張成強(qiáng)，陸澄秋，錢蓓倩，陶子瑜，汪吉梅

(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院新生兒科，上海 200011)

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus,PDA)是早產(chǎn)兒的常見(jiàn)疾病，其顯著增加早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血(intraventricular hemorrhage,IVH)、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis，NEC)、支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)及早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(retinopathy of prematurity，ROP)等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Echtler等于2009年建立了一種小鼠模型，發(fā)現(xiàn)血小板栓在動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉過(guò)程中起決定性作用，而且發(fā)現(xiàn)血小板減少(≤150×109/L)是有血流動(dòng)力學(xué)改變的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(hemodynamically significant patent ductus arteriosus,HSPDA)的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但Sallmon等于2012年、Brunner等[1]于2013年的臨床研究卻持不同意見(jiàn)，即血小板減少與PDA無(wú)明顯直接關(guān)系。

除血小板計(jì)數(shù)外，血常規(guī)檢查中還有其他關(guān)于血小板的參數(shù)指標(biāo)，包括：平均血小板容積(mean platelet volume，MPV)，影響血小板功能；血小板壓積(plateletcrit，PCT)，是MPV與血小板計(jì)數(shù)的乘積；血小板分布寬度(platelet distribution width，PDW)，反映血小板大小的離散趨勢(shì)；大血小板比率(platelet-larger cell ratio，P-LCR%)，指大血小板在總血小板中所占比例，在微循環(huán)的纖維蛋白形成過(guò)程中，大血小板起重要活化作用[2]。目前對(duì)于早產(chǎn)兒上述幾項(xiàng)血小板參數(shù)與PDA的關(guān)系的研究較少，因此本研究回顧性分析早產(chǎn)兒生后早期(生后7天內(nèi))的血小板各項(xiàng)參數(shù)與PDA的關(guān)系，以期獲得真正有可能影響早產(chǎn)兒PDA關(guān)閉的血小板參數(shù)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2018年1月1日至2019年2月28日在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院出生并留院治療的胎齡≤34周的114例早產(chǎn)兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①母親在我院建卡，并于2018年1月1日至2019年2月28日在我院分娩；②活產(chǎn)且留院治療者；③胎齡≤34周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生后存在明顯肺動(dòng)脈高壓、敗血癥或有明顯先天畸形者；②住院期間放棄治療或轉(zhuǎn)院治療者；③可疑染色體或基因疾病者。本研究及相關(guān)的臨床診療已獲得患兒家屬的書面知情同意。

1.2 臨床處理和分組

在早產(chǎn)兒生后第3天常規(guī)行床旁超聲心動(dòng)圖檢查(簡(jiǎn)稱心超)。按照心超結(jié)果提示有無(wú)左向右分流的PDA開(kāi)放，將研究對(duì)象分為HSPDA組和無(wú)PDA組，HSPDA組26例(24.8%)，無(wú)PDA組79例(75.2%)。對(duì)于HSPDA患兒，告知家屬患兒的病情和用藥風(fēng)險(xiǎn)后，予以鼻飼布洛芬治療，用藥劑量為發(fā)現(xiàn)HSPDA當(dāng)天10mg，第2天和第3天均為5mg，鼻飼周期結(jié)束后第1天復(fù)查床旁心超，若PDA縮小1mm以上或關(guān)閉則認(rèn)為治療有效，予以停藥。對(duì)所有PDA有縮小趨勢(shì)但未關(guān)閉者，會(huì)在生后30天隨訪心超結(jié)果檢查PDA是否關(guān)閉。

1.3 臨床資料的收集

采集末梢血進(jìn)行檢驗(yàn)，將血液樣本置于含乙二胺四乙酸(EDTA)的試管中，在室溫下保存，并在1小時(shí)內(nèi)使用血常規(guī)分析儀評(píng)估血小板計(jì)數(shù)和其它參數(shù)(MPV、PDW、PCT及P-LCR%等)。所有血常規(guī)標(biāo)本的第一次采集時(shí)間均在出生12小時(shí)以后，且以生后7天內(nèi)血小板的最低值來(lái)評(píng)估是否可診斷為血小板減少癥，診斷標(biāo)準(zhǔn)為<150×109/L。取血小板最低值當(dāng)天的血小板各項(xiàng)參數(shù)納入分析。PCT使用以下公式計(jì)算：PCT=血小板計(jì)數(shù)×MPV×100%(例如，血小板計(jì)數(shù)為50×109/L，MPV為10fL，則根據(jù)公式計(jì)算得出PCT為0.05%)。

臨床資料：①母親產(chǎn)前相關(guān)病史及因素，包括年齡、分娩方式、產(chǎn)前激素使用情況，是否有高血壓、糖尿病、絨毛膜羊膜炎、胎膜早破、試管嬰兒及母乳喂養(yǎng)情況等；②新生兒進(jìn)入新生兒科室時(shí)的評(píng)估指標(biāo)：性別、胎齡、出生體重、Apgar評(píng)分情況、血?dú)夥治鲋笜?biāo)等；③治療情況：氧療、無(wú)創(chuàng)持續(xù)正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)、機(jī)械通氣治療情況及持續(xù)時(shí)間、鼻飼布洛芬情況、住院時(shí)間等；④并發(fā)癥：是否有新生兒呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS)、IVH、NEC、BPD及ROP等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組圍生期因素、并發(fā)癥及治療情況分析

共114例早產(chǎn)兒納入研究，HSPDA組3例存在先天性異常，3例因NEC穿孔術(shù)后死亡，無(wú)PDA組中2例先天性異?；颊吆?例NEC術(shù)后死亡。上述9例患兒被排除研究。剩余納入研究的病例共105例，HSPDA組26例(24.8%)，無(wú)PDA組79例(75.2%)。HSPDA組中有13例未行鼻飼布洛芬治療，后期PDA自行關(guān)閉；其余13例鼻飼布洛芬混懸液治療，隨訪心超均提示治愈。HSPDA組試管嬰兒比例、新生兒呼吸性酸中毒發(fā)生率、CPAP時(shí)間、氧療支持時(shí)間、住院時(shí)間，以及RDS、IVH、NEC、BPD、ROP發(fā)生率均高于無(wú)PDA組，而出生體重較無(wú)PDA組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，其他因素兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 HSPDA組和無(wú)PDA組圍生期因素、并發(fā)癥及治療情況Table 1 Comparison of perinatal factors,complications during hospitalization and treatment between HSPDA group and non PDA

因素HSPDA組(n=26)無(wú)PDA組(n=79)t/χ2/ZP治療情況 CPAP時(shí)間(d)4.4±5.81.8±6.116.108<0.001 氧療時(shí)間(d)12.3±3.16.1±2.112.661<0.001 機(jī)械通氣4(15.4)12(15.2)-16.4700.906 住院時(shí)間(d)29.3±6.119.5±11.521.3350.008并發(fā)癥 RDS16(61.5)7(8.9)51.908<0.001 IVH5(19.2)1(1.3)77.098<0.001 NEC1(23.1)1(1.3)41.113<0.001 BPD2(7.7)1(1.3)65.092<0.001 ROP33(11.5)2(2.5)76.113<0.001

2.2 兩組血小板參數(shù)指標(biāo)比較

兩組血小板計(jì)數(shù)、血小板減少發(fā)生率、MPV、PDW比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，PLC-R和PCT比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組血小板參數(shù)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of platelet parameters between the two

2.3 PDA與血小板參數(shù)的多因素Logistic回歸分析

將表2單因素分析中P<0.3的因素納入多因素Logistic回歸分析，以MPV、PLC-R、PCT為自變量，以是否存在HSPDA為因變量，結(jié)果顯示PLC-R(OR=0.33，95%CI：0.21～0.77，P=0.019)和PCT升高(OR=0.05，95%CI：0.02～0.89，P=0.011)均是PDA發(fā)病的獨(dú)立保護(hù)因素。

3 討論

3.1 PDA的圍生期因素、住院期間并發(fā)癥及治療情況分析

早產(chǎn)兒PDA是臨床上極其常見(jiàn)而又非常棘手的問(wèn)題，會(huì)明顯增加早產(chǎn)兒人群的致死率和致殘率，而理解PDA的病理生理學(xué)知識(shí)，以及識(shí)別PDA相關(guān)的臨床征象，在早產(chǎn)兒PDA治療中仍是一項(xiàng)巨大的挑戰(zhàn)[3-4]。PDA在足月兒的發(fā)病率是1/500，然而在早產(chǎn)兒中，胎齡越小、出生體重越低，發(fā)病率越高(出生體重<1 500g早產(chǎn)兒發(fā)病率為30%，<1 000g者發(fā)病率為55%)[2]，Hamrick等于2010年報(bào)道在胎齡≤28周的超早產(chǎn)兒中，PDA發(fā)病率高達(dá)60%～70%。本研究發(fā)現(xiàn)，HSPDA組出生體重顯著低于無(wú)PDA組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示出生體重可能是PDA的影響因素，與Hamrick等于2010年報(bào)道相符，考慮與低出生體重導(dǎo)致的心血管系統(tǒng)未發(fā)育完善有關(guān)。

Hamrick等于2010年研究認(rèn)為動(dòng)脈導(dǎo)管會(huì)在生后3天內(nèi)生理性開(kāi)放，但與足月兒不同的是，早產(chǎn)兒PDA有明顯的臨床癥狀，當(dāng)有左向右分流的明顯血流動(dòng)力學(xué)變化時(shí)，通常會(huì)加重臨床癥狀。顯著升高的肺動(dòng)脈壓會(huì)加重呼吸困難、減低肺順應(yīng)性并增加BPD的發(fā)病率，另一方面，肺血流量增多會(huì)增加左心的前負(fù)荷，從而可引發(fā)左心衰[2]。在本研究中，HSPDA組呼吸性酸中毒發(fā)生率升高、CPAP時(shí)間、氧療支持時(shí)間及住院時(shí)間均相應(yīng)延長(zhǎng)，且與無(wú)PDA組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[2]?？紤]與HSPDA原發(fā)病本身有關(guān)，動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放后的血流動(dòng)力學(xué)變化加重了呼吸困難，增加了呼吸支持的時(shí)間，繼而延長(zhǎng)了住院時(shí)間，而氧療時(shí)間延長(zhǎng)，也相應(yīng)增加了ROP的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，HSPDA組的RDS、IVH、NEC、BPD和ROP的發(fā)生率均高于無(wú)PDA組，提示若能早期預(yù)測(cè)或監(jiān)測(cè)到HSPDA并積極關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管，可能會(huì)減少相應(yīng)并發(fā)癥的幾率。另外，本研究中26例HSPDA病例有13例未經(jīng)特殊治療后期動(dòng)脈導(dǎo)管自行閉合，其余13例經(jīng)鼻飼布洛芬混懸液治療，效果滿意，動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉率為100%。

3.2 血小板參數(shù)對(duì)PDA的影響

Echtler等于2009年研究發(fā)現(xiàn)，在出生后數(shù)分鐘內(nèi)的小鼠，其體內(nèi)活化的血小板會(huì)黏附并累積在收縮的動(dòng)脈導(dǎo)管中，由此他們提出血小板可能通過(guò)促進(jìn)收縮性導(dǎo)管的血栓的形成，使PDA管腔重塑并實(shí)現(xiàn)閉合。然而，Sallmon等于2012年的研究及Brunner等[1]的臨床研究未顯示低血小板計(jì)數(shù)與動(dòng)脈導(dǎo)管自發(fā)閉合之間的關(guān)系。在本研究也發(fā)現(xiàn)PDA組和HSPDA組中血小板計(jì)數(shù)和血小板減少發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示，PDA的發(fā)生率與早產(chǎn)兒的血小板計(jì)數(shù)無(wú)關(guān)，與血小板減少也無(wú)關(guān)，這提示可能是其他血小板參數(shù)影響了PDA的閉合。

Shah等于2011年研究發(fā)現(xiàn)血小板減少不是動(dòng)脈導(dǎo)管持續(xù)開(kāi)放的原因，他們進(jìn)一步的研究還發(fā)現(xiàn)足月兒因同種免疫性血小板減少癥或Wiskott-Aldrich綜合征引起的嚴(yán)重血小板減少癥與PDA閉合也無(wú)直接關(guān)系，而缺氧的早產(chǎn)兒可能會(huì)致使PDA延遲閉合。盡管最近的一項(xiàng)Meta分析顯示，出生后第1天血小板計(jì)數(shù)低是PDA的一個(gè)中度但重要的危險(xiǎn)因素，但此研究結(jié)果仍存在爭(zhēng)議[5]。此外，Andrew等于1993年的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，血小板輸注不能改變血小板減少性早產(chǎn)兒PDA的發(fā)生率，也從側(cè)面支持了血小板計(jì)數(shù)減少并非PDA的危險(xiǎn)因素。

血小板計(jì)數(shù)對(duì)PDA的影響尚存在一定的爭(zhēng)議，而血小板的其它參數(shù)是否對(duì)動(dòng)脈導(dǎo)管閉合有影響？Kamath等于2001研究認(rèn)為血小板體積越大，其細(xì)胞內(nèi)酶的活性越高，而且，另有研究表明，在血小板和內(nèi)皮功能正常的情況下，血小板栓子形成可能更多地受血小板質(zhì)量而不是血小板計(jì)數(shù)的影響，因?yàn)檩^大的血小板可以更好地形成有效的血小板栓子，從而影響了動(dòng)脈導(dǎo)管的閉合，而PDW并非PDA的危險(xiǎn)因素[2]。對(duì)于MPV與PDA的關(guān)系，一些學(xué)者持有不同意見(jiàn)，如Dizdar等[6]未發(fā)現(xiàn)MPV與PDA之間存在任何相關(guān)性,而Wells等[7]也未能證明MPV對(duì)PDA有任何影響。本研究發(fā)現(xiàn)HSPDA組與無(wú)PDA組PDW、MPV比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示MPV本身可能不增加早產(chǎn)兒PDA的風(fēng)險(xiǎn)。既然血小板計(jì)數(shù)和MPV與動(dòng)脈導(dǎo)管的閉合均有爭(zhēng)議，那么血小板計(jì)數(shù)與MPV的乘積即PCT是否與PDA相關(guān)呢？與紅細(xì)胞壓積受紅細(xì)胞數(shù)量和大小影響一樣，PCT也可以體現(xiàn)全血中血小板數(shù)量和大小，Tvedten等于2008年報(bào)道這一指標(biāo)在血小板狀態(tài)的評(píng)估方面優(yōu)于單純的血小板計(jì)數(shù)。本研究多因素分析結(jié)果顯示，PLC-R和PCT升高是HSPDA的獨(dú)立保護(hù)因素，即大血小板比率越高、血小板壓積越大，PDA的發(fā)病率越低,與文獻(xiàn)研究相符[6]。這提示較大的血小板能促進(jìn)動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉，而PCT也與動(dòng)脈導(dǎo)管的閉合密切相關(guān)，但血小板大小比血小板計(jì)數(shù)對(duì)PDA的影響更大。此外，一項(xiàng)最新研究提示，以膠原蛋白-ADP持續(xù)時(shí)間為血小板功能的參數(shù)，通過(guò)對(duì)自然閉合PDA組和HSPDA兩組的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，膠原蛋白-ADP持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，PDA越容易自然閉合,截?cái)嘀禐?30秒[8]?？赡苣z原蛋白-ADP持續(xù)時(shí)間這項(xiàng)血小板功能指標(biāo)，也有較廣的臨床應(yīng)用前景。

本研究HSPDA組樣本量較小，有一定的局限性。未提示胎齡是PDA的危險(xiǎn)因素，可能與納入病例資料孕周偏大，即極早產(chǎn)兒或超早產(chǎn)兒病例較少有關(guān)。因此，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本尤其是超早產(chǎn)兒病例數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)一步探討胎齡與PDA的關(guān)系。