季玲婷，唐靜華，秦麗媛，羅 芳，周 萍*

（1.江南大學(xué)附屬醫(yī)院（無(wú)錫市第四人民醫(yī)院），江蘇 無(wú)錫 214000； 2.無(wú)錫市第二人民醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214000）

急性心肌梗死（AMI）是指由持續(xù)性胸部不適或其他提示缺血的癥狀，同時(shí)有心肌損傷壞死證據(jù)，急性心肌梗死患者心電圖有2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高時(shí)稱為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）[1]。心源性休克（CS）是指因心輸出量明顯減少而致組織器官灌注不足的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為組織灌注明顯減低所致的臨床和生化指標(biāo)異常[2]。CS是AMI患者最主要的死亡原因，盡管早期行再灌注治療和主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）輔助支持，但病死率仍高達(dá)40%～50%[3]；IABP指通過(guò)主動(dòng)脈內(nèi)球囊在心臟舒張期快速充盈和收縮期快速排空的方式，改善冠狀動(dòng)脈血流灌注和冠脈微循環(huán)，減輕心肌缺血，同時(shí)降低心臟后負(fù)荷及心肌耗氧量，是目前臨床上治療STEMI合并心源性休克最常應(yīng)用的機(jī)械輔助循環(huán)裝置[3]。無(wú)錫二院CCU于2019年08月26日收治一例PCI術(shù)后合并心源性休克的英國(guó)患者，協(xié)助床邊安置IABP，克服語(yǔ)言溝通的困難，經(jīng)過(guò)治療及精心護(hù)理，病人病情平穩(wěn)出院。現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

男性患者，70歲，英國(guó)人，因“胸悶5小時(shí)”于2019年08月26日收住入院，主訴5小時(shí)前于XX酒店健身房晨練后突發(fā)位于胸骨后持續(xù)性胸悶不適，大汗淋漓，伴惡心、暈厥，摔倒在電梯口，無(wú)胸痛，無(wú)四肢抽搐，送至二院急診查心電圖提示Ⅱ、Ⅲ、avF ST段抬高0.2～04 mv，V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1～0.3 mv，肌鈣蛋白I升高，考慮急性ST段抬高型心肌梗死，擬行急診PCI術(shù)，冠狀動(dòng)脈造影示：LM遠(yuǎn)端及LAD、LCX開(kāi)口前三叉約90%狹窄，LAD近段80%狹窄，中段約80%狹窄，遠(yuǎn)端不顯影，D1近段約80%狹窄，LCX近段至遠(yuǎn)端彌漫性狹窄，最重約90%，遠(yuǎn)端慢性閉塞，右冠近中段約60%狹窄，中段完全閉塞考慮犯罪血管為RCA，通過(guò)專(zhuān)職翻譯于家屬溝通后行RCA-PCI術(shù)，于RCA置入支架三枚，再灌注術(shù)中出現(xiàn)室顫一次，于電除顫治療，并多次出現(xiàn)室速，低血壓等，予可達(dá)龍及多巴胺治療后轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療，診斷急性STEMI，心源性休克，KILLipⅣ級(jí)，室顫，室性心動(dòng)過(guò)速，高血壓3級(jí)，予以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，阿司匹林腸溶片與替格瑞洛片口服雙抗血小板聚集，瑞舒伐他汀鈣片調(diào)節(jié)血脂穩(wěn)定斑塊，泮托拉唑靜脈滴注抑酸護(hù)胃，氯化鉀補(bǔ)鉀治療；08月28日晚突發(fā)胸悶氣喘，心電圖示Ⅱ、Ⅲ、avF ST段較前抬高，V2-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，血壓132/94 mmHg，心率13次/分，SPO2 90%，于硝普鈉控制血壓，呋塞米、西地蘭、地塞米松強(qiáng)心利尿，胺碘酮控制心室率，2小時(shí)后患者癥狀緩解，生命體征較前平穩(wěn)；08月29日15:00協(xié)助醫(yī)生行床邊IABP術(shù)，置入循環(huán)輔助，心電觸發(fā)，反搏比1:1，肝素鈉抗凝，莫西沙星預(yù)防感染，左西孟旦抗心衰治療；術(shù)后4天（09月02日）設(shè)置反搏頻率1:2，血壓維持115/75 mmHg,暫停無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，于雙鼻塞吸氧5升/分，脈氧維持在95%，09月04日08:00暫停主動(dòng)脈球囊反搏治療,拔出氣囊導(dǎo)管。術(shù)后四天（09月08日）患者病情暫平穩(wěn)轉(zhuǎn)上海進(jìn)一步治療。

2 護(hù) 理

2.1 一般護(hù)理

①遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)Q2H監(jiān)測(cè)生命體征，每班調(diào)節(jié)報(bào)警范圍及音量；觀察患者心律、心率和血壓的變化；②絕對(duì)臥床休息，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，利于心肌氧和，鼻梁及面頰為無(wú)創(chuàng)面罩易受壓部位，于水膠體敷料保護(hù)，未發(fā)生面部壓力性損傷；③保持橈動(dòng)脈鞘管在位，每班觀察穿刺部位出血、術(shù)肢血運(yùn)情況，患者右橈動(dòng)脈鞘管妥善固定，無(wú)血腫，指端溫暖，橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好，予監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，多巴胺支持下ABP維持在110～120/65～75 mmHg，術(shù)后3小時(shí)多巴胺暫停，術(shù)后第二日拔出橈動(dòng)脈鞘管，壓迫器壓迫，術(shù)肢腕部制動(dòng)，每2小時(shí)放氣一次，6小時(shí)后敷料無(wú)滲血，予完全放松；④術(shù)中遵醫(yī)囑予替羅非班左股深靜脈置管泵入，預(yù)防血栓形成，觀察患者有無(wú)出血，患者術(shù)后24小時(shí)保留導(dǎo)尿見(jiàn)淡血性尿液，予停用替羅非班泵入第二日患者尿液轉(zhuǎn)淡黃澄清，口服阿司匹林腸溶片及替格瑞洛片雙抗治療，服藥期間未有出血傾向；⑤記錄24小時(shí)出入量，出入量為負(fù)平衡300～500 mL，會(huì)陰護(hù)理BID，住院期間未發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染。

2.2 IABP護(hù)理

患者行PCI術(shù)后反復(fù)發(fā)作心衰，血壓偏低，與家屬溝通擬行IABP術(shù)，但患者持續(xù)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，稍動(dòng)即感胸悶氣喘，無(wú)法耐受搬運(yùn)，無(wú)法轉(zhuǎn)運(yùn)至DSA室，遂擬行床邊IABP植入術(shù)，家屬簽署知情同意書(shū)。

2.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

①護(hù)士準(zhǔn)備IABP機(jī)至床邊，檢查機(jī)器性能良好，氦氣充足，電源適配，連接電源，各導(dǎo)聯(lián)線完好無(wú)損，連接患者心電導(dǎo)聯(lián)，保證心電信號(hào)良好，R波清晰；②床邊備搶救車(chē)及除顫儀，除顫軟電極分別貼于患者右鎖骨下胸骨右側(cè)及左乳頭下方，選擇PADDLE導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行監(jiān)護(hù)；③配置肝素生理鹽水，準(zhǔn)備加壓袋，調(diào)節(jié)壓力至300 mmHg；④治療車(chē)上備穿刺包，無(wú)菌手套，碘伏，注射器，利多卡因，3 M透明敷貼（HP），彈性繃帶，根據(jù)患者身高、體重，與床位醫(yī)生共同選擇導(dǎo)管規(guī)格（7.5Fr 40cc IAB Linear）；⑤聯(lián)系影像科工作人員，做好床邊X光透視準(zhǔn)備，準(zhǔn)備防護(hù)服兩套。

2.2.2 術(shù)中配合

①患者取平臥位，術(shù)中患者制動(dòng)，安慰患者取得配合；②七步洗手法完成手衛(wèi)生，醫(yī)生打開(kāi)穿刺包后護(hù)士投遞相關(guān)無(wú)菌用物；③醫(yī)生于左股動(dòng)脈置入股動(dòng)脈鞘管，床邊透視下IABP球囊到位（降主動(dòng)脈部位），頂端Marker位于第二肋間，連接充氣延長(zhǎng)管至反搏泵氦氣端口，連接壓力傳感器監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，傳感器位置必須與右心房同一水平；④初始設(shè)定：打開(kāi)IABP開(kāi)關(guān)→反時(shí)針旋轉(zhuǎn)打開(kāi)氦氣瓶→壓力傳感器調(diào)零→確認(rèn)操作模式為自動(dòng)模式→反搏比選擇1:1→啟動(dòng)鍵開(kāi)啟開(kāi)始反搏；⑤排氣開(kāi)始于動(dòng)脈壓力波上升之前，充氣開(kāi)始于波形的切跡處，即為有效反搏[4]，醫(yī)生縫合固定后，左股動(dòng)脈鞘管下無(wú)菌紗布襯墊，避免發(fā)生器械性壓力性損傷，協(xié)助醫(yī)生用彈力繃帶固定導(dǎo)管于病人腿上，做好固定標(biāo)記每班交接。

2.2.3 術(shù)后護(hù)理

①應(yīng)用IABP時(shí)，患者取平臥位，穿刺側(cè)下肢伸直，避免彎曲，約束帶約束制動(dòng)；②密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，尤其是心率及心律，反搏壓應(yīng)高于有創(chuàng)收縮壓10～20 mmHg[4]，保證滿意的血流動(dòng)力學(xué)效果，每小時(shí)記錄有創(chuàng)動(dòng)脈收縮壓及舒張壓，平均壓及反搏壓。③保持加壓袋壓力為300 mmHg，每小時(shí)肝素生理鹽水沖洗反搏導(dǎo)管，壓力傳感器套裝每4天更換，肝素生理鹽水24小時(shí)更換，注明使用日期及時(shí)間及簽名。④使用IABP期間，遵醫(yī)囑抗凝治療，12500 U肝素＋0.9%生理鹽水500 mL靜脈泵入，遵醫(yī)囑予4小時(shí)監(jiān)測(cè)患者APTT，每天監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，PCI術(shù)后患者應(yīng)用IABP后，需延長(zhǎng)APTT時(shí)間，延長(zhǎng)至50～70秒[5]。⑤密切觀察患者術(shù)側(cè)肢體皮膚血運(yùn)情況，指導(dǎo)患者行踝泵運(yùn)動(dòng)，該患者左下肢皮溫溫暖，無(wú)腫脹，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，穿刺處敷料清潔干燥無(wú)滲血。

2.2.4 拔除IABP導(dǎo)管的護(hù)理

拔除IABP,前調(diào)節(jié)反搏比為1:3，患者停止呼吸機(jī)使用，血?dú)夥治龈纳?，尿量超過(guò)30 ml/h，未使用血管活性藥物，測(cè)CVP15cmH2O，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，協(xié)助醫(yī)生拔除導(dǎo)管，準(zhǔn)備物品：合適尺寸的無(wú)菌手套兩付，無(wú)菌紗布若干塊，繃帶一卷，彈力繃帶兩條，沙袋一個(gè)。協(xié)助醫(yī)生拔出導(dǎo)管，專(zhuān)人按壓表皮穿刺處及動(dòng)脈穿刺口20分鐘，后于加壓包扎，沙袋壓迫，6小時(shí)制動(dòng)，24小時(shí)無(wú)異常解除壓迫，更換敷料，患者穿刺處無(wú)滲血，無(wú)血腫形成。

2.3 便秘的護(hù)理

便秘是急性心肌梗死患者的并發(fā)癥，便秘時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者結(jié)便時(shí)腹壓、靜脈回心血量及右心房壓力增高，加重心臟負(fù)荷，極易引發(fā)猝死、心力衰竭、心律失常等，對(duì)患者生命構(gòu)成威脅。該患者入院發(fā)生便秘，護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)下全科進(jìn)行原因分析及護(hù)理措施如下。

2.3.1 語(yǔ)言溝通因素

①每位護(hù)士手機(jī)下載翻譯軟件有道詞典以便于必要時(shí)進(jìn)行溝通，②與患者當(dāng)?shù)赝聹贤?，除下午正常探視時(shí)間，每日增加晨間醫(yī)療查房時(shí)間段探視，由當(dāng)?shù)赝逻M(jìn)行詳細(xì)翻譯與醫(yī)護(hù)溝通病情，并告知口服通便劑的必要性，家屬陪護(hù)加強(qiáng)家庭心理支持；③應(yīng)用圖片代替簡(jiǎn)單溝通如喝水、進(jìn)食、解便等。

2.3.2 飲食習(xí)慣因素

該患者來(lái)自英國(guó)，因飲食文化差異對(duì)于院內(nèi)的訂餐極不習(xí)慣，進(jìn)食量極少， 進(jìn)食時(shí)間推遲過(guò)度、蔬菜水果等維生素?cái)z入不足、纖維素、水分?jǐn)z入過(guò)少、飲食結(jié)構(gòu)不合理、營(yíng)養(yǎng)缺乏等均會(huì)引發(fā)便秘，①了解英國(guó)飲食文化為一日四餐（早餐+午餐+下午茶+晚餐），烹調(diào)方法以煎、烤、燴和油炸為主[6]，②與當(dāng)?shù)赝铝私馄滹嬍沉?xí)慣，該患者長(zhǎng)期進(jìn)食低鹽飲食，無(wú)過(guò)敏食品，醫(yī)護(hù)患三方共同定制每日食譜（院內(nèi)訂餐及家屬自制均可），適當(dāng)增加纖維素及食物油脂等。

2.3.3 排便習(xí)慣因素

①護(hù)士演示指導(dǎo)順時(shí)針腹部按摩，按摩手法具體如下： 患者取平臥位，將右手掌平放在自己的下腹壁，順著結(jié)腸的走向，進(jìn)行環(huán)形按摩，順序右下腹→右上腹→左上腹→左下腹。每次按摩10～15 min，粒度由輕到重并且以患者耐受為主，每日按摩2～3次即可。按摩一般在晨起或者午睡醒后，一般按摩在排便前的20 min進(jìn)行為宜[7]，②環(huán)境改變易出現(xiàn)生理性便秘，每日協(xié)助晨起排便，即使無(wú)便意，均應(yīng)進(jìn)行排便訓(xùn)練，③患者第三日有排便意識(shí)，不愿床上解便，要求下床如廁，多次勸說(shuō)，由于時(shí)間推移最終排便反射逐漸消失而未果，再次告知其床上大小便的目的，并在患者解便時(shí)，指導(dǎo)放松，切勿用力及屏氣，窗簾遮擋，保護(hù)隱私，開(kāi)窗通風(fēng)，排便過(guò)程中做好床邊監(jiān)護(hù)。

最終，采取針對(duì)性的護(hù)理措施，患者于住院第五日晨（IABP術(shù)后第二日）解黃軟便一次，解便過(guò)程順利，無(wú)不適。

3 護(hù)理小結(jié)

急性心肌梗死合并心源性休克于PCI術(shù)后，行IABP輔助治療，可改善患者心肌血供、氧供，改善左心功能，增加心臟灌注，降低心肌耗氧量，降低患者病死率[7]。三分治療，七分護(hù)理，精心的護(hù)理干預(yù)大大提高了患者的搶救成功率及患者生存率，本人全程參與了此次患者PCI術(shù)后的護(hù)理，IABP術(shù)前中后的護(hù)理，共同參與急性心肌梗死患者便秘發(fā)生率的監(jiān)測(cè)工作，采取有效的應(yīng)對(duì)措施，積極改善便秘，過(guò)程中掌握了病人的詳細(xì)病情，認(rèn)真照顧患者，密切觀察患者病情，積極配合醫(yī)生治療，并掌握了IABP機(jī)護(hù)理配合技巧，確保正常運(yùn)轉(zhuǎn)，精心細(xì)致的護(hù)理是患者度過(guò)危險(xiǎn)期的重要保障。