沈倩倩，諸紀(jì)華，江麗琴，章 毅，裘麗麗，陶燕男

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江 杭州 310052）

胃毛發(fā)結(jié)石是指人或動(dòng)物毛發(fā)被吞入胃內(nèi)后，因其表面光滑不能被胃蠕動(dòng)效應(yīng)排出，逐漸聚集形成毛團(tuán)塊，內(nèi)可混有食物殘?jiān)?］。胃毛發(fā)結(jié)石直徑超過(guò)2 cm或長(zhǎng)度超過(guò)5 cm很難通過(guò)幽門排出，其可對(duì)胃壁產(chǎn)生機(jī)械性摩擦及壓迫，進(jìn)而引起胃黏膜糜爛、潰瘍、出血，甚至穿孔和梗阻［2］。目前國(guó)外針對(duì)胃毛發(fā)結(jié)石的治療以外科開(kāi)放手術(shù)或腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)為主，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12%［3］。國(guó)內(nèi)關(guān)于胃毛發(fā)結(jié)石的治療尚無(wú)統(tǒng)一指南和共識(shí)，但有個(gè)案報(bào)道經(jīng)內(nèi)鏡用活檢鉗夾取獲得成功案例［1,4］，也有報(bào)道稱使用胃鏡輔助經(jīng)腹壁小切口胃切開(kāi)術(shù)治療兒童胃毛發(fā)結(jié)石［5］。手術(shù)取石雖簡(jiǎn)單、快捷，但創(chuàng)傷大、住院時(shí)間長(zhǎng)，且存在術(shù)后感染、出血、吻合口瘺等風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)內(nèi)鏡取石創(chuàng)傷雖小，但因毛發(fā)結(jié)石質(zhì)地堅(jiān)硬，需內(nèi)鏡下嵌夾、牽拉后分次才能取出，存在上消化道機(jī)械性損傷及毛發(fā)落入氣道的危險(xiǎn)，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)高。兩種治療方案比較各有利弊，但均需醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，才能順利完成手術(shù)。我院消化科于2019年6月11日收治1例胃內(nèi)毛發(fā)結(jié)石的患兒，經(jīng)內(nèi)鏡下分次取石的方式順利完成手術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患兒，女，3歲11個(gè)月，因“反復(fù)吞食頭發(fā)2年余”于2019年6月11日收入我科。臨床表現(xiàn)為：近2年內(nèi)間斷吞食頭發(fā)，伴納差、惡心及打嗝，偶有陣發(fā)性腹痛，可自行緩解。入院查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征。腹部B超檢查提示：左上腹胃腔內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)，考慮胃內(nèi)異物。胃鏡檢查提示：胃內(nèi)有異物，可見(jiàn)一個(gè)橢球形頭發(fā)團(tuán)，長(zhǎng)約6 cm，截面大小約為2 cm×4 cm；淺表性胃炎。微量元素檢查提示：鋅57.15 μmol/L。經(jīng)評(píng)估患兒家庭環(huán)境和睦，智力、生長(zhǎng)發(fā)育正常?；純喝朐汉笸晟菩g(shù)前準(zhǔn)備，2019年6月14日，在氣管插管全麻下行“胃鏡下胃毛發(fā)結(jié)石取出術(shù)”，因麻醉時(shí)間較長(zhǎng)，最終取出五分之三的胃內(nèi)異物，用時(shí)11 h。6月18日，患兒再次于氣管插管全麻下行“胃鏡下胃毛發(fā)結(jié)石取出術(shù)”，用時(shí)5 h，將剩余毛發(fā)結(jié)石全部取出。兩次術(shù)后均予以禁食、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、血糖及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，并給予奧美拉唑口服及靜脈補(bǔ)液治療。2次術(shù)后第1天，患兒胃納可，能自主進(jìn)食，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹脹、腹痛，無(wú)發(fā)熱、咳嗽，大、小便正常，并于2019年6月21日順利出院。

1.2 預(yù)后及轉(zhuǎn)歸 患兒手術(shù)順利，術(shù)中血壓平穩(wěn)，血糖正常，未發(fā)生壓力性損傷、低體溫、誤吸等并發(fā)癥，并經(jīng)過(guò)精心治療及護(hù)理后康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 合理安置手術(shù)體位，防止壓力性損傷 安置患兒左側(cè)臥位，并使其口腔、喉、氣管為一直線，便于毛發(fā)結(jié)石鉗取。另外，胃鏡提示患兒胃毛發(fā)結(jié)石體積大且質(zhì)地堅(jiān)硬，只能通過(guò)鱷口鉗、鼠齒鉗鉗夾，以拉伸的方式將其取出。但該操作耗時(shí)長(zhǎng)，患兒因長(zhǎng)時(shí)間處于左側(cè)臥位，存在壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。因此，給予患兒墊頭圈，預(yù)防頭皮壓力性損傷；尾骶部貼薄膜貼、硅膠墊，防止骨突處皮膚受壓；保持手術(shù)床單位整潔、干燥，若有潮濕立即更換，及時(shí)擦凈患兒口鼻分泌物。移動(dòng)患兒時(shí)應(yīng)用力協(xié)調(diào)一致，避免拖、拉、推等動(dòng)作，產(chǎn)生摩擦力和剪切力。經(jīng)過(guò)以上防護(hù)措施，患兒術(shù)中未發(fā)生壓力性損傷。

2.2 注意保暖，預(yù)防術(shù)中低體溫 因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒直腸溫度，減少身體其他部位暴露。維持手術(shù)室溫度為22～25℃，濕度為 60%～70%?；純何霘怏w溫度為31～35℃，使用輸液加溫裝置，溫度控制為37～42℃。術(shù)中行胃鏡下沖洗時(shí)應(yīng)及時(shí)吸盡沖洗液，避免對(duì)體溫產(chǎn)生影響。本例患兒術(shù)中體溫維持在36～37℃，未發(fā)生低體溫。

2.3 做好輸液管理，避免發(fā)生循環(huán)障礙 患兒因使用麻醉藥物，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，若術(shù)中未適當(dāng)補(bǔ)充液體，可能因機(jī)體灌注不足，導(dǎo)致器官功能障礙。因此，適當(dāng)補(bǔ)液并控制補(bǔ)液速度尤為重要。補(bǔ)液速度為：第1個(gè)10 kg體質(zhì)量以 4 mL/（kg·h）速度輸注，第 2 個(gè) 10 kg 體質(zhì)量以 2 mL/（kg·h）速度輸注，超過(guò) 20 kg 體質(zhì)量以1 mL/（kg·h）速度輸注［6］。患兒術(shù)前已留置導(dǎo)尿管及給予補(bǔ)液支持，術(shù)中經(jīng)橈動(dòng)脈持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，維持收縮壓值不高于（年齡×2+80） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的20%，不低于（年齡×2+80）mmHg，舒張壓為收縮壓的1/3～2/3。患兒術(shù)中心率為 70～100 次/min，尿量為 1～2 mL/（kg·h），四肢末梢溫暖，血壓平穩(wěn)，血糖正常。

2.4 做好氣道管理，預(yù)防并發(fā)癥 為降低鉗取胃毛發(fā)石過(guò)程中頭發(fā)落入氣道的危險(xiǎn)，使用帶氣囊的氣管插管。術(shù)中保持氣囊壓力為20～25 cmH2O （1 cmH2O=0.098 kPa)，避免氣囊壓力過(guò)大及長(zhǎng)時(shí)間壓迫氣管，造成氣管黏膜缺血、壞死。術(shù)中采用機(jī)械通氣，潮氣量為6～8 mL/kg，呼氣末正壓為 2～5 cmH2O，吸入氧濃度＜60%，通氣頻率為 20～25 次/min，吸呼比為 1∶1.5～2，以保證足夠的肺通氣，維持PaO2及腦組織的氧。密切關(guān)注患兒有無(wú)異?？人浴I吐、分泌物增多等情況，監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓、血氧飽和度，警惕胃脹氣、氣道梗阻、氣管插管移位等并發(fā)癥。如患兒手術(shù)時(shí)間大于3 h，每2小時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)分析，了解患兒內(nèi)環(huán)境是否平衡，以便指導(dǎo)調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)，避免發(fā)生高碳酸血癥。本例患兒術(shù)中PaO2維持在正常水平，血?dú)夥治鎏崾疚闯霈F(xiàn)電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。

2.5 胃鏡操作的配合和護(hù)理 患兒手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)中配合及護(hù)理，具體措施如下。①積極配合醫(yī)師建立空氣氣腹，并監(jiān)測(cè)患兒血壓、吸氣峰壓、呼氣末正壓等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣腹對(duì)呼吸、循環(huán)造成的影響；②及時(shí)清除口腔及氣管插管內(nèi)的分泌物，避免誤吸引起肺炎；③嵌夾、拉伸胃毛發(fā)結(jié)石動(dòng)作應(yīng)輕柔，以減少對(duì)消化道黏膜的損傷。對(duì)于小的胃毛發(fā)結(jié)石可通過(guò)胃鏡器械通道取出，對(duì)于大的胃毛發(fā)結(jié)石可用圈套器隨胃鏡一起取出；④密切關(guān)注患兒生命體征、鏡下黏膜等情況，若發(fā)現(xiàn)消化道黏膜少量出血，可使用稀釋的去甲腎上腺素或凝血酶凍干粉止血［7］；⑤患兒術(shù)中若出現(xiàn)面色蒼白、心率加快、出冷汗等情況，立即配合醫(yī)師搶救，并聯(lián)系呼吸科、普外科等多學(xué)科介入治療。患兒經(jīng)胃鏡取胃毛發(fā)結(jié)石過(guò)程順利，未發(fā)生消化道黏膜及組織損傷，未出現(xiàn)誤吸等情況。

2.6 復(fù)蘇護(hù)理 ①患兒拔除氣管插管前，吸盡口腔內(nèi)和氣管內(nèi)的分泌物，使用呼吸皮囊加壓給氧1 min后拔除氣管插管，并立即給予面罩吸氧。②繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征、經(jīng)皮血氧飽和度，觀察患兒有無(wú)鼻翼扇動(dòng)、呼吸淺促、唇甲發(fā)紺、心率加快等表現(xiàn)。③因氣管插管時(shí)間長(zhǎng)，避免發(fā)生喉頭水腫，給予患兒鹽酸腎上腺素霧化吸入1次，術(shù)后患兒生命體征平穩(wěn)，予拔除導(dǎo)尿管。另外，注意加強(qiáng)患兒的心理護(hù)理，減輕其焦慮情緒。

3 小結(jié)

經(jīng)胃鏡下取胃毛發(fā)結(jié)石手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、技術(shù)要求高、危險(xiǎn)系度大，手術(shù)成功與否與異物的位置和大小密切相關(guān)。該例患者異物完全在胃內(nèi)，且異物所占胃腔體積不大，使得手術(shù)可以順利進(jìn)行。且術(shù)中熟練、準(zhǔn)確的護(hù)理配合是縮短手術(shù)時(shí)間、避免手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本例患兒手術(shù)順利，但胃內(nèi)毛發(fā)結(jié)石發(fā)病原因多與患兒心理和行為異常有關(guān)，術(shù)后仍需繼續(xù)隨訪，避免再次發(fā)生。