孫振曉，孫 波

(臨沂市精神衛(wèi)生中心精神科，山東 臨沂 276005)

艾司西酞普蘭是一種選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，常用于抑郁、廣泛性焦慮、驚恐、強迫、創(chuàng)傷后應(yīng)激、社交焦慮及經(jīng)前期煩躁障礙等疾病的治療。其常見不良反應(yīng)為胃腸道癥狀(食欲減退、惡心、腹瀉、便秘等)和性功能障礙(男性射精延遲、勃起障礙、性欲下降、性高潮缺乏)等。打哈欠作為艾司西酞普蘭的一種不良反應(yīng)[1]，易被忽視，現(xiàn)報道1例。

1 臨床資料

患者，女，26歲，因“少語、情緒低落、煩躁不安3月余”于2018年9月21日入院。2018年6月患者無明顯誘因地出現(xiàn)少語、少動、情緒低落，對任何事情均不感興趣，做事缺乏動力，有“生不如死”之感，但未見行動，煩躁不安，未經(jīng)治療。既往身體健康，無阻塞性睡眠呼吸暫停、頻繁打哈欠、物質(zhì)濫用及藥物過敏史。病前性格內(nèi)向，無神經(jīng)精神疾病家族史，體格檢查未見異常。精神檢查：意識清，定向力完整；思維聯(lián)想緩慢，未引出錯覺、幻覺、感知綜合障礙及妄想癥狀；注意力不集中，記憶、智能正常；情感低落，時有焦慮，意志活動減少，自知力缺乏。血常規(guī)：白細胞5.86×109/L、紅細胞4.11×1012/L、血紅蛋白134g/L、血小板220×109/L、中性粒細胞比率58.70%、單核細胞比率4.30%、淋巴細胞比率35.10%、嗜酸性粒細胞比率1.70%、嗜堿性粒細胞比率0.20%。血生化：鉀4.24mmol/L、鈉138.5mmol/L、氯102.6mmol/L、鈣2.41mmol/L、血糖4.64mmol/L、尿素氮3.62mmol/L、肌酐44 μmol/L、尿酸312 μmol/L、總膽固醇4.05mmol/L、甘油三酯1.58mmol/L、高密度膽固醇1.02mmol/L、低密度膽固醇2.65mmol/L、同型半胱氨酸6.1μmol/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶10U/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶12U/L、總膽紅素4.40μmol/L、直接膽紅素1.20μmol/L、間接膽紅素3.20μmol/L。甲狀腺功能：T3 1.21ng/ml、甲狀腺素5.86μg/dl、FT3 4.21pg/ml、游離甲狀腺素18.01pmol/L、促甲狀腺激素3.20uIU/ml。尿常規(guī)正常。漢密爾頓抑郁量表(HAMD-24)41分；漢密爾頓焦慮量表36分。心電圖、腦電圖及頭顱CT檢查均未見異常。診斷抑郁障礙。9月21日給予艾司西酞普蘭口服，5 mg/次，1次/d，逐漸增量，至9月29日增至20 mg/次，1次/d；丁螺環(huán)酮5 mg/次，3次/d。10月2日始患者抱怨明顯的哈欠增多，10～20陣/d，持續(xù)15～20 min/陣，20～40次/陣?；颊叽蚬房砂l(fā)生于任何時間、地點，且與困倦的感覺無關(guān)。因影響其日?；顒蛹叭穗H交往，感到非常痛苦。復(fù)查血常規(guī)、血生化、腦電圖、頭顱MRI、心臟及腹部彩超均未見異常。疑為艾司西酞普蘭所致頻繁打哈欠。10月7日將艾司西酞普蘭減至10 mg/次，1次/d；加用文拉法辛緩釋片，75 mg/次，1次/d；繼續(xù)應(yīng)用丁螺環(huán)酮5mg/次，3次/d。癥狀減輕，10月10日停用艾司西酞普蘭，10月13日，癥狀消失。漸將文拉法辛緩釋片增至225 mg/次，1次/d，患者抑郁癥狀漸緩解，未再出現(xiàn)打哈欠現(xiàn)象，于2018年11月24日出院。2019年1月17日隨訪，患者一直應(yīng)用文拉法辛緩釋片(225 mg/d)合并丁螺環(huán)酮(15 mg/d)治療，病情穩(wěn)定，未再出現(xiàn)打哈欠現(xiàn)象。

2 討論

打哈欠的病理生理機制非常復(fù)雜，它受許多神經(jīng)遞質(zhì)及神經(jīng)肽的控制。大腦控制哈欠的主要區(qū)域位于腦室旁核、海馬、腦橋和髓質(zhì)[2]，這些區(qū)域受多巴胺或多巴胺激動劑、組胺、興奮性氨基酸、乙酰膽堿、5-羥色胺、一氧化氮、促腎上腺皮質(zhì)激素相關(guān)肽及催產(chǎn)素的刺激，可出現(xiàn)打哈欠，而阿片肽及γ-氨基丁酸抑制打哈欠。許多疾病可引起病理性打哈欠，如顱內(nèi)壓升高、偏頭痛、腦血管意外、額葉腫瘤、顳葉癲癇、進行性核上性麻痹、多發(fā)性硬化、丘腦切開術(shù)、心臟病主動脈夾層、肝腎功能衰竭、阿片戒斷及感染性疾病等[1]。文獻報道，抗抑郁劑所致打哈欠的發(fā)生率高達16%。已有米帕明、氯米帕明、氟西汀、帕羅西汀、西酞普蘭、舍曲林、艾司西酞普蘭、文拉法辛、度洛西汀引起打哈欠的報道。應(yīng)用艾司西酞普蘭治療廣泛性焦慮障礙患者，2%出現(xiàn)打哈欠。

本例患者應(yīng)用艾司西酞普蘭合并丁螺環(huán)酮治療12d后出現(xiàn)頻繁打哈欠，且與入睡困難及白天嗜睡無關(guān)。艾司西酞普蘭減量后打哈欠減輕，停用該藥3d后，打哈欠的癥狀消失，且病史、體格檢查及輔助檢查可排除引起打哈欠的軀體疾病及阿片類物質(zhì)戒斷。治療過程中，丁螺環(huán)酮劑量未變。提示頻繁打哈欠與艾司西酞普蘭相關(guān)聯(lián)。