王 宏，趙光臨，段 純，袁 暉，郝 穎，文華軒

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市婦幼保健院檢驗(yàn)科，廣東 深圳 518028)

早孕期胎兒頸部透明層(nuchal translucency，NT)增厚是篩查染色體異常的重要指標(biāo)，國(guó)內(nèi)外報(bào)道中NT增厚的切割值不同，染色體異常率從9.70%至48.10%，差異較大[1-4]；另一方面NT增厚的胎兒排除了染色體異常之外，還與先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)、拷貝數(shù)變異及某些遺傳學(xué)疾病有關(guān)，且不良妊娠結(jié)局率較高[5]。本文回顧性分析549例NT增厚(NT≥3mm)且行介入性產(chǎn)前診斷的胎兒，對(duì)染色體核型、染色體微陣列分析(chromosome microarray analysis，CMA)結(jié)果、妊娠結(jié)局等進(jìn)行綜合分析，為遺傳咨詢、預(yù)后分析提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月至2017年12月在深圳市婦幼保健院產(chǎn)前診斷中心經(jīng)遺傳咨詢進(jìn)行介入性產(chǎn)前診斷的孕婦，所有孕婦均閱讀并簽署知情同意書(shū)，共入選549例，入選標(biāo)準(zhǔn)為：①產(chǎn)前診斷指征為早孕NT≥3.0mm，或伴有其它產(chǎn)前診斷指征；②NT檢測(cè)孕周在11～13+6周之間。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①雙胎；②孕周<11周及≥14周。

1.2 NT檢測(cè)

檢測(cè)時(shí)間為妊娠11～13+6周，使用高分辨率力實(shí)時(shí)超聲儀器，具備良好的局部放大功能，儀器測(cè)量精度應(yīng)達(dá)到0.1mm，胎兒頭臀長(zhǎng)度為45～84mm之間，獲取胎兒正中狀矢狀面切面(如果切面不滿意，需要等待胎動(dòng)后胎兒位置改變后再次檢測(cè))，測(cè)量盡可能將圖像放大，清楚顯示并確認(rèn)胎兒背部皮膚，在胎兒頸部自然伸展?fàn)顟B(tài)下，測(cè)量胎兒頭臀長(zhǎng)度及NT值，每個(gè)對(duì)象重復(fù)測(cè)量三次，取最大NT值納入研究。未引產(chǎn)的病例于18～24周行胎兒系統(tǒng)超聲檢查，了解有無(wú)結(jié)構(gòu)畸形。

1.3 染色體核型分析

經(jīng)遺傳咨詢并簽署知情同意書(shū)，所有病例均行介入性產(chǎn)前診斷，B超定位引導(dǎo)無(wú)菌操作下取樣，培養(yǎng)制片進(jìn)行常規(guī)核型分析，361例患者同時(shí)行CMA檢測(cè)，本研究遵循的程序符合2013年修訂的《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》要求。

1.4 基因組DNA的提取及CMA檢測(cè)

采用QLAamp DNA Blood Mini Kit試劑盒進(jìn)行樣本基因組DNA的提取，采用美國(guó)Affymetrix公司提供的CytoScan 750K芯片檢測(cè)樣本，按照說(shuō)明書(shū)標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行檢測(cè)，選取拷貝數(shù)變異(Copy number variations，CNVs)≥100kb的片段進(jìn)行比對(duì)分析，應(yīng)用ChAS軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所參考的數(shù)據(jù)庫(kù)有DECIPHER、ISCA、OMIM、DGV、UCSC。根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)會(huì)(ACMG)指南，將CNVs分為4個(gè)等級(jí)：致病性、疑似致病性、不明確意義及良性CNVs。

1.5 隨訪妊娠結(jié)局

查詢本院產(chǎn)前診斷結(jié)果記錄表、病案室病例資料、深圳市婦幼信息系統(tǒng)孕婦分娩記錄，上述記錄中沒(méi)有登記的進(jìn)行電話隨訪，妊娠結(jié)局包括健康活產(chǎn)、醫(yī)學(xué)因素終止妊娠、流產(chǎn)(指妊娠不足28周、胎兒體重不足1 000g而終止者，發(fā)生于12周以前稱(chēng)為早期流產(chǎn)，發(fā)生在12周至不足28周者稱(chēng)為晚期流產(chǎn))、圍產(chǎn)兒死亡(孕28后死亡)、死胎(妊娠20周后胎兒在子宮內(nèi)死亡)、早產(chǎn)(<37周分娩)、活產(chǎn)伴出生缺陷(指胚胎或胎兒在發(fā)育過(guò)程中所發(fā)生的結(jié)構(gòu)或功能的異常，包括先天畸形、染色體異常等)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

549例單胎孕婦年齡范圍為20～43歲，中位數(shù)31歲；孕周為11～13+6周，中位數(shù)為12+5周；納入分析的胎兒NT范圍為3.0～10.4mm，中位數(shù)為4.8mm。所有病例均行介入性產(chǎn)前診斷，11例絨毛取樣、3例臍血穿刺、535例羊膜腔穿刺術(shù)，共檢出異常核型108例(19.67%)；正常核型441例(80.33%)。361例行CMA檢測(cè)檢出36例CNVs，其中8例異常。隨訪所有胎兒的結(jié)局，失訪41例，獲得明確妊娠結(jié)局508例，成功隨訪率92.53%(508/549)；活產(chǎn)共391例(76.97%)，終止妊娠合計(jì)117例(23.03%)，其中異常核型胎兒中終止妊娠94例，正常核型胎兒中因超聲顯示結(jié)構(gòu)異?；駽MA結(jié)果異常終止妊娠共23例；1例出生后基因診斷為努南綜合癥，NT值為10.4mm。

2.2 異常核型及構(gòu)成情況

108例異常核型中非整倍體79例(73.15%)、結(jié)構(gòu)異常20例(8.52%)、嵌合體9例(8.33%)；21三體綜合征(trisomy 21，T21)共55例(50.93%)；T21、T18、T13、45，X的NT中位數(shù)值分別為4.0mm、5.1mm、6.3mm、6.5mm；性染色體三體包括1例47，XXX、1例47,XYY、2例47,XXY；染色體結(jié)構(gòu)異常包括相互易位4例、羅伯遜易位2例、倒位5例、缺失2例、衍生染色體1例、重復(fù)4例、雙著絲粒1例、標(biāo)記染色體1例，見(jiàn)表1。

表1 NT增厚胎兒的異常核型及構(gòu)成比[n(%)]Table 1 Abnormal karyotypes and composition ratios of fetuses with thickened NT[n(%)]

2.3 NT厚度與染色體異常率的關(guān)系

按NT厚度分為4組，染色體異常率分別為14.93%、24.49%、30.00%、39.13%，各組異常率隨NT增厚而增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.62，P<0.01)；T21、結(jié)構(gòu)異常、嵌合體主要分布在3mm～組，45,X主要分布在4mm～和6mm～組，50%的45,X的NT值≥6.0mm(其中4例NT值分別為7.1mm、9.3mm、9.8mm、7.6mm)，見(jiàn)表2。

表2 NT厚度與染色體異常率的關(guān)系 (n)Table 2 Relationship between NT thickness and chromosome abnormality rate (n)

2.4 CMA的檢測(cè)結(jié)果

361例胎兒同時(shí)行核型分析及CMA，核型異常59例(16.34%)，在302例正常核型中CMA檢出CNVs共36例(11.92%)，檢出拷貝數(shù)變異片段大小范圍為0.33～3.15Mb，其中28例不明確意義，8例異常(包括1例7q11.23微缺失又稱(chēng)Williams-Beuren綜合征、2例22q11.21微缺失又稱(chēng)DiGeorge綜合征、4例疑似致病性CNVs，1例單親二倍體)；依據(jù)CMA結(jié)果終止妊娠5例(系統(tǒng)超聲檢查：2例正常、2例心臟異常、1例未查)，見(jiàn)表3。

表3 正常核型胎兒中8例CMA異常結(jié)果Table 3 Abnormal results of 8 cases of CMA in fetuses with normal karyotype

2.5 妊娠結(jié)局

549例NT增厚胎兒中共508例有明確結(jié)局；108例核型異常胎兒中無(wú)妊娠結(jié)局2例，隨訪率為98.15%(106/108)，其中94例終止妊娠，1例圍產(chǎn)兒死亡(28+2周活產(chǎn)，7天內(nèi)死亡)，核型為46，XN，add(17)(q23)，11例妊娠至活產(chǎn)。441例核型正常的胎兒中無(wú)妊娠結(jié)局39例，隨訪率為91.16%(402/441)，其中23例終止妊娠，其中8例胎兒超聲異常(多發(fā)畸形2例、胼胝體異常2例、胎兒輸尿管畸形1例、足內(nèi)翻1例、雙側(cè)胸腔積液1例、胎兒臍膨出1例)；流產(chǎn)3例(分別為孕17+周、22周、18周)，出生缺陷16例(其中1例產(chǎn)后基因診斷為努南綜合癥，NT值為10.4mm)；活產(chǎn)360例(89.55%)；終止妊娠率、出生缺陷率均隨NT增厚而增加，活產(chǎn)率隨NT增加而降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為19.37、20.59、22.62，均P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 402例核型正常胎兒的結(jié)局情況[n(%)]Table 4 Adverse pregnancy outcomes of 402 fetuses with normal karyotype[n(%)]

3 討論

3.1 NT增厚與染色體異常

早孕期(11～13+6周)NT檢測(cè)是目前染色體異常超聲篩查中一個(gè)得到廣泛認(rèn)可的篩查指標(biāo)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[1-5]顯示NT增厚切割值不同染色體異常率亦不同。Ayras等[1]報(bào)道在1 063例NT≥相應(yīng)孕周的第95%百分位數(shù)的胎兒中，核型異常率為21.50%。劉冬菊等[2]報(bào)道在355例NT正常組中檢出染色體異常21例，異常率為5.9%，在211例NT異常組中檢出39例異常核型，異常率為18.50%。吳堅(jiān)柱等[3]報(bào)道NT≥3.0mm的胎兒染色體異常率為34.50%(39/113)。Lithner等[4]以NT≥第99%百分位數(shù)(≥3.5mm)為切割值，NT增厚胎兒341例，核型異常164例，異常率為48.1%。本研究以NT≥3.0mm為切割值，染色體異常率為19.7%(108/549)，接近Ayras等[1]和劉冬菊等[2]報(bào)道，NT增厚胎兒中染色體異常率較高，支持在產(chǎn)前篩查工作中大力推廣早孕期NT檢測(cè)，并將NT≥3.0mm納入產(chǎn)前診斷指征，對(duì)NT增厚胎兒直接進(jìn)行介入性產(chǎn)前診斷，從而對(duì)染色體異常胎兒實(shí)現(xiàn)早篩查早診斷早干預(yù)。

3.2 染色體異常率隨NT增厚而增高

有研究報(bào)道NT增厚胎兒的異常核型以非整倍體為主，T21占異常核型一半以上，且染色體異常率隨NT增厚而增加[1-2]。Ayras等[1]報(bào)道NT增厚胎兒T21占異常核型50.9%，T13及T18占25%，45，X占13.4%，合計(jì)占89.3%，按NT厚度分為：95th percentile：≤3.4mm、3.5～4.4mm、4.5～5.4mm、5.5～6.4mm、≥6.5mm，染色體異常率分別為10%、25%、45%、70%、76%。劉冬菊等[2]報(bào)道NT在2.5～2.9mm之間胎兒染色體異常率為10.7%(12/112)、NT≥3.0mm胎兒染色體異常率為27.3%(27/99)。本研究檢出染色體異常中非整倍體共79例占73.1%，其中T21共55例占50.9%，顯示出NT增厚有助于T21的檢出；按NT厚度分為4組：3mm～、4mm～、5mm～、6mm～，異常率分別為14.7%、25.5%、30.0%、39.1%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明染色體異常率隨著NT增厚而增加，NT厚度超過(guò)6mm時(shí)，染色體異常率高達(dá)39.1%；T21、T18、T13、45，X的NT中位數(shù)值分別為4.0mm、5.1mm、6.3mm、6.5mm，T21、從NT中位數(shù)值可以看出45,XO、T18、T13的NT中位數(shù)值均高于5mm，這也提示45,XO、T18、T13的胎兒有著更明顯的超聲異常，更容易被超聲檢測(cè)出來(lái)。

3.3 CMA在NT增厚胎兒中的應(yīng)用

傳統(tǒng)的核型分析無(wú)法檢出低于10Mb的染色體微小改變，低于10Mb的亞顯微染色體異常通常被核型分析漏診。CMA又稱(chēng)為“分子核型分析”，能夠檢測(cè)大于1kb的微缺失和微重復(fù)，近年來(lái)分子核型分析技術(shù)在臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，特別是在超聲檢查有異常的胎兒遺傳學(xué)病因診斷中的應(yīng)用。2014年中華婦產(chǎn)科雜志發(fā)表了《染色體微陣列分析技術(shù)在產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》，指出了CMA技術(shù)的臨床應(yīng)用適應(yīng)證和禁忌證，產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)異常是進(jìn)行CMA檢查的適應(yīng)證之一[5]。Yang等[6]對(duì)NT≥3.0mm的296例胎兒進(jìn)行了傳統(tǒng)的核型分析，檢出59例(19.9%)染色體異常，對(duì)核型正常的胎兒進(jìn)行了微陣列比較基因組雜交檢測(cè)，檢出亞顯微染色體異常20例占9.1%(20/220)。本研究中CMA檢出了8例可致病的微缺失微重復(fù)，其中1例7號(hào)染色體q11.23缺失，約為1.42Mb，缺失區(qū)域覆蓋Williams-Beuren Syndrome致病性缺失關(guān)鍵區(qū)域，異常表現(xiàn)為心血管異常、該病還會(huì)出現(xiàn)發(fā)育遲緩、行為心理異常等；2例22q11遠(yuǎn)端缺失綜合癥(兩例均缺失約3.15Mb)，也稱(chēng)為腭-心-面綜合征，又稱(chēng)DiGeorge綜合征，該病在活產(chǎn)兒中的發(fā)病率為1/800～1/4000，主要表現(xiàn)為唇腭裂、先心病、面容異常等，在8例微缺失微重復(fù)中5例胎兒終止妊娠(其中2例超聲系統(tǒng)排畸檢查正常)，提高了亞顯微染色體異常的產(chǎn)前診斷率，因此應(yīng)推廣CMA技術(shù)在NT增厚胎兒中的應(yīng)用。

3.4 NT增厚與妊娠結(jié)局的關(guān)系

本研究隨訪所有胎兒妊娠結(jié)局，在核型異常胎兒中94例終止妊娠，有效地減少了染色體病患兒的出生；核型正常胎兒中獲得妊娠結(jié)局402例，其中超聲顯示結(jié)構(gòu)異常并終止妊娠14例(心臟異常6例、其他異常8例)，健康活產(chǎn)360例，活產(chǎn)率為89.6%，活產(chǎn)率隨著NT增厚而下降，當(dāng)NT厚度低于4mm時(shí)，活產(chǎn)率在90%以上，NT厚度超過(guò)6mm時(shí)，活產(chǎn)率降低至58.3%。Lithner等[4]研究顯示NT增厚核型正常胎兒活產(chǎn)率79.2%，不良結(jié)局(終止妊娠、流產(chǎn)、圍產(chǎn)兒死亡)率為20.8%，不良結(jié)局率隨著NT增厚而增高。Ismail[7]報(bào)道在222例NT≥3.5mm的胎兒中，115例伴有早期超聲異常如室間隔缺損等，107例無(wú)早期超聲異常。燕鳳等[8]研究顯示在158例NT增厚核型正常的胎兒中41例合并超聲結(jié)構(gòu)異常，其中12例為心臟異常。王清等[9]比較了NT增厚的胎兒超聲診斷、遺傳物質(zhì)的異常、預(yù)后分析，總的活產(chǎn)率可以達(dá)到80%。因此對(duì)核型正常的胎兒必須進(jìn)行系統(tǒng)超聲檢查，是否存在心臟異常等，排除嚴(yán)重結(jié)構(gòu)異常后部分胎兒仍可能出現(xiàn)晚期流產(chǎn)，80%以上的胎兒可以健康活產(chǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)在NT增厚的胎兒中行絨毛穿刺的病例較少，大部分的病例依然是進(jìn)行羊膜腔穿刺，不利于早診斷早干預(yù)，這也反映了我們產(chǎn)前診斷工作中的不足，將來(lái)對(duì)NT增厚的胎兒需要積極開(kāi)展早孕期的絨毛穿刺，從而實(shí)現(xiàn)早篩查早早診斷早干預(yù)，降低孕婦的痛苦。

綜上所述，NT是早孕期篩查染色體異常的有效指標(biāo)，亦有助于預(yù)測(cè)其他結(jié)構(gòu)性異常和遺傳性疾病，減少先天缺陷兒的出生，提高出生人口素質(zhì)，因此建議臨床推廣NT檢測(cè)，并對(duì)NT增厚胎兒建立系統(tǒng)的診療方案，遺傳咨詢過(guò)程中醫(yī)生需要充分向孕婦及家屬講明遺傳學(xué)病因，積極進(jìn)行早孕期產(chǎn)前診斷，條件許可下同時(shí)進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)及CMA檢測(cè)，對(duì)于核型正常且無(wú)其他遺傳學(xué)疾病的胎兒，需要進(jìn)行系統(tǒng)超聲檢查，根據(jù)NT厚度對(duì)胎兒的妊娠結(jié)局進(jìn)行個(gè)體化的預(yù)測(cè)及指導(dǎo)。