黃笑梅 鄭全英

陰道分娩的初產(chǎn)婦可能出現(xiàn)肛門括約肌解剖結(jié)構(gòu)破壞，臨床表現(xiàn)為遺留性交困難、會(huì)陰疼痛、陰道瘺滲漏、產(chǎn)傷性肛門括約肌損傷等，其中，產(chǎn)傷性肛門括約肌損傷發(fā)病率達(dá)到0.5%～10%[1]。有研究稱[2]，胎兒體質(zhì)量過(guò)大、肛門括約肌肌力較弱是經(jīng)陰道分娩后肛門括約肌損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，有學(xué)者認(rèn)為，分娩前預(yù)防性提升肛門括約肌、直腸周圍肌力以減少因胎兒分娩造成的相關(guān)肌肉損傷[3]。肛門括約肌訓(xùn)練是既往促進(jìn)術(shù)后排氣、排便及恢復(fù)括約肌功能主要措施，用于分娩前預(yù)防性鍛煉報(bào)道較少。因此，本研究納入84例陰道分娩產(chǎn)婦為研究對(duì)象，經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，通過(guò)臨床對(duì)照試驗(yàn)探討產(chǎn)前肛門括約肌訓(xùn)練對(duì)產(chǎn)婦陰道分娩后直腸、肛門功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年4月至2019年4月我院84例陰道分娩初產(chǎn)婦為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：年齡20～35歲的初產(chǎn)婦；懷孕前排便功能正常；無(wú)盆腔、結(jié)直腸、肛門疾病史或手術(shù)史；產(chǎn)婦對(duì)本研究知情并積極配合；孕期無(wú)糖尿病、高血壓疾病、子癇前期等嚴(yán)重合并癥；認(rèn)知、理解能力基本正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：巨大兒、第二產(chǎn)程延遲；早產(chǎn)、晚產(chǎn)；合并惡性腫瘤、心肺疾病等；臨床資料缺失；經(jīng)產(chǎn)婦或有盆腔、結(jié)直腸手術(shù)史。按照組間基本特征具有可比性的原則等分為對(duì)照組和觀察組，觀察組年齡21～34歲，平均(27.11±3.09)歲；孕周38～41周，平均(39.38±0.87)周；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19～24 kg/m2，平均(22.76±1.02)kg/m2。對(duì)照組23～34歲，平均(27.76±3.02)歲；孕周38～41周，平均(39.21±0.81)周；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19～24 kg/m2，平均(22.65±1.05)kg/m2。兩組產(chǎn)婦一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組產(chǎn)前采用常規(guī)護(hù)理，生產(chǎn)中手動(dòng)保護(hù)，包括徒手會(huì)陰擴(kuò)張、控制娩出速度等。開(kāi)始手動(dòng)保護(hù)時(shí)間點(diǎn)為胎兒撥露約4 cm;宮縮時(shí)護(hù)士右手掌控制胎頭娩出速度;胎兒停止下降且存在宮縮時(shí)，指導(dǎo)產(chǎn)婦發(fā)力并用左手俯屈胎頭，控制胎頭下屈;胎頭著冠后左手俯屈胎頭，同時(shí)控制娩出速度，確保胎頭通過(guò)陰道口速度較緩；輕輕牽引至前肩、后肩順利娩出；如果會(huì)陰包裹胎頭可徒手?jǐn)U張會(huì)陰;宮縮時(shí)護(hù)士右手指腹朝外，中指、示指合并進(jìn)入會(huì)陰聯(lián)合、陰道后壁處，朝外，下方擴(kuò)張會(huì)陰，娩出胎兒時(shí)降低阻力。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上于孕26周開(kāi)始進(jìn)行肛門括約肌訓(xùn)練。

1.2.1 下肢核心訓(xùn)練 床上抬腿訓(xùn)練：取平臥位，兩下肢進(jìn)行交替上抬訓(xùn)練;“馬步”訓(xùn)練：背靠墻，膝蓋盡可能彎曲90°，雙手平舉，期間收緊下腹部、臀部、尿道及肛門括約肌，時(shí)間以孕婦能承受為宜。

1.2.2 改良凱格爾訓(xùn)練(1)雙手交叉抱肩，取站立位，腳尖盡量上翹，腳跟與腋窩對(duì)齊，肛門用力夾緊維持5 s后放松再夾緊，每天重復(fù)20次。(2)平臥、雙膝彎曲，收縮臀部肌肉，向上提肛，收緊尿道及肛門括約肌，堅(jiān)持5 s后重復(fù)，每組重復(fù)10次，每天5組以上。(3)平臥位屈膝，腹式呼吸期間吸氣時(shí)用力收緊肛門，呼氣放松，每組10次，每天5組以上。

1.2.3 提肛訓(xùn)練 仰臥保持雙腿交叉，大腿、臀部用力夾緊后逐漸用力上提肛門，持續(xù) 5 s 后還原，每組10次，每天5組以上。孕26周后開(kāi)始每周進(jìn)行3～5次的家庭式訓(xùn)練，期間護(hù)士每周電話隨訪1次。分娩時(shí)手動(dòng)保護(hù)與對(duì)照組一致。

1.3 觀察指標(biāo)

產(chǎn)后首次排便后監(jiān)測(cè)直腸排便壓，胃腸壓力測(cè)試系統(tǒng)肛管測(cè)壓孔進(jìn)入直腸約6 cm，患者模擬排便時(shí)肛管收縮，檢測(cè)此時(shí)最大壓力值[6]。肛門功能(Williams)評(píng)分[7]：液體、固體、氣體控制良好為5分，肛門固體及液體控制良好，無(wú)法有效控制排氣為4分；肛門控制效果較差，出現(xiàn)輕度液體失禁為3分；液體失禁頻繁出現(xiàn)、污染衣物為2分；出現(xiàn)固體、液體失禁為1分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后直腸、肛門功能比較

觀察組Williams評(píng)分、直腸排便壓均高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后直腸、肛門功能比較

2.2 兩組產(chǎn)婦排便情況比較(表2)

表2 兩組產(chǎn)婦排便情況比較 例(%)

3 討 論

盡管產(chǎn)科手術(shù)修復(fù)技術(shù)的進(jìn)步使肛門括約肌損傷對(duì)產(chǎn)婦的影響逐漸降低，但仍缺乏有效方式對(duì)陰道分娩肛門括約肌功能損傷產(chǎn)生較好的預(yù)防效果，致使陰道分娩者尤其是初產(chǎn)婦產(chǎn)后、直腸、肛門功能低下，肛門失禁頻發(fā)。肛門對(duì)于排便起著重要作用，而良好的排泄控制依賴相關(guān)肌肉的良好結(jié)構(gòu)與生理功能。有學(xué)者認(rèn)為[8]，產(chǎn)前開(kāi)展針對(duì)性功能訓(xùn)練且產(chǎn)中注意保護(hù)性分娩可有效減輕肛門括約肌損傷。Sugrue等[9]對(duì)老年大小便失禁女性患者進(jìn)行肛門括約肌訓(xùn)練，通過(guò)肛門括約肌引起收縮陰道、尿道、直腸、肛門向內(nèi)提升與擠壓，堅(jiān)持訓(xùn)練后大小便失禁得到明顯改善。基于此，本研究參照盆底功能訓(xùn)練、結(jié)直腸外科括約肌訓(xùn)練制定了產(chǎn)前功能鍛煉，獲得了良好的效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組Williams評(píng)分、直腸排便壓均高于對(duì)照組(P<0.05)，Williams評(píng)分是肛門功能的重要評(píng)估指標(biāo)；直腸排便壓是通過(guò)壓力傳感器將肛管直腸的壓力信號(hào)轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?hào)，經(jīng)處理后，獲得肛管直腸功能信息，其壓力值越大說(shuō)明內(nèi)括約肌肌力越大，排便功能越好。因此，產(chǎn)前肛門括約肌訓(xùn)練聯(lián)合產(chǎn)中手動(dòng)保護(hù)能夠減輕分娩對(duì)直腸、肛門功能的影響 。平板支撐、馬步訓(xùn)練期間進(jìn)行收緊下腹部、臀部及尿道及肛門括約肌，提升腰臀部核心肌力的同時(shí)增強(qiáng)了肛門括約肌肌力與控制能力[10-11]。凱格爾訓(xùn)練既往用于尿失禁的預(yù)防及康復(fù)治療，基于其括約肌功能訓(xùn)練的鍛煉基礎(chǔ)，經(jīng)過(guò)改良，其中站立位、腹式呼吸以及平臥位屈膝位下的肛門用力夾緊維持后放松，多體位、狀態(tài)下進(jìn)行肛門括約肌訓(xùn)練，能夠起到提升肛門括約肌肌力的作用[12-13]。有報(bào)道稱[14]，初產(chǎn)婦、巨大兒以及第二產(chǎn)程延長(zhǎng)是肛門括約肌損傷的危險(xiǎn)因素，本研究采用手動(dòng)保護(hù)，第二產(chǎn)程控制娩出速度，徒手會(huì)陰擴(kuò)張，避免肩部分娩時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起括約肌損傷。結(jié)果顯示，觀察組肛門失禁、排便疼痛、排便急迫發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明分娩前的保護(hù)性、預(yù)防性肛門括約肌訓(xùn)練聯(lián)合產(chǎn)中手動(dòng)保護(hù)能夠有效控制分娩引起的肛門括約肌功能損傷 ，降低肛門失禁發(fā)生率。

綜上所述，在產(chǎn)中手動(dòng)保護(hù)基礎(chǔ)上產(chǎn)前進(jìn)行肛門括約肌訓(xùn)練能夠有效降低初產(chǎn)婦陰道分娩后肛門失禁、排便疼痛等不良并發(fā)癥，提升產(chǎn)后早期直腸、肛門功能。