黃麗英 彭亮

婦科腫瘤在全球新增腫瘤者中占比高達(dá)18% ，且仍呈持續(xù)上升趨勢(shì)[1]，化療在降低婦科惡性腫瘤復(fù)發(fā)率與改善生活質(zhì)量方面具有積極效應(yīng)[2-3]。中青年婦科惡性腫瘤患者數(shù)量受診斷篩查技術(shù)的進(jìn)步影響而逐漸增多，其生存率受益于治療技術(shù)的發(fā)展而日益提升，但手術(shù)治療的創(chuàng)傷侵襲、化學(xué)治療所附帶產(chǎn)生的多種不良反應(yīng)、出院后高質(zhì)量照護(hù)的缺失等，使該類患者身心方面均承受巨大負(fù)荷[4]。與老年患病群體比較，婦科腫瘤中青年群體的疾病與功能恢復(fù)期待值較高[5]，而化療期的身心痛苦狀態(tài)與上述期待差距較大[6]，挫傷患者康復(fù)積極性與配合度，情緒復(fù)雜多變，致照顧者照顧負(fù)擔(dān)增漲。4R護(hù)理模式涵蓋了角色(role)、反應(yīng)(reaction)、關(guān)系 (relationship)、資源 (resource)等護(hù)理內(nèi)容，在多個(gè)病種延續(xù)護(hù)理領(lǐng)域獲得有效性證實(shí)[7]。經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),本研究采用3S 4R延續(xù)護(hù)理模式對(duì)中青年婦科惡性腫瘤術(shù)后化療患者施加干預(yù)，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年7—12月于行手術(shù)治療并接受化療的婦科惡性腫瘤中青年患者90例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：獲婦科惡性腫瘤確診，原發(fā)無(wú)轉(zhuǎn)移，年齡18～60歲，有相對(duì)固定的近親屬家庭照顧者，認(rèn)知、溝通、精神正常，未合并嚴(yán)重器官功能障礙，知情同意，至少已完成1個(gè)化療周期。排除標(biāo)準(zhǔn)：溝通、精神、認(rèn)知障礙，藥物依賴，極度衰弱，臨終期。分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，對(duì)照組中平均年齡(42.36±10.77)歲;病種：宮頸癌17例，子宮內(nèi)膜癌13例，卵巢癌15例;文化程度：初高中及以下23例，大專及以上22例;在婚36例，其他9例;照顧者角色：配偶26例，子女10例，父母9例。試驗(yàn)組中平均年齡(42.55±10.62)歲;病種：宮頸癌15例，子宮內(nèi)膜癌12例，卵巢癌18例；文化程度：初高中及以下20例，大專及以上25例；在婚35例，其他10例；照顧者角色：配偶25例，子女12例，父母8例。兩組患者年齡、病種、文化程度、照顧者角色比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組接受婦科腫瘤化療常規(guī)延續(xù)護(hù)理干預(yù)，包括建立電子化化療個(gè)案檔案，提供門診+電話+團(tuán)體訪視，門診訪視時(shí)由?？漆t(yī)師進(jìn)行化療期間疾病與相關(guān)并發(fā)癥診療，電話訪視由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)主動(dòng)拔打式隨訪與被動(dòng)接聽(tīng)式咨詢，團(tuán)體訪視由責(zé)任護(hù)士入戶提供專業(yè)幫助。試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上通過(guò)準(zhǔn)備-評(píng)估-介入3個(gè)階段(3S)，以4R(角色、反應(yīng)、關(guān)系、資源)為主線開(kāi)展延續(xù)護(hù)理，具體實(shí)施方式如下：

1.2.1 準(zhǔn)備階段 組建婦科惡性腫瘤化療多崗協(xié)作團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員接受專項(xiàng)培訓(xùn)，內(nèi)容為個(gè)案隨訪工作方式(流程與內(nèi)容等)、多元化隨訪技術(shù)(平視溝通、同理心溝通、榜樣激勵(lì)、暴露療法、心理脫敏、角色扮演等)。團(tuán)隊(duì)成員分工：科室護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，主職協(xié)調(diào)與督導(dǎo);責(zé)任護(hù)士組員主職各類隨訪活動(dòng)、電子個(gè)案記錄整理;專科醫(yī)師、康復(fù)治療師、門診護(hù)士等組員主職門診隨訪與?？菩?心理咨詢師組員主職心理問(wèn)題診斷與心理咨詢、對(duì)個(gè)案心理障礙進(jìn)行預(yù)估與及時(shí)解決;靜療?？谱o(hù)士組員主職化療管路管理;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作站主職團(tuán)體訪視場(chǎng)地管理與入戶訪視配合等。

1.2.2 評(píng)估階段 各類隨訪時(shí)均注意構(gòu)建良好的訪談治療氛圍，以面對(duì)面訪談形式對(duì)患者的假設(shè)與感受、行為與想法等加以了解，根據(jù)其生理心理社會(huì)功能加以評(píng)估，提前擬定專項(xiàng)溝通方案，設(shè)計(jì)開(kāi)放性問(wèn)題界定提綱，如“術(shù)后化療方面您最為關(guān)心的是什么問(wèn)題”“化療后您怎樣才能獲得食欲刺激”“當(dāng)您缺乏自信時(shí)是怎樣的思維占據(jù)主導(dǎo)”“回想一下，您最近這段時(shí)期的居家?guī)Ч苓^(guò)程中最不適應(yīng)的方面是什么”，創(chuàng)設(shè)說(shuō)-聽(tīng)-問(wèn)式循環(huán)訪談模式，對(duì)患者個(gè)體與家庭的壓力及問(wèn)題、潛能、關(guān)系及資源等加以深度挖掘，對(duì)其自我角色概念與現(xiàn)實(shí)環(huán)境之間的矛盾做出深度剖析，鏈接起以前、后來(lái)行為間的內(nèi)在關(guān)系。評(píng)估階段高度關(guān)注患者與家庭的個(gè)性化特征，接納、承認(rèn)、理解患者的角色認(rèn)知現(xiàn)狀，不做出否認(rèn)與評(píng)判式回饋，秉持三多一少訪談原則(多觀察、多傾聽(tīng)、多思考、少表述)，及時(shí)捕捉與疏導(dǎo)患者的負(fù)情情緒，適時(shí)引導(dǎo)其以正確方式開(kāi)展問(wèn)題分析，參與自我決定，協(xié)作化實(shí)施目標(biāo)的適宜化選擇、目標(biāo)可及性的討論、目標(biāo)達(dá)成的先后排序等。

1.2.3 介入階段 團(tuán)隊(duì)借助于咨詢與整合、倡導(dǎo)與聯(lián)系、促進(jìn)與調(diào)停等多種途徑提供有助于問(wèn)題解決的經(jīng)驗(yàn)、機(jī)會(huì)與資源，以助人為核心理念，以多類型隨訪方式進(jìn)行患者疾病自我管理能力的挖掘與培育。此階段以家庭作業(yè)方式促成及家庭對(duì)自我管理行為做出觀察思考行為改變的正確研習(xí)，如：個(gè)體訪談時(shí)，勸導(dǎo)患者于放松狀態(tài)下想象與融入角色，坦誠(chéng)無(wú)保留地釋放信息，禁止回避及暫停行為的發(fā)生；團(tuán)體隨訪時(shí)，設(shè)計(jì)共性化困惑/問(wèn)題情境小品，借助于最真實(shí)可見(jiàn)的“榜樣”讓患者直視最令其恐懼的情境，鼓勵(lì)其充分運(yùn)用眼、耳、鼻等加以體驗(yàn)、進(jìn)行感知、做出反饋反應(yīng)；居家期遭受自身無(wú)法應(yīng)對(duì)的身心問(wèn)題侵襲時(shí)，隨時(shí)借助專用電話、微信群等及時(shí)獲取最直接輔導(dǎo)與支持資源，盡最大可能降低傷害度，難以向人直接啟齒發(fā)問(wèn)的性生活障礙問(wèn)題，可通過(guò)微信私聊方式進(jìn)行咨詢，求助于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及同伴教育者等，借助于第三者輔導(dǎo)形成積極社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)生活質(zhì)量。采用中文版癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表[8]評(píng)價(jià)，該量表包括功能維度、癥狀維度、總健康狀況、單項(xiàng)條目合計(jì)4大維度30個(gè)條目，各維度分值均在0～100分，癥狀與單項(xiàng)條目分值愈高表明生活質(zhì)量愈差，功能與總健康狀況維度分值愈高表明生活質(zhì)量愈佳。(2)照顧者負(fù)擔(dān)。采用Zarit照顧者負(fù)擔(dān)量表 (Zarit caregiver burdenInter view，ZBI)對(duì)兩組患者照顧者的個(gè)人負(fù)擔(dān)、責(zé)任負(fù)擔(dān)2大維度評(píng)定，合計(jì)22個(gè)評(píng)定條目，賦值為0～4分，總分0～88分，分值愈高提示照顧者負(fù)擔(dān)愈重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較 試驗(yàn)組患者干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，

2.2 干預(yù)前后兩組患者照顧者負(fù)擔(dān)評(píng)分比較

干預(yù)后試驗(yàn)組患者照顧者負(fù)擔(dān)評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者照顧者負(fù)擔(dān)評(píng)分比較(分，

3 討 論

3.1 3S 4R延續(xù)護(hù)理模式有助于提升婦科惡性腫瘤化療患者生活質(zhì)量

基于病種與部位的特殊性，婦科惡性腫瘤患者需承受性征與生殖器官缺失所帶來(lái)的身心打擊，而這種打擊在中青年女性群體中的沖擊度更為顯著強(qiáng)烈[9]，使其原有自我價(jià)值體系崩塌破壞，生活質(zhì)量被顯著拉低[10]，其身心應(yīng)對(duì)與適應(yīng)過(guò)程具備漫長(zhǎng)與艱難性。醫(yī)療保健領(lǐng)域的專業(yè)人士在患者自我保健應(yīng)對(duì)能力的獲取方面存在絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，在提升患者自我保健應(yīng)對(duì)能力與生活質(zhì)量中扮演著重要角色。本研究靈活融匯角色、反應(yīng)、關(guān)系、資源等社會(huì)工作技術(shù)手法于中青年婦科腫瘤化療患者延續(xù)護(hù)理中，由多個(gè)相關(guān)領(lǐng)域?qū)I(yè)人員共建延續(xù)隨訪團(tuán)隊(duì)，以三階段循序推進(jìn)工作流程，于問(wèn)題發(fā)現(xiàn)、分析與解決全程中自始至終深度貫徹助人理念，注重患者中心式個(gè)體化評(píng)估干預(yù)活動(dòng)的實(shí)施，強(qiáng)化對(duì)護(hù)理個(gè)案疾病、康復(fù)相關(guān)認(rèn)知與行為的正向引領(lǐng)，促使患者可于生活中完成良好的自我體現(xiàn)并于此過(guò)程中獲得深切滿足感，提升其軀體與社會(huì)、情緒與認(rèn)知、角色等一般功能需求滿足度，促成疾病與治療打擊良好有效應(yīng)對(duì)行為的生成發(fā)展，降低癥狀維度困憂程度，與此同時(shí)，在客觀存在但易為忽略、求助困難的性障礙問(wèn)題方面，心理咨詢師的有效心理疏導(dǎo)、同伴教育的經(jīng)驗(yàn)傳遞、藥劑師合理化潤(rùn)滑劑/激素治療干預(yù)等的介入，有助于刺激與誘導(dǎo)患者及配偶對(duì)治療后反應(yīng)進(jìn)行正視與理解，推動(dòng)患者生存狀況維度的功能改善進(jìn)程。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組干預(yù)后功能維度、總體健康狀況評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，癥狀維度、單項(xiàng)條目評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，表明3S4R延續(xù)護(hù)理模式對(duì)提升中青年婦科腫瘤術(shù)后化療患者生活質(zhì)量具有積極作用。

3.2 3S4R延續(xù)護(hù)理模式可降低中青年婦科腫瘤化療患者照顧者負(fù)擔(dān) 中青年女性處于事業(yè)與家庭發(fā)展期，患者的疾病治療康復(fù)等使其自身及家庭均需承受多層面大容量壓力負(fù)荷，本研究將中青年婦科腫瘤化療患者家庭作為一個(gè)整體研究與干預(yù)單位，通過(guò)三段式隨訪管理，將4R式個(gè)案社區(qū)工作技術(shù)與延續(xù)護(hù)理加以有機(jī)整合，強(qiáng)調(diào)將家庭做為腫瘤疾控康復(fù)的基礎(chǔ)單位，高度維持專業(yè)護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性，延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員與患者及照顧者間構(gòu)建起目的明確、互動(dòng)積極的疾控管理合作關(guān)系，引導(dǎo)對(duì)方廣泛發(fā)現(xiàn)與有效利用多類型疾控康復(fù)支持資源及關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，使患方有能力成功處置各類相關(guān)事件與反應(yīng)，將個(gè)人問(wèn)題與家庭動(dòng)力相結(jié)合，充分賦予照顧者解壓技巧與照護(hù)技能，以整體性改變行為過(guò)程推動(dòng)積極效果的達(dá)成，促成患者及照顧者間的深度理解，解決溝通不暢、伙伴關(guān)系誤讀等問(wèn)題，更為積極見(jiàn)效地控制與降低化療障礙，從而降低照顧者負(fù)擔(dān)，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組干預(yù)后照顧者負(fù)擔(dān)評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。