江鋆 李斌飛 舒惠萍
體外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation,ECMO)也被稱作“人工肺”“葉克膜”,是一種有效的循環(huán)輔助方法,同時(shí)具有呼吸支持作用,快速改善失代償期心功能不全者的循環(huán)狀態(tài)及低氧血癥[1-2]。合理有效的護(hù)理方案對(duì)患者的恢復(fù)十分重要,常規(guī)的ABCDE集束化護(hù)理方案可滿足ECMO輔助患者基本護(hù)理需求[3-4]。集束化策略是對(duì)常規(guī)ABCDE集束化管理方案的改進(jìn),主要包括探討護(hù)理過(guò)程的問(wèn)題和障礙、各項(xiàng)指標(biāo)的效果評(píng)價(jià)和確保措施有效落實(shí)等方面,確保措施有效落實(shí)方面執(zhí)行4E循環(huán),即計(jì)劃、培訓(xùn)、實(shí)施和評(píng)價(jià)[5]。本研究選擇2017年3月至2019年4月于ICU接受ECMO輔助治療的患者120例為研究對(duì)象,采用集束化策略,效果良好,現(xiàn)報(bào)道如下。此研究經(jīng)過(guò)了倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
選擇2017年3月至2019年4月于我院ICU接受ECMO輔助治療的患者120例為研究對(duì)象,按照組間基本特征具有可比性的原則分成對(duì)照組和觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):均給予ECMO輔助支持治療;年齡18~75歲;患者及家屬知情,且已簽入組知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):伴隨器質(zhì)性腦損傷、神經(jīng)系統(tǒng)性疾病或深度昏迷;有精神活性藥物濫用史或精神病史;肝功能障礙;臨床資料不全;二次進(jìn)入ICU治療;患者及其家屬不配合治療,依從性較差。觀察組中男35例,女25例;年齡32~64歲,平均(46.32±10.23)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19.13~24.16 kg/m2,平均BMI(21.27±4.72) kg/m2;疾病類型:重癥肺炎14例,主動(dòng)脈夾層10例,急性呼吸窘迫綜合征25例,病毒性心肌炎5例,腹膜炎6例。對(duì)照組中男37例,女23例;年齡31~63歲,平均(45.89±9.62)歲;BMI 18.5~24.31 kg/m2,平均BMI(21.12±5.04) kg/m2;疾病類型:重癥肺炎16例,主動(dòng)脈夾層9例,急性呼吸窘迫綜合征24例,病毒性心肌炎9例,腹膜炎4例。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查、批準(zhǔn)。兩組疾病類型、BMI、年齡、性別比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
對(duì)照組給予常規(guī)ABCDE集束化護(hù)理管理。主要為每天喚醒及自主呼吸測(cè)試(awakening and breathing coordinator,AB)、適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(choice of sedative and analgesics,C)、譫妄評(píng)估及管理(delirium monitoring and management,D)和早期活動(dòng)(early exercise/mobility,E)。
觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用集束化策略,具體為:(1)探討護(hù)理過(guò)程的問(wèn)題和障礙。可通過(guò)個(gè)人訪談和會(huì)議討論兩種方式進(jìn)行,由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)、歸納護(hù)士所反映的問(wèn)題。(2)效果評(píng)價(jià)和各項(xiàng)指標(biāo)確定:譫妄是指ICU住院期間,患者ICU意識(shí)模糊評(píng)估法(CAM-ICU)結(jié)果至少1次為陽(yáng)性。依從率達(dá)標(biāo)是指集束干預(yù)策略5項(xiàng)全實(shí)現(xiàn)為達(dá)標(biāo),有1項(xiàng)沒(méi)實(shí)現(xiàn)即為不達(dá)標(biāo),包括患者因病情無(wú)法進(jìn)行鎮(zhèn)靜喚醒及早期運(yùn)動(dòng)等,排除鎮(zhèn)靜藥停用后不需要鎮(zhèn)靜喚醒。(3)確保措施有效落實(shí)(4E循環(huán))。計(jì)劃:護(hù)士長(zhǎng)制定詳細(xì)的實(shí)施計(jì)劃,由護(hù)理專家及重癥監(jiān)護(hù)室管理人員對(duì)計(jì)劃進(jìn)行修改、討論,修改、討論的內(nèi)容主要包括培訓(xùn)進(jìn)度及內(nèi)容,如何有效監(jiān)督、記錄,以及如何確保及時(shí)反饋。由住院醫(yī)師、護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、功能康復(fù)師成立干預(yù)小組,護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng),負(fù)責(zé)對(duì)干預(yù)措施落實(shí)、監(jiān)督及動(dòng)態(tài)評(píng)估;培訓(xùn):組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織組內(nèi)成員培訓(xùn),培訓(xùn)方式為集中學(xué)習(xí),培訓(xùn)內(nèi)容主要包括基礎(chǔ)知識(shí)、實(shí)施細(xì)則詳細(xì)講解及具體評(píng)估方法等。培訓(xùn)方式可采用講授、PPT講解等方式。培訓(xùn)主要包括實(shí)施前、實(shí)施后4個(gè)月和實(shí)施后8個(gè)月3個(gè)階段,共10個(gè)學(xué)時(shí);實(shí)施:集束化干預(yù)措施采用分工、合作的方式進(jìn)行,譫妄評(píng)估為陽(yáng)性則由醫(yī)師進(jìn)一步診斷、鑒別;護(hù)士完成譫妄、躁動(dòng)、疼痛的評(píng)估;護(hù)士完成、監(jiān)督睡眠質(zhì)量改善措施的實(shí)施,醫(yī)師及護(hù)士共同實(shí)施鎮(zhèn)靜喚醒;護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施功能鍛煉措施,首先評(píng)估患者病情,排除禁忌證之后再評(píng)估其活動(dòng)能力,運(yùn)動(dòng)過(guò)程至少2個(gè)人同時(shí)在場(chǎng),并做好記錄;醫(yī)師負(fù)責(zé)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物醫(yī)囑的書寫。組長(zhǎng)每天檢查、核實(shí),并按方案計(jì)劃進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控,發(fā)現(xiàn)不足時(shí)應(yīng)及時(shí)督促改正。
(1)比較兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。包括中心靜脈壓、平均動(dòng)脈血壓、氧和指數(shù)、心率。(2)比較兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間、鎮(zhèn)靜藥用量(包括咪達(dá)唑侖總用量和芬太尼總用量)、ECMO輔助時(shí)間。(3)比較兩組譫妄發(fā)生情況。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)測(cè)定:護(hù)理實(shí)施后,使用多功能檢測(cè)儀對(duì)患者中心靜脈壓、平均動(dòng)脈血壓、氧和指數(shù)、心率等指標(biāo)測(cè)定。
采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)數(shù)資料的比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn),正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t或t’檢驗(yàn),非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較
表2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間、鎮(zhèn)靜藥用量和ECMO輔助時(shí)間比較
表3 兩組譫妄發(fā)生情況比較(例)
體外膜肺氧合是醫(yī)療急救設(shè)備的一種,最核心部分為血泵和膜肺,分別起到人工心臟和人工肺的作用,為重癥心肺功能衰竭患者持續(xù)提供體外循環(huán)和呼吸,從而使患者生命得以維持[6]。ECMO最早被用于嚴(yán)重心肺疾病新生兒的救治中,近幾年越來(lái)越廣泛用于救治成年人危重疾病,適用于呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、ECMO支持下心肺復(fù)蘇,同時(shí)也廣泛應(yīng)用在急診心肺衰竭的搶救中[7]。因此,合理有效的護(hù)理方案用于ECMO輔助患者十分重要,對(duì)降低患者譫妄發(fā)生率、縮短治療時(shí)間等具有重要意義。ABCDE集束化管理方案是ECMO輔助患者常用護(hù)理方案,為一種多學(xué)科協(xié)調(diào)的綜合護(hù)理,可給予患者整體化、個(gè)性化的管理流程,需要跨專業(yè)管理團(tuán)隊(duì)的有效合作,能夠一定程度降低患者譫妄發(fā)生率,改善血流動(dòng)力學(xué),但護(hù)理效果會(huì)受醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平等方面影響[8-10]。
本研究采用的集束化策略是對(duì)ABCDE集束化護(hù)理方案的強(qiáng)化,從而更好地發(fā)揮集束化優(yōu)勢(shì),相互彌補(bǔ)、集眾所長(zhǎng),提高護(hù)理效果,且該方案注意護(hù)理方法系統(tǒng)化歸納,有助于不同學(xué)科間加強(qiáng)合作,提高護(hù)理效果。集束化策略是集束化優(yōu)勢(shì)發(fā)揮的關(guān)鍵,醫(yī)護(hù)人員討論ABCDE集束化護(hù)理方案的潛在問(wèn)題,并對(duì)反饋問(wèn)題歸納及總結(jié),為監(jiān)督管理策略、培訓(xùn)計(jì)劃的制定提供了依據(jù)[11-12]。集束化策略對(duì)小組成員多次培訓(xùn),全面提高了小組成員的技能水平,從而為患者提供更好的護(hù)理方案。護(hù)理方案中4E循環(huán)方法,在臨床實(shí)踐中不斷發(fā)現(xiàn)不足,針對(duì)實(shí)踐中的不足,采取相應(yīng)的干預(yù)方法,將培訓(xùn)中的理論與實(shí)踐相結(jié)合,不僅鞏固、提高了醫(yī)護(hù)人員實(shí)踐技能和專業(yè)知識(shí),形成專業(yè)團(tuán)隊(duì),在一定程度上改變護(hù)理觀念,意識(shí)到干預(yù)方案的重要性和必要性,從而提高醫(yī)護(hù)人員依從性,而醫(yī)護(hù)人員依從性的提高,會(huì)使ABCDE集束化護(hù)理方案的措施得以有效實(shí)施,從而降低患者譫妄發(fā)生率,改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、機(jī)械通氣時(shí)間等臨床指標(biāo)[13]。
研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組中心靜脈壓、心率低于對(duì)照組(P<0.05),平均動(dòng)脈血壓、氧和指數(shù)高于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明,集束化策略應(yīng)用于ECMO輔助患者,可明顯改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間和ECMO輔助時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05),觀察組鎮(zhèn)靜藥用量少于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明集束化策略應(yīng)用于ECMO輔助患者,可縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間和ECMO輔助時(shí)間,降低鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥用量。觀察組譫妄發(fā)生率低于觀察組(P<0.05),說(shuō)明集束化策略應(yīng)用于ECMO輔助患者,可明顯降低譫妄發(fā)生率。
綜上所述,集束化策略應(yīng)用于ECMO輔助患者的治療中,可改善患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),降低鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥用量和譫妄發(fā)生率,縮短治療恢復(fù)時(shí)間,護(hù)理效果較好,值得推廣應(yīng)用。