孫士強

(臨沂羅莊中心醫(yī)院，山東 臨沂 276017)

近年來，數(shù)字化技術(shù)得到飛速發(fā)展和廣泛應(yīng)用，該技術(shù)可對一種事物進行精確的描述和表達，伴隨著醫(yī)學影像技術(shù)與該技術(shù)的互相融合交叉，功能性顯示和數(shù)字化圖像逐漸登場，不僅使醫(yī)學影像的診斷精度得到大幅提升，而且對臨床治療產(chǎn)生重大的影響?，F(xiàn)就其在肝臟外科的應(yīng)用進行簡要介紹。

1 肝臟解剖

肝臟外科的進步基礎(chǔ)即為肝臟解剖學。肝臟解剖學現(xiàn)有知識相對固化，不能反映個體差異。但作為肝病大國，我國大部分原發(fā)性肝癌患者均存在肝炎、肝硬化的病史，患者肝臟經(jīng)歷了肝炎、慢性肝炎后肝硬化的歷程，由肝小葉增生、壞死直至形成假小葉的病理變化，改變了肝臟的分布和體積總量，脈管結(jié)構(gòu)因而變形扭曲，增大了辨認肝內(nèi)脈管系統(tǒng)的難度，術(shù)后不確定性增加。此外，結(jié)構(gòu)解剖時有個體化差異，對肝臟解剖的一般認識并非適用于全部患者。隨著數(shù)字化影像技術(shù)的不斷進步，特別是與磁共振、CT圖像的數(shù)據(jù)資料結(jié)合后，經(jīng)三維重建可以取得3D肝臟虛擬影像。該項技術(shù)采集的數(shù)據(jù)均來源于具體的患者，實用性、個體性更強；此外，該技術(shù)可從不同角度精確顯示患者肝內(nèi)脈管主要系統(tǒng)空間的位置及毗鄰關(guān)系，肝臟及管道系統(tǒng)、病灶等信息均可得到立體全方位的顯示，其可靠性、精確性較高。針對接受手術(shù)的患者，該項技術(shù)可在術(shù)前對其肝臟解剖結(jié)構(gòu)實施有效的評估，為手術(shù)的順利進行提供保障。

2 評估肝臟體積

肝切除術(shù)是臨床常見的治療方式，但術(shù)后的肝功能衰竭和不全與余肝體積的大小相關(guān)性較為密切。因肝臟較強的代償、再生能力，切除其70%～80%是可行的。但針對肝實質(zhì)存在急慢性的損傷者，應(yīng)適當減少切除的范圍。近些年，肝臟外科手術(shù)最重要的一個理念即為精準肝切除，要求術(shù)者將病灶徹底切除的同時，盡量保證剩余肝臟解剖完整的結(jié)構(gòu)，使其功能性的體積最大化。因而，對于預(yù)防肝功能術(shù)后衰竭和順利完成手術(shù)來講，準確的判斷余肝體積十分關(guān)鍵。既往外科醫(yī)師通常以術(shù)前MRI或CT對肝臟預(yù)留體積進行大致估計，精確度較低，致使部分患者由于術(shù)后余肝體積不足，肝功能出現(xiàn)不全情況。而采用3D軟件將影像數(shù)據(jù)生成三維的虛擬肝臟影像，其脈管結(jié)構(gòu)成功標記，該技術(shù)不僅可對全肝體積、腫瘤體積進行估算，還可以手術(shù)具體切面為依據(jù)，準確估算余肝體積。有研究顯示[1]，肝臟切除實際體積與預(yù)切體積間誤差較低。此外，該技術(shù)還可用于評估健側(cè)肝在門靜脈輸栓塞(PVE)前后的變化。針對余肝體積不足者，PVE可使對側(cè)肝增生，而患側(cè)肝萎縮，讓患者獲得手術(shù)可能切除的機會。據(jù)相關(guān)資料指出[2]，PVE后肝臟體積在4～8周的時間內(nèi)會增加，大部分患者有切除的機會。在此期間怎樣準確對健側(cè)肝體積實施測量十分關(guān)鍵。

3 模擬肝切除

數(shù)字化影像技術(shù)還可以對肝臟手術(shù)切除實施指導(dǎo)。伴隨著不斷進步的軟件技術(shù)，借助3D可視化系統(tǒng)，可將手術(shù)切除在計算機上模擬。在清楚顯示脈管主要的變異、走向、分布時，可有效減少不必要的術(shù)中損傷、出血，也可預(yù)判手術(shù)期間可能存在的危險。據(jù)相關(guān)資料指出[3]，利用該技術(shù)可使腫瘤的復(fù)發(fā)率顯著降低。針對較深位置的肝腫瘤，特別是針對肝功能保護需求較高者，術(shù)中如何精準完成腫瘤的切除，余肝又能有效得到保護的任務(wù)較為艱巨，而開展三維重建技術(shù)可使之實現(xiàn)。有研究顯示，肝占位腫瘤位置較深者以三維重建技術(shù)模擬切除，可減少肝血流阻斷的時間和手術(shù)時間，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

4 肝門膽管癌

肝門膽管癌指的是膽囊開口上面的膽管，該病可橫向、縱向浸潤其他部位。研究發(fā)現(xiàn)，肝門膽管單純的切除術(shù)根本無法根治，在肝功能儲備條件允許的前提下，與肝葉切除聯(lián)合可使根治率顯著提升。由于該腫瘤自身特點，要求術(shù)前清楚掌握其腫瘤侵犯和浸潤的程度，了解切除肝的范圍及其有關(guān)解剖情況，上述信息均需借助各類影像手段獲取，如單純膽道造影，方法雖直觀，但血管圖像難以顯示，且屬有創(chuàng)操作，部分患者還需執(zhí)行雙側(cè)穿刺造影，因而限制了臨床應(yīng)用。多排MRI、CT可獲取大量有關(guān)信息，如肝動脈、門靜脈、膽道等，與三維重建技術(shù)結(jié)合后，術(shù)前可直觀了解術(shù)者所需信息，不僅提高了手術(shù)效率，也可防止部分無法手術(shù)的患者承受“開關(guān)”手術(shù)?？梢姡瑢?shù)字化技術(shù)與影像技術(shù)結(jié)合可對肝門膽管癌手術(shù)起到指導(dǎo)作用，可將部分有創(chuàng)檢查替代。

綜上所述，伴隨著數(shù)字化影像技術(shù)的持續(xù)進步及其應(yīng)用，對肝臟外科具有十分重要的意義，不僅可有效掌握術(shù)前解剖變異，強化個體化治療的進程，也可對肝癌、膽管癌等手術(shù)方案進行指導(dǎo)，使手術(shù)安全性、有效性得以提高。