梁 燕，王 津，肖 瑩

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400011）

尋常型天皰瘡是一種慢性、復(fù)發(fā)性的嚴(yán)重表皮內(nèi)棘刺松解性大皰性皮膚病，其典型皮損表現(xiàn)為外觀正常的皮膚發(fā)生水皰或大皰，或在紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)的漿液性大皰，易破潰形成糜爛面［1］。該疾病病因尚未明確，一般認(rèn)為與遺傳、環(huán)境污染等因素導(dǎo)致的自身免疫異常有關(guān)，其發(fā)病率為萬(wàn)分之四左右，以中年及以上的患者居多［2］，目前尚無(wú)最佳的治療方案。我科于2019年2月收治了1例尋常型天皰瘡伴會(huì)陰黏膜糜爛患者,經(jīng)精心治療及護(hù)理后,取得良好的效果,患者病情好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者女，54歲，因“頭部、軀干反復(fù)紅斑、水皰伴疼痛2月，加重1周”于2019年2月20日門(mén)診擬“天皰瘡”收治入院?；颊呷朐阂话銠z查：體溫36.5℃，心率 112次/min，呼吸21次/min，血壓111/73 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），隨機(jī)血糖 7.2 mmol/L；皮膚檢查：頭皮、胸、腹、背、腰多發(fā)紅斑，紅斑表面附著礪殼狀痂殼，邊緣見(jiàn)較多松弛性膿皰，右側(cè)大陰唇內(nèi)側(cè)約2 cm×1 cm大小淺表糜爛面，雙側(cè)小陰唇內(nèi)側(cè)約1 cm×1.5 cm淺表糜爛面，尼氏征陽(yáng)性，疼痛評(píng)分4分。中醫(yī)診斷為：天皰瘡（脾虛濕蘊(yùn)證）；西醫(yī)診斷為：天皰瘡；竇性心動(dòng)過(guò)速。

1.2 治療 患者入院后予以一級(jí)護(hù)理，完善相關(guān)檢查。實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查提示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.97×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)6.96×109/L，葡萄糖6.29 mmol/L，白蛋白39.9 g/L。細(xì)菌培養(yǎng)提示：表皮葡萄球菌3+。天皰瘡抗體檢測(cè)：Dsg1抗體187.78 U/mL；Dsg3抗體124.22 U/mL。遵醫(yī)囑給予抗炎治療，頭孢他啶1 g+生理鹽水100 mL靜脈滴注，3次/d，甲強(qiáng)龍40 mg+生理鹽水100 mL靜脈滴注，1次/d；并給予補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣、護(hù)胃、止痛等對(duì)癥治療；外用復(fù)方多粘菌素B軟膏、丙酸倍他米松乳膏；輔以1∶8 000高錳酸鉀藥浴，并給予激光、溫?zé)犭娒}沖、中藥塌漬等治療。2020年2月28日再次行皮膚檢查提示：患者會(huì)陰部腫脹明顯，雙側(cè)大陰唇內(nèi)側(cè)面，小陰唇內(nèi)、外側(cè)面完全糜爛，伴少許滲液，疼痛評(píng)分6分。

1.3 預(yù)后及轉(zhuǎn)歸 患者頭、胸、腹等部位紅斑及會(huì)陰糜爛創(chuàng)面經(jīng)過(guò)16 d治療和護(hù)理后完全愈合。治療前，患者大陰唇腫脹明顯，且大陰唇內(nèi)側(cè)面、小陰唇內(nèi)側(cè)面及外側(cè)面黏膜完全糜爛并伴少許滲液，疼痛評(píng)分為6分。治療第1天，患者大陰唇腫脹減輕，疼痛評(píng)分為5分；治療第4天，患者大陰唇腫脹明顯減輕，疼痛評(píng)分為4分；治療第7天，患者會(huì)陰黏膜糜爛創(chuàng)面面積減小，疼痛評(píng)分為2分；治療第10天，患者會(huì)陰黏膜糜爛創(chuàng)面已基本愈合，疼痛評(píng)分為1分；治療第12天，患者會(huì)陰黏膜糜爛創(chuàng)面完全愈合，疼痛評(píng)分為0分，且病情好轉(zhuǎn)并出院。

2 護(hù)理

2.1 皮膚護(hù)理

2.1.1 會(huì)陰黏膜糜爛創(chuàng)面護(hù)理 因患者病變部位較特殊，會(huì)陰部大、小陰唇緊密貼合在一起，無(wú)法充分暴露，加上分泌物及排泄物的不斷刺激及外用敷料固定不牢固等易導(dǎo)致創(chuàng)面愈合緩慢。我科給予三黃散氧化鋅油紗換藥加膀胱截石位暴露療法治療。具體操作步驟如下。①制作三黃散氧化鋅油紗：黃連（10 g）、黃芩（10 g）、黃柏（10 g）研磨成粉末，經(jīng)高溫滅菌后制成三黃散，把氧化鋅油上層的油劑10 mL倒入換藥碗中，然后把三黃散放入氧化鋅油中充分拌勻，再用無(wú)菌剪刀將紗布剪成糜爛創(chuàng)面大小，浸入換藥碗中，制成三黃散氧化鋅油紗備用。②安置體位：患者取膀胱截石位，即平臥于床上并抬高臀部，雙腿屈曲外展，雙膝關(guān)節(jié)外側(cè)各放1墊枕，防止髖關(guān)節(jié)外展而導(dǎo)致體位不適，充分暴露會(huì)陰糜爛創(chuàng)面。另外，注意拉好圍簾，保護(hù)患者隱私。③清潔消毒會(huì)陰：換藥護(hù)士使用棉球蘸取碘伏消毒液按照由內(nèi)向外的順序?qū)?huì)陰黏膜糜爛面消毒2遍，再用生理鹽水棉球按照同樣的方式擦拭創(chuàng)面2遍，待干。④敷藥：使用無(wú)菌持物鉗夾取三黃散氧化鋅油紗，并貼敷于會(huì)陰黏膜糜爛創(chuàng)面處,作用1 h，其間囑患者保持膀胱截石位。每日敷藥2次。

2.1.2 頭皮、胸、腹等部位護(hù)理 患者頭皮、胸、腹、背、腰多發(fā)紅斑，紅斑表面附著礪殼狀痂殼。為促進(jìn)患者皮膚創(chuàng)面的愈合，制訂如下措施：使用床上支被架及護(hù)架烤燈，烤燈功率為2 200 W/h，持續(xù)照射，使用過(guò)程中隨時(shí)詢(xún)問(wèn)患者感受，防止其燙傷或受涼；使用1∶8 000高錳酸鉀溶液浸浴，以促進(jìn)痂殼脫落，1次/d，每次30 min；使用復(fù)方多粘菌素B軟膏涂擦破潰部位，3次/d，使用丙酸倍他米松乳膏涂擦紅腫部位，2次/d，抗炎抗感染，使用外用藥涂擦創(chuàng)面時(shí)應(yīng)薄涂，以免形成藥痂；采用激光、溫?zé)犭娒}沖照射紅斑部位，每個(gè)部位照射10 min，2次/d，具有消腫止痛，促進(jìn)血液循環(huán)，加快傷口愈合作用；囑患者穿寬松棉質(zhì)的衣物，如穿棉質(zhì)裙子，并根據(jù)患者自身情況選擇是否穿貼身衣物；保持床單位的干凈、整潔；病房定期開(kāi)窗通風(fēng)，保證空氣流通，并每日用空氣消毒機(jī)消毒。

2.2 飲食護(hù)理 患者因會(huì)陰黏膜糜爛面積大且伴有滲液，加之長(zhǎng)期使用激素，易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)缺乏。我科按照營(yíng)養(yǎng)科建議，鼓勵(lì)患者多食清淡、易消化的高蛋白質(zhì)、高維生素食物。并注意低鹽、低脂、低糖，避免辛辣、辛發(fā)動(dòng)風(fēng)之物。另外，我科還根據(jù)患者的皮損面積計(jì)算其每日所需蛋白質(zhì)的量約為56.2 g，并建議其每日應(yīng)攝入雞蛋2個(gè)、純牛奶2瓶、瘦肉50 g、蛋白粉30 g，以滿足機(jī)體需要。

2.3 用藥護(hù)理 患者治療過(guò)程中因使用激素、免疫抑制劑治療，會(huì)出現(xiàn)不同程度的藥物副作用。因此，藥物使用過(guò)程中應(yīng)注意如下事項(xiàng)。①用藥前應(yīng)向患者解釋藥物的作用及副作用，如甲強(qiáng)龍屬于糖皮質(zhì)激素藥，長(zhǎng)期使用會(huì)誘發(fā)消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松、高血壓、高血糖等，故在使用過(guò)程中應(yīng)給予補(bǔ)鈣、護(hù)胃等治療；嗎替麥考酚酯片為免疫抑制劑，服用后可能會(huì)導(dǎo)致骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)及肝功能損害，在使用過(guò)程中應(yīng)定時(shí)復(fù)查血常規(guī)及肝腎功等指標(biāo)。②用藥期間監(jiān)督患者服藥依從性，囑其嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不能隨意加減藥量；定期監(jiān)測(cè)其血壓及血糖變化；嚴(yán)密觀察其用藥不良反應(yīng)，如食后惡心、上腹不適、黑便及關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，若發(fā)生以上癥狀及時(shí)處理。

2.4 疼痛護(hù)理 患者因皮膚、黏膜破損及尿液刺激會(huì)陰局部糜爛面而出現(xiàn)疼痛癥狀，給予的措施如下。①疼痛評(píng)估。護(hù)理人員正確評(píng)估患者疼痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及有無(wú)伴隨癥狀。②具體疼痛部位的護(hù)理?；颊咭蜍|干、四肢表面覆蓋有痂皮及滲液，穿、脫衣服時(shí)因碰觸創(chuàng)面而產(chǎn)生劇烈疼痛。對(duì)此給予以下措施：對(duì)于不易脫落的痂皮，用無(wú)菌剪刀剪除游離痂皮，切記撕剝，增加感染概率；對(duì)于痂皮較厚者，用軟膏軟化，讓其自然脫落。對(duì)于大創(chuàng)面先用油紗覆蓋，外用紗布繃帶固定，減輕衣物對(duì)創(chuàng)面的刺激，進(jìn)而緩解疼痛，對(duì)于暴露的小創(chuàng)面，由于干裂出現(xiàn)刺痛，囑患者外涂保濕、滋潤(rùn)的油膏緩解疼痛。會(huì)陰黏膜糜爛面由于尿液的刺激加重了患者的疼痛感，囑患者排尿時(shí)盡量分開(kāi)小陰唇，排尿后及時(shí)攢干尿液，以減輕尿液對(duì)局部的刺激，如出現(xiàn)疼痛難忍時(shí)，遵醫(yī)囑予普瑞巴林膠囊、雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊等口服，服藥后注意觀察患者有無(wú)頭暈、嗜睡等癥狀，同時(shí)做好疼痛評(píng)分的管理。

2.5 心理護(hù)理 患者此次是第2次入院治療，入院的主要原因?yàn)槠湮磭?yán)格遵醫(yī)囑服藥，加上本次患者皮膚損害程度較上次嚴(yán)重，其難免會(huì)產(chǎn)生自責(zé)、愧疚、焦慮甚至自傷、輕生的心理。因此，給予以下護(hù)理措施：剛?cè)朐簳r(shí)，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，加強(qiáng)溝通，以拉近彼此的距離并對(duì)其進(jìn)行全面的健康教育；診療過(guò)程中，隨著患者病情的逐漸好轉(zhuǎn)，其心理負(fù)擔(dān)也會(huì)隨之減輕，但因住院費(fèi)用的增加，導(dǎo)致其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，護(hù)理人員應(yīng)積極開(kāi)導(dǎo)患者，放下心理顧慮，安心配合治療，爭(zhēng)取早日出院，進(jìn)而降低住院費(fèi)用。與此同時(shí)，調(diào)動(dòng)其家屬的積極性，讓家屬參與到疾病的診治與治療中來(lái)。

3 討論

3.1 三黃散氧化鋅油紗治療天皰瘡致會(huì)陰黏膜糜爛創(chuàng)面的機(jī)制 中藥外用在促進(jìn)創(chuàng)面愈合方面主要是通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫功能，促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖，改善微循環(huán)等發(fā)揮作用［3］。三黃散是由大黃、黃芩、黃連按照 1∶1∶1 的比例研磨而成的粉末制劑［4］。 三味藥皆味苦、性寒，組合在一起，具有清熱燥濕、瀉火解毒、止癢收澀、消腫斂瘡、抗菌消炎、消腫止痛、促進(jìn)炎癥消散吸收、促使壞死組織脫落及促進(jìn)新鮮肉芽組織生長(zhǎng)、加速瘡面愈合［5］及保持局部創(chuàng)面干燥的作用［6］。目前，三黃散在預(yù)防化療性靜脈炎［7］、治療皮膚軟組織感染［8］及糜爛滲出面皮膚損傷［9］等方面取得明顯效果。氧化鋅油劑有吸著和干燥的功能，能促進(jìn)人體組織的修復(fù)，具有保護(hù)收斂、抗菌、滋潤(rùn)、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用。另外，三黃散粉粒不容易粘附在大陰唇糜爛創(chuàng)面，以油劑為介質(zhì)，紗布為載體，將藥物均勻分布于糜爛創(chuàng)面上，不易形成藥痂，而且油劑作用時(shí)間較長(zhǎng)，可保護(hù)糜爛創(chuàng)面，換藥時(shí)油紗也不易引起糜爛創(chuàng)面再次損傷，而且將紗布剪成糜爛創(chuàng)面大小更利于油紗緊貼在糜爛面上。由此可見(jiàn)，氧化鋅油紗治療會(huì)陰黏膜糜爛面優(yōu)于普通油紗，且其成本也低于各種換藥敷料。另外，本研究采用膀胱截石位可以充分暴露患者會(huì)陰黏膜糜爛創(chuàng)面，促進(jìn)局部皮膚干燥，避免潮濕刺激，進(jìn)一步加速創(chuàng)面的愈合。

3.2 不同護(hù)理方法治療天皰瘡致會(huì)陰黏膜糜爛創(chuàng)面的效果比較 天皰瘡患者由于長(zhǎng)期、系統(tǒng)地使用激素及抗生素易導(dǎo)致二重感染和多重耐藥菌的出現(xiàn)，如綠膿桿菌、大腸桿菌和MRSA等［10］，且該疾病治療時(shí)間長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)，廣泛的糜爛創(chuàng)面導(dǎo)致患者體液丟失嚴(yán)重，易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下等，進(jìn)而加重創(chuàng)面感染，且難以愈合［11］。因此，加強(qiáng)患者創(chuàng)面管理尤為重要。會(huì)陰黏膜糜爛是天皰瘡患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，因其位置特殊，目前針對(duì)會(huì)陰黏膜糜爛創(chuàng)面的護(hù)理主要包括濕敷、藥浴、半導(dǎo)體激光、照射、各種敷料換藥及新型納米銀噴霧劑噴灑等［12-15］。以上護(hù)理各有利弊。如通過(guò)濕敷的方式護(hù)理創(chuàng)面，若濕敷次數(shù)頻繁，不僅增加護(hù)理人員的工作量，而且無(wú)特異性抗菌及抗感染作用，且對(duì)局部糜爛創(chuàng)面愈合也會(huì)產(chǎn)生影響。而采用水膠體敷料和銀離子敷料護(hù)理創(chuàng)面，效果雖明顯，但成本較高，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究采用自制三黃散氧化鋅油紗換藥加膀胱截石位暴露療法，不僅避免了以上問(wèn)題，而且還充分發(fā)揚(yáng)了傳統(tǒng)中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)。