李巖 段莎莎 張?zhí)m蘭

直腸癌是常見的下消化道惡性腫瘤，患者發(fā)病年齡以中老年多見[1-2]，目前手術(shù)是主要治療方式，通過Miles術(shù)聯(lián)合永久性乙狀結(jié)腸末端造口術(shù)成為治療直腸癌最有效的方法[3]，永久性的結(jié)腸造口雖然解決了患者排便問題，但患者自身因缺乏專業(yè)知識及護理能力，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，影響其生活質(zhì)量。為了提高永久性結(jié)腸造口患者生活質(zhì)量，應(yīng)給予其科學(xué)的健康教育，幫助提高自護能力，臨床報道顯示[4-5]，通過有效的護理措施可提高患者自護能力。思維導(dǎo)圖是由英國著名心理學(xué)家、教育家托尼·巴贊提出的組織性思維工具，目前在健康教育等方面已經(jīng)有較廣范圍的應(yīng)用[6]，但在國內(nèi)護理領(lǐng)域的研究和應(yīng)用尚處于起步和探索階段，本研究對思維導(dǎo)圖在提高永久性結(jié)腸造口患者自護能力的應(yīng)用價值進行了研究，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年5月至2019年5月在胃腸外科確診為直腸癌并行Miles術(shù)的永久性腸造口患者100例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)病理檢查確診，同時未合并其他臟器轉(zhuǎn)移；在我院行手術(shù)治療；在本轄區(qū)內(nèi)長期居住，具備追蹤隨訪條件；文化程度初中及以上，具有一定的溝通能力，能理解及完成本次調(diào)查研究；患者知情同意，均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心血管、肝腎及造血功能障礙及免疫系統(tǒng)疾??；合并神經(jīng)或精神疾病，有意識障礙性疾??；納入研究時已合并急慢性感染；正在參與其他研究；視力、肢體有殘疾或功能障礙，影響到護理操作者；術(shù)后行放化療治療者；患者因個人原因拒絕參與本次研究。依據(jù)住院單雙號將其等分為觀察組和對照組，對照組中男25例，女25例；年齡 38～76歲，平均(59．55±6.57)歲；文化程度: 高中及以上26例，初中及以下24例。觀察組中男28例，女22例；年齡36～77 歲，平均(60.21±7.14)歲；文化程度: 高中及以上30例，初中及以下20例。兩組患者性別、年齡及文化程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)健康教育及出院指導(dǎo)，向患者發(fā)放健康教育知識手冊，講解永久性結(jié)腸造口相關(guān)知識、護理方法，告知排便訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上融合思維導(dǎo)圖進行宣教，具體如下：(1)思維導(dǎo)圖的設(shè)計與制作。思維導(dǎo)圖由1名造口治療師、8名消化外科?？谱o士、1名外科醫(yī)師組成的研究小組共同制作，以“結(jié)腸癌術(shù)后”“直腸癌術(shù)后”“結(jié)腸造口”“自護能力”“造口并發(fā)癥”“干預(yù)措施”等為關(guān)鍵詞，通過萬方、CNKI及PubMed數(shù)據(jù)庫檢索文獻，綜合文獻查詢可能影響結(jié)腸造口術(shù)后自護能力的因素，然后針對以上因素制定出“提高自護能力的干預(yù)措施”，形成最終的樹狀結(jié)構(gòu)圖。(2)具體措施的實施。研究小組人員根據(jù)思維導(dǎo)圖將影響自護能力的因素對患者進行分析及講解，將注意事項等制作紙質(zhì)資料交付患者，指導(dǎo)其正確規(guī)范更換造口袋，如何發(fā)現(xiàn)皮炎等并發(fā)癥，針對并發(fā)癥如何處理，在術(shù)前、術(shù)后及出院后1，2，3個月時均對患者進行相應(yīng)的健康教育宣教，出院后的健康教育指導(dǎo)主要由在院時的責(zé)任護士完成，每個月定時邀請患者來院參加聯(lián)誼會，同時進行隨訪及健康指導(dǎo)，出院時同時建立微信群，通過微信群隨時解答患者存在的問題及開展遠程自護指導(dǎo)，具體流程及措施見圖1。

圖1 永久性結(jié)腸造口患者提高自護能力的思維導(dǎo)圖流程

1.3 觀察指標(biāo)

(1)自護能力。出院時、出院3個月時采用自我護理能力測定量表(ESCA)評估[7]，包括自護技能(11個條目)、自護責(zé)任感(6個條目)、自我概念(7個條目)和自護知識(19個條目)維度，每個條目的回答選項有：非常像我、有一些像我、沒有意見、有一些不像我、非常不像我，分別評分4，3，2，1，0分，總分得分越高代表患者自護能力越高。(2)并發(fā)癥。觀察患者出院后造口周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生情況，包括過敏性皮炎、糞水性皮炎、感染等。(3)生活質(zhì)量。出院時、出院3個月時采用中文版健康調(diào)查簡表(SF-36)評估[8]，包括生理機能(10個條目)、社會功能(2個條目)、軀體疼痛(2個條目)、精神健康(5個條目)、情感職能(3個條目)、活力(4個條目)、總體健康(5個條目)、生理職能(4個條目)8個維度，由于研究時間等條件限制本研究僅做生理機能、社會功能、軀體疼痛、精神健康4個維度的調(diào)查，調(diào)查的條目得分根據(jù)不同等級評分有備選答案4～6個，根據(jù)賦分不同給予不同評分，賦分均選擇正向評分，得分越高代表生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本χ2檢驗，計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 出院時、出院3個月時兩組患者自護能力評分比較

出院時兩組患者自護技能、自護責(zé)任感、自我概念、自護知識評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，出院3個月時兩組患者以上指標(biāo)評分均高于出院時(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 出院時、出院3個月時兩組患者自護能力評分比較(分，

2.2 兩組患者出院后造口周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組出院后造口周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者出院后造口周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

2.3 出院時、出院3個月時兩組患者SF-36評分比較

兩組患者出院時生理機能、社會功能、軀體疼痛、精神健康評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，出院3個月時兩組患者以上指標(biāo)評分均高于出院時(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 出院時、出院3個月時兩組患者SF-36評分比較(分，

3 討 論

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，大部分患者為低位直腸癌，主要以手術(shù)治療為主，其中Miles術(shù)是經(jīng)典術(shù)式，通過手術(shù)治療可明顯提高患者生存率，但Miles手術(shù)需同時行永久性結(jié)腸造口，以解決排便問題，雖然解決了生理問題，但同時也給患者的生活帶來諸多不便，在軀體和心理上均帶來了一定痛苦，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。隨著人們對生活質(zhì)量要求提高，醫(yī)學(xué)上在治療疾病時不僅只針對疾病進行治療，還要讓患者有高水平的生活質(zhì)量，而且活得有尊嚴(yán)。相關(guān)研究顯示[9-10]，影響到永久性結(jié)腸造口患者生活質(zhì)量的因素中，患者自護能力不足是主要的影響因素，因此如何提高患者自護能力，對提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。

自我護理的概念最早是1954年由美國著名的護理理論學(xué)家Orem首次提出，自護能力最大限度的提高患者自我對疾病的護理能力，讓患者在無法得到醫(yī)務(wù)工作者的護理時能自我開展護理[11-13]。永久性結(jié)腸造口患者需要掌握的相關(guān)護理知識較多，包括造口衛(wèi)生護理、自排大便的技術(shù)等，目前，永久性結(jié)腸造口患者普遍自護能力較低[14-15]，不僅在自護知識掌握程度上不足，技巧方面也存在一定問題，如果患者不能掌握較高的自護能力，容易導(dǎo)致糞便污染造口周圍皮膚，增加造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。常規(guī)開展健康教育，患者掌握到的信息較為分散，而且容易忘記。相關(guān)報道顯示[16-17]，將院內(nèi)護理延伸到院外、將思維導(dǎo)圖引入到健康教育宣教等措施，均有助于提高患者的自護能力[18]。本研究將思維導(dǎo)圖應(yīng)用到永久性結(jié)腸造口患者的健康教育宣教中，成立了研究小組，通過研究小組成員的共同努力檢索總結(jié)出影響結(jié)腸永久造口患者自我護理能力的各種因素，針對相關(guān)因素提出預(yù)防措施，然后將影響因素及防范策略通過思維導(dǎo)圖形式展示，把枯燥的信息用相互隸屬與相關(guān)的層級圖圖文并茂地展現(xiàn)在圖紙上，在健康教育宣教時把思維導(dǎo)圖交給患者一份，讓其帶著思維導(dǎo)圖接受相關(guān)健康教育指導(dǎo)，同時患者在出院回家后帶著思維導(dǎo)圖也能有的放矢的開展自護工作，在自護行為有問題能通過微信群得到醫(yī)護人員的解答，有助于改善其諸多不到位的自護行為，將自護行為落到實處，同時，通過護理人員定期開展隨訪，及時了解患者存在的護理問題，及時給予解決，在隨訪同時進一步開展相應(yīng)的健康教育宣教指導(dǎo)，不斷強化患者自我行為，以幫助其養(yǎng)成良好的自我行為[19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者出院3個月時自護技能、自護責(zé)任感、自我概念和自護知識評分均明顯高于對照組(P<0.05)，造口周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，生理機能、社會功能、軀體疼痛、精神健康評分高于對照組(P<0.05)。思維導(dǎo)圖的應(yīng)用更容易讓患者掌握自護知識和技巧，將患者所需要的自護知識系統(tǒng)化、生動可視化，一方面護理人員開展工作時條理清楚，另一方面患者也更好有效的存儲和提取到自護所需的關(guān)鍵知識點，容易將繁雜的知識完整準(zhǔn)確地掌握，并且實施到自我管理的行為中，取得了較好的自護效果[20-21]。

綜上所述，思維導(dǎo)圖應(yīng)用于直腸癌術(shù)后永久性結(jié)腸造口患者的健康教育宣教中，有助于提高其自護能力，降低術(shù)后造口周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。但本研究也明顯存在不足之處，研究樣本量明顯偏少，而且患者缺乏長期的隨訪結(jié)果，因此需要增加樣本量和延長隨訪時間，以對思維導(dǎo)圖在永久性結(jié)腸造口患者中的應(yīng)用價值作進一步深入研究。