鄭瑞真 鄭英智 李炳鉆 楊乃群 鄭曉蓉 余曉梅 洪玲玲 李淑端 許雪明

壓瘡又稱壓力性損傷，2016年美國國家壓瘡咨詢委員會(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)更新定義，指位于皮膚或皮下軟組織的局限性損傷，經常發(fā)生在骨突處[1]。骨科患者，尤其是下肢骨折、膝關節(jié)韌帶損傷、骨骺損傷，常需要外固定維持骨折端復位的穩(wěn)定性或者患肢制動固定[2]，由于肢體重力的作用，足跟部及內外踝處于壓力釋放點，壓力作用下局部皮膚容易受壓、發(fā)紅、疼痛，Apold等[3]報道醫(yī)療設備相關壓力性損傷常發(fā)生于足跟部。李環(huán)等[4]報道患兒較成人患者更容易發(fā)生醫(yī)療設備相關壓力性損傷的原因，可能與其皮膚生長發(fā)育尚未成熟、感知覺及表達不適的能力有限相關。壓力性損傷的發(fā)生會給患兒帶來身心痛苦，增加家庭經濟壓力，同時可能引起不必要的醫(yī)療糾紛，因此，壓力性損傷的發(fā)生和預防的規(guī)范是評判醫(yī)院護理質量的一個重要指標[5]。規(guī)范化的壓力性損傷評估方式及責任護士能力的提高有利于護理質量的改進[6-7]。

粘膠型普通石膏繃帶價格低廉，操作簡單，但固定后會出現石膏粉掉落，渣屑形成，隨著固定時間的延長，容易變形、折斷，尤其是關節(jié)處折斷率更高。高分子石膏具有輕便、不易折斷的優(yōu)點，受到臨床醫(yī)師及患兒的青睞，缺點是材料質硬、表面粗糙，對皮膚的摩擦力大，易引起皮膚傷害。針對高分子石膏固定出現的不足，我們團隊進行研究分析，運用硅膠材質做成的足部減壓墊，可有效分散足跟部皮膚的壓力、摩擦力和剪切力，減少壓力對足跟部及內外踝處皮膚的持續(xù)受壓，有效地保護皮膚完整性，避免皮膚損害，減輕了患兒痛苦，保證了治療持續(xù)進行，提高了醫(yī)院護理質量，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3—12月在我院行下肢高分子石膏固定的90例患兒為研究對象，經倫理委員會批準，納入標準：下肢行高分子石膏固定；年齡3歲以上；有溝通交流能力，能自我表達；依從性好，按要求進行門診隨訪；知情同意，家屬同意參與本研究。排除標準：患肢皮膚有損傷的患兒；缺乏表達能力的患兒；伴有神經系統(tǒng)疾病的患兒。研究對象分為對照組和試驗組，對照組男30例，女15例；年齡3～14歲，平均(8.21±2.13)歲；平均石膏固定時間(31.56±3.26)d。試驗組男32例，女13例，年齡4～14歲，平均(9.02±2.01)歲；平均石膏固定時間(31.78±3.13)d。兩組患兒性別、年齡、石膏固定時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組評估患兒肢體情況，清潔皮膚后按照高分子石膏固定方法進行患肢石膏固定；試驗組評估患兒肢體情況，清潔皮膚后在患兒下肢套上合適的襪套，依據患兒足部大小選擇不同型號的足部減壓墊，再按高分子石膏固定方法進行患肢高分子石膏固定。兩組患兒高分子石膏固定后，責任護士按護理常規(guī)進行護理指導及健康宣教，在石膏固定后的第1天、第1周、第2周、第4周進行評估，患兒皮膚若出現壓力性損傷，按傷口情況進行處理，同時請院內壓力性損傷?？平M護士會診，指導并協助工作。

1.3 評價標準

分別在高分子石膏固定后的第1天、第1周、第2周、第4周評價兩組患兒足跟部皮膚壓力性損傷情況、疼痛情況、舒適度。

1.3.1 壓力性損傷分期 NPUAP 2016版壓力性損傷指南[8]對壓力性損傷分期進行了重新界定，I期：指壓不會變白的紅斑，皮膚完整；Ⅱ期：部分皮層缺損，伴有真皮層暴露，傷口呈粉色或紅色，濕潤，也可表現為漿液性水皰，未暴露脂肪和深部組織，不存在肉芽組織、腐肉和焦痂；III期：皮膚全層和組織缺損，可見到皮下脂肪和肉芽組織，傷口邊緣卷邊，可能會存在腐肉或焦痂；IV期：全層皮膚和組織損失，可見到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶或軟骨，可見腐肉或焦痂；不可分期：損傷程度被掩蓋；深部組織損傷：深度未知[9]。

1.3.2 數字疼痛評分及臉譜評分法 無痛：0分；輕度疼痛：1～3分，我感覺疼痛，但晚上還能入睡；中度疼痛：4～7分，我感覺很疼，晚上覺也睡不好；重度疼痛：8～10分，實在太疼，晚上根本無法入睡。疼痛管理是皮膚壓力性損傷預防工作中的一個重點觀察項目[10]，根據患兒的主訴及表情在疼痛評分尺上選擇與足跟部皮膚疼痛相適應的分值。

1.3.3 舒適度評分 采用自制的舒適度評價分值標尺法，標尺的兩端標有0～10數字，0表示無不適，1～3表示輕微不適，4～7表示中度不適，8～10表示重度不適。讓患兒學會用線性視覺模擬評分標尺評估石膏固定后足跟部皮膚的舒適度，即分數越高越不舒適。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件，等級資料比較采用兩獨立樣本Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患兒石膏固定后足跟部皮膚壓力性損傷情況比較(表1)

表1 兩組患兒石膏固定后足跟部皮膚壓力性損傷情況比較(例)

2.2 兩組患兒石膏固定后足跟部皮膚疼痛情況比較(表2)

表2 兩組患兒石膏固定后足跟部皮膚疼痛情況比較(例)

2.3 兩組患兒石膏固定后足跟部舒適度情況比較(表3)

表3 兩組患兒石膏固定后足跟部舒適度情況比較(例)

3 討 論

膝關節(jié)韌帶損傷、膝關節(jié)滑膜炎、下肢骨骺損傷，常需要外固定進行患肢的制動及維持骨折端復位的穩(wěn)定性，石膏固定是最基本的固定方式。隨著材料的變革，石膏的材質也隨著變化，高分子石膏固定具有清潔、輕巧、不易折斷的優(yōu)點，可以更好地滿足患兒需求，在臨床中的使用越來越廣泛。下肢高分子石膏固定者，由于肢體固定及重力因素，患肢長時間處于被動限制體位，無法改變，壓力集中于足跟部，足跟部局部組織持續(xù)受壓，會造成局部缺血，引起周邊血管擴張反應，從而出現疼痛、損傷。足跟部皮膚的不舒適、疼痛、壓力性損傷會增加患兒的應激反應和負性心理，負性心理可以抑制免疫系統(tǒng)功能，影響傷口愈合，造成治療的周期延長及費用的增加，不利于患兒康復。

壓力性損傷的防治以預防為主，護理工作應為評估—預防—治療。從過去的發(fā)生壓力性損傷、治療到現在早期干預，說明了早期干預的重要性，我們認為做好早期的干預并不復雜，但是需要多因素的合力作用。醫(yī)護人員要具備良好的醫(yī)德，豐富的臨床經驗，還要具備不斷探索求新的精神，客觀地承認壓力性損傷危險因素，而且充分認識其危害，并采取相應的干預措施，壓力性損傷的預防和護理才能取得突破性進展。足部減壓墊的應用可有效分散足部壓力，減少壓力對足跟部及內外踝處皮膚的持續(xù)受壓，有效保護足跟處皮膚的完整性，避免皮膚損害，保證治療持續(xù)進行，減輕患兒痛苦，提高治療舒適性。

足部減壓墊是依據人體足部模型由硅膠材料制作而成，在足跟部及內外踝骨突處加厚處理，硅膠材質柔軟、與皮膚相融性好、透氣性強、無刺激，是一種較好的醫(yī)療輔助用品，可以有效解決高分子石膏固定的不足，足部減壓墊及高分子石膏兩者結合使用，讓固定作用發(fā)揮更強的優(yōu)勢。我院是一所中醫(yī)骨傷專科醫(yī)院，下肢損傷需要固定的患兒多，足部減壓墊的應用，可減輕足跟部皮膚受壓引起的疼痛，又能保護足跟部皮膚從而增強治療依從性，同時減少因疼痛反復拆開、再固定而增加的醫(yī)療費用，有利于患兒快速康復，值得推廣應用。