彭康祖，陳恒利，王穎

(1.河北大學臨床醫(yī)學院，河北 保定；2.河北大學附屬醫(yī)院麻醉科，河北 保定)

0 引言

加速康復外科(ERAS)理念是指圍手術(shù)期采取一系列有循證醫(yī)學證據(jù)的優(yōu)化措施，減輕患者的應激和創(chuàng)傷，降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，縮短麻醉恢復時間及住院時間，達到快速康復的目的[1]。麻醉方式的合理選擇是實現(xiàn)ERAS理念的重要環(huán)節(jié)之一。隨著人口老齡化的加劇，老年髖部骨折手術(shù)患者將越來越多，但老年患者器官功能減退、代償能力減弱，常合并高血壓、冠心病等多種基礎(chǔ)疾病，圍術(shù)期出現(xiàn)死亡和并發(fā)癥的風險較高，迫切需要改善患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸。有研究報道，麻醉方式是影響患者預后的主要因素之一[2]。因此，本文就ERAS理念下不同麻醉方式在老年髖部骨折手術(shù)中的應用進行簡要綜述，以供臨床參考。

1 全身麻醉(GA)

髖部骨折手術(shù)GA常采用鎮(zhèn)靜藥物(如丙泊酚)和中短效阿片類藥物(如舒芬太尼)，結(jié)合中短效肌松藥物進行誘導，麻醉維持可以用靜脈靶控輸注丙泊酚及超短效鎮(zhèn)痛藥物(如瑞芬太尼)或短效吸入麻醉藥物(如七氟醚)。其優(yōu)勢包括消除患者緊張、焦慮的情緒，舒適度高，便于術(shù)中呼吸管理[3]。然而，常規(guī)GA氣管插管和機械通氣、大量全麻藥物的使用、加之術(shù)后疼痛控制不佳[3,4]，可能增加患者圍術(shù)期麻醉相關(guān)不良事件的發(fā)生風險。既往兩項大型回顧性隊列研究在排除年齡、性別、合并癥等混雜因素后發(fā)現(xiàn)，與區(qū)域麻醉(RA)相比，GA增加老年髖部骨折患者術(shù)后住院、30d病死率和術(shù)后譫妄、呼吸衰竭、肺栓塞及腦血管意外等并發(fā)癥的發(fā)生率，增加住院費用及延長住院時間[5,6]。但也有研究存在不同的結(jié)論，Desai等[7]納入16226例老年髖部骨折患者的研究結(jié)果表明，GA增加患者術(shù)后住院死亡率和再入院率，但并未增加術(shù)后肺炎、心肌梗死和靜脈血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率。O"Donnell等[8]發(fā)現(xiàn)GA并不增加患者術(shù)后30天病死率及術(shù)后譫妄、肺炎、心肌梗死及腎功能衰竭的發(fā)生率，僅輕微延長住院時間。為了踐行ERAS理念，我們需要優(yōu)化全麻藥物的選擇、用藥方法及氣道管理等。

1.1 優(yōu)化全麻藥物的選擇和用藥方法

丙泊酚是最常用的靜脈麻醉藥，起效快、半衰期短、可有效抑制氣管插管反應，但對循環(huán)抑制明顯，尤其是老年患者；而依托咪酯對循環(huán)影響輕微，但不能有效抑制插管反應。有研究表明丙泊酚復合依托咪酯進行誘導既能抑制插管反應且對循環(huán)影響小[9]。右美托咪定(Dexmedetomidine，Dex)是一種高選擇性a2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用，近年大量研究表明誘導前給予Dex可減輕應激反應、減少全麻藥物用量，使患者血流動力學更平穩(wěn)，并且可降低促炎細胞因子的分泌，減輕炎癥反應，減少術(shù)后認知障礙等的發(fā)生率[10-12]。阿片類鎮(zhèn)痛藥可有效抑制應激反應且對循環(huán)影響小，其中舒芬太尼具有穩(wěn)定血流動力學作用，適用于老年患者[13]。順式阿曲庫銨較羅庫溴銨在老年患者中的持續(xù)時間和恢復時間顯著縮短[14]，可減少術(shù)后肌松殘留引起的并發(fā)癥。瑞芬太尼是超短效阿片受體激動劑，既可用于麻醉誘導以抑制插管反應，也廣泛應用于麻醉維持，但其能反常地導致機體對疼痛的敏感性增高，發(fā)生痛覺過敏，不利于術(shù)后快速康復。有研究表明，瑞芬太尼逐級停藥[15]，圍術(shù)期使用地佐辛、Dex或二者聯(lián)合應用能夠預防痛覺過敏的發(fā)生[16]。

1.2 優(yōu)化氣道管理

與氣管插管相比，喉罩是聲門上通氣裝置，置入時無需借助喉鏡顯露聲門、無需進入氣管、對血流動力學影響小，拔除后咽痛、咳嗽等不良反應和并發(fā)癥的發(fā)生率較低，而且具有與氣管插管相同的通氣效果。更重要的是，隨著喉罩不斷的更新和完善，許多新型喉罩具有更好的密封性和更完善的吸引功能[17,18]。因此，若無喉罩使用禁忌，建議老年患者首選喉罩。

2 椎管內(nèi)麻醉(IA)

IA是將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根的傳導功能，使該神經(jīng)根支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。理論上，IA具有優(yōu)勢，包括避免氣管插管和機械通氣，保留自主呼吸；術(shù)后止痛時間長，減輕疼痛導致的應激反應；降低血小板粘附、聚集和釋放，改善血液高凝狀態(tài)[4,19]。有文獻報道，IA較GA可降低患者術(shù)后死亡和并發(fā)癥的發(fā)生風險，縮短圍術(shù)期住院時間[4-6,20]，但也有研究結(jié)果表明，這些效果還不能肯定[7,8,21]，可能是因為老年人椎管內(nèi)間隙變窄，局麻藥易向頭側(cè)擴散，故阻滯平面易升高；以及IA后交感神經(jīng)阻滯、下肢血管擴張易出現(xiàn)低血壓，可能導致圍術(shù)期麻醉不良事件的發(fā)生。

硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉及腰硬聯(lián)合麻醉均可用于髖部骨折手術(shù)，由于硬膜外麻醉較易發(fā)生阻滯不全及老年人對麻醉平面的表述含糊不清，單次腰麻可能存在作用時間較短及阻滯不完善，而腰硬聯(lián)合麻醉起效快、肌松完善、鎮(zhèn)痛效果確切，并且可根據(jù)手術(shù)情況通過硬膜外導管追加局麻藥[22,23]，具有一定優(yōu)勢。此外，小劑量、輕比重布比卡因單側(cè)腰麻用于老年髖部骨折患者可能更加安全有效[24]。然而，老年人脊柱退行性變、術(shù)前疼痛致穿刺體位擺放不佳等，常導致穿刺困難而反復穿刺，不但會使血流動力學發(fā)生較大波動，而且會導致術(shù)后腰痛，增加硬膜外血腫的形成風險。IA前超聲引導下髂筋膜阻滯可有效減輕體位擺放引起的疼痛，穩(wěn)定患者的血流動力學[25]。近年，超聲定位及引導下IA是臨床行椎管內(nèi)穿刺的新方法。諸多研究[26-28]表明，IA前超聲輔助定位，選擇適合穿刺的椎間隙節(jié)段，預先判斷深度和角度，再采用盲法穿刺，提高了穿刺成功率。此外，超聲實時引導下穿刺可動態(tài)觀察穿刺針方向、進針角度和深度，并隨時調(diào)整，及結(jié)合超聲提示的針尖位置和傳統(tǒng)手感雙重確認穿刺針所在的解剖層次，減少反復穿刺導致的組織損傷和并發(fā)癥，增加麻醉操作過程中患者舒適度，達到了快速康復的目的。在老年髖部骨折患者中的應用已有報道[29]，但仍需不斷探索。

3 外周神經(jīng)阻滯(PNB)

PNB指將局麻藥注射于神經(jīng)干周圍，阻斷外周神經(jīng)的傳導功能而產(chǎn)生區(qū)域麻醉作用。最初實施神經(jīng)阻滯是在體表標志定位下“盲穿”，通過“落空感”及“異感”判斷穿刺針位置，不僅阻滯成功率不高，而且易導致神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。神經(jīng)刺激器引導下神經(jīng)阻滯較盲法穿刺提高了阻滯成功率和減少并發(fā)癥的發(fā)生率，但臨床應用仍存在不少局限性，一般僅用作術(shù)后鎮(zhèn)痛的一部分。近年，隨著超聲可視化技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲引導下PNB能夠清楚地識別目標神經(jīng)及神經(jīng)周圍的肌肉、血管等結(jié)構(gòu)，清晰地顯示穿刺針的位置及穿刺過程，降低神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。更為重要的是，能夠?qū)崟r觀察局麻藥的擴散情況，必要時可以調(diào)整穿刺針的位置，以確保麻醉藥物擴散的準確性，大大提高了阻滯成功率[30]。因此，超聲引導下神經(jīng)阻滯單獨作為一種麻醉技術(shù)在髖部骨折手術(shù)中的使用漸趨廣泛。研究表明，PNB能夠有效優(yōu)化圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，阻斷傷害性刺激向中樞傳導，明顯降低應激反應[2]；對血流動力學影響??；減少阿片類藥物的用量，減輕疼痛對胸廓活動的限制及咳嗽咳痰的影響，從而降低術(shù)后低氧血癥和肺部感染等肺部并發(fā)癥[31]；同時對胃腸功能、膀胱括約肌影響輕微，尤其適用于高齡、合并心腦血管和呼吸系統(tǒng)疾病的危重患者[32]。然而，由于髖關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配較為復雜，包括股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)及坐骨神經(jīng)、臀上神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、肋下神經(jīng)等，PNB若達到手術(shù)的要求，需阻滯多支神經(jīng)，可能存在阻滯不全、麻醉效果不滿意的現(xiàn)象。一項納入578例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的研究結(jié)果顯示，腰骶叢聯(lián)合T12/L1椎旁神經(jīng)阻滯用于患者具有較好的麻醉效果[2]。

4 聯(lián)合麻醉

聯(lián)合麻醉的優(yōu)點是取長補短。例如，GA聯(lián)合PNB，既可提高患者的舒適度，減少術(shù)中全麻藥的用量，術(shù)后蘇醒快，使麻醉更加平穩(wěn)，又可阻斷外周傷害性信號向中樞的傳遞，降低應激反應，減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，提供完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量[2,33,34]，提高患者滿意度。此外，GA聯(lián)合局部浸潤麻醉，沿手術(shù)切口周圍逐層注射局麻藥，可以降低手術(shù)切皮導致的應激反應，術(shù)后也可以作為圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛的一部分，對術(shù)后快速康復起到重要作用。然而，Patorno等[35]對73284例髖部骨折手術(shù)患者進行研究，其中GA組61554例，RA組6939例，GA聯(lián)合RA組4791例，結(jié)果顯示三組術(shù)后住院死亡率沒有差異。因此，聯(lián)合麻醉對于髖部骨折患者是否具有優(yōu)勢，仍需進一步研究。

5 小結(jié)與展望

綜上所述，隨著老年髖部骨折手術(shù)患者的增多，麻醉醫(yī)師面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)。麻醉方式的合理選擇對于改善患者的預后至關(guān)重要，但由于不同麻醉方式各有利弊，目前還不能得出哪一種麻醉方式具有明顯優(yōu)勢的結(jié)論。因此，應綜合考慮患者的病情特點及手術(shù)情況等，選擇合適的麻醉方法，達到ERAS理念的目標。