郭睿 楊洋 楊文彬

冠心病的發(fā)病率在逐年提高，該疾病多發(fā)于老年人群，隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，冠心病患者接受心臟手術(shù)治療的數(shù)量在不斷增加，但是術(shù)后極易出現(xiàn)心肌缺血、心梗、心源性休克等多種心臟不良事件，其中以老年患者的心臟不良事件發(fā)生率最高[1]。研究發(fā)現(xiàn)，血栓的病理過(guò)程極為復(fù)雜，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，形成血栓的過(guò)程就是血液凝固的過(guò)程，人體在正常生理狀態(tài)下，止血系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)同抗凝血系統(tǒng)、纖維蛋白溶解系統(tǒng)之間是互相制約且動(dòng)態(tài)平衡，血液呈流體狀態(tài)[2]。形成血栓前的病理狀態(tài)在臨床上被稱為血栓前狀態(tài)(PTS)，指標(biāo)包括D-二聚體(D-D)、血栓前體蛋白(TpP)、P-選擇素(CD62-P)。血栓的形成大多因凝血系統(tǒng)異常而被激活，抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)不足，凝血過(guò)程受到觸發(fā)而形成。冠心病引起的不良事件中，除去易損斑塊外還應(yīng)注意易損血液、易損心肌等。而當(dāng)前國(guó)內(nèi)臨床仍然不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)冠心病圍術(shù)期患者易損斑塊、易損心肌等問(wèn)題，但能夠通過(guò)相關(guān)分子標(biāo)記物的血漿水平及西雅圖心絞痛量表(SAQ)及急性冠脈綜合征(ACS)反應(yīng)指數(shù)量表來(lái)確定易損血液情況及通過(guò)評(píng)分判斷患者癥狀情況，可將其作為心臟不良事件的預(yù)測(cè)與評(píng)價(jià)窗口，為臨床有效預(yù)測(cè)與干預(yù)冠心病患者圍術(shù)期血栓前狀態(tài)與心臟不良事件發(fā)生提供新的研究方向與思路[3]。因此本研究分析冠心病患者圍手術(shù)期血栓前狀態(tài)與心臟不良事件的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年1月至2019年1月收治的64例老年冠心病患者為研究對(duì)象，手術(shù)級(jí)別均為中、高危級(jí)手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿加入本次研究，并簽署相應(yīng)知情同意文件；年齡61～75歲；均因病情危重需立刻進(jìn)行手術(shù)；符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)前經(jīng)心功能評(píng)價(jià)，心功能分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診或低危情況下的擇期手術(shù)；合并嚴(yán)重性心臟類疾?。缓喜⒏腥?、惡性腫瘤等疾??；血液系統(tǒng)疾病。其中男34例，女30例。年齡61～75歲，平均(68.1±5.3)歲。手術(shù)時(shí)間90～177 min，平均(121.2±2.1)min。心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)患者47例，Ⅱ級(jí)患者17例?；颊咧榍液炇鹜鈺?shū)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 手術(shù)后當(dāng)天(T1)和術(shù)后1(T2)，2(T3)，3 d(T4)檢測(cè)D-D水平，檢測(cè)采用2.7 ml全血加入的1:9枸櫞酸二鈉抗凝全血進(jìn)行檢測(cè)；CD62-P水平檢測(cè)采用2 ml全血兌入EDTA-K2抗凝管中檢測(cè)；TpP水平檢測(cè)應(yīng)1.8 ml全血兌入1:9枸椽酸鈉抗凝管用于檢測(cè)。

1.2.2 量表評(píng)價(jià) 手術(shù)后當(dāng)天(T1)和術(shù)后1(T2)，2(T3)，3 d(T4)對(duì)患者進(jìn)行西雅圖心絞痛量表(SAQ)及ACS反應(yīng)指數(shù)量表評(píng)分。

1.3 觀察指標(biāo)

血漿D-二聚體(D-D)、血栓前體蛋白(TpP)及P-選擇素(CD62-P)水平及西雅圖心絞痛量表(SAQ)及動(dòng)脈硬化指數(shù)(ASI)反應(yīng)指數(shù)量表評(píng)分。各檢驗(yàn)指標(biāo)范圍：D-D：0～278 ng/ml；TpP：<5.5 mg/L;CD62-P:0.2%～1.4%，超過(guò)范圍則定義為患者檢驗(yàn)指標(biāo)升高。SAQ量表評(píng)價(jià)：該量表分為軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作頻率、治療滿意程度、疾病認(rèn)識(shí)5個(gè)維度，共有19個(gè)問(wèn)題條目，進(jìn)行逐條目評(píng)分，并計(jì)算SAQ總分并轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分(滿分100分)[4]，分?jǐn)?shù)高低與患者癥狀呈反比。ACS反應(yīng)指數(shù)量表：包括知識(shí)、態(tài)度、信念3個(gè)分量表組成，主要對(duì)患者ACS發(fā)作癥狀識(shí)別與反應(yīng)，得分計(jì)算換算為標(biāo)準(zhǔn)分(100分)，分?jǐn)?shù)與癥狀為正比[5]。分析血栓前狀態(tài)各檢驗(yàn)指標(biāo)、量表評(píng)分與患者發(fā)生心臟不良事件的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料的比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，ACS量表、SAQ量表與心臟不良事件采用Spearman相關(guān)性分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 各時(shí)間點(diǎn)標(biāo)志物水平與量表評(píng)分比較(表1)

表1 各時(shí)間點(diǎn)標(biāo)志物水平與量表評(píng)分比較

2.2 PTS圍手術(shù)期量表評(píng)分與心臟不良事件發(fā)生的相關(guān)性分析(表2)

表2 PTS圍術(shù)期量表評(píng)分與心臟不良事件發(fā)生的相關(guān)性分析(r)

3 討 論

冠心病發(fā)病概率呈現(xiàn)逐年上升狀態(tài)，據(jù)調(diào)查國(guó)內(nèi)其他科室疾病合并冠心病的病例較多，占20%以上，該類手術(shù)患者復(fù)雜性、危險(xiǎn)性較大[5]。目前冠心病患者接受心臟手術(shù)的治療中，其圍術(shù)期不良事件及心臟直接相關(guān)的不良事件發(fā)生率、患者的致殘率及死亡明顯升高，成為臨床治療與護(hù)理中遇到最為棘手的問(wèn)題。臨床研究證實(shí)，患者手術(shù)后發(fā)生心臟不良事件受各種綜合因素影響，其中護(hù)理因素也是影響患者出現(xiàn)心臟不良時(shí)間的主要因素之一。從治療與護(hù)理雙方面提升患者手術(shù)的安全性非常重要。而目前就血栓形成方面的研究已經(jīng)表明，PTS與護(hù)理不到位是患者圍手術(shù)期發(fā)生心臟不良事件的主要因素[6-7]。

圍手術(shù)期血栓前狀態(tài)是一個(gè)較為復(fù)雜的病理發(fā)展過(guò)程，整個(gè)過(guò)程并無(wú)明顯的特異性癥狀[8]。而血栓形成在血管中，受血小板、凝血功能、抗凝效果等多方因素影響，而這些因素在血栓形成過(guò)程中隨時(shí)發(fā)生變化，無(wú)法開(kāi)展有效的護(hù)理監(jiān)測(cè)。圍術(shù)期血栓前狀態(tài)是一個(gè)容易發(fā)生血栓但并未形成血栓的病理發(fā)展階段，在該階段，機(jī)體內(nèi)部會(huì)釋放出具有特異性指標(biāo)的血清分子產(chǎn)物[9]。而這一階段，患者會(huì)出現(xiàn)多種不適癥狀，臨床中護(hù)理人員有時(shí)會(huì)忽略患者出現(xiàn)的體征，導(dǎo)致對(duì)患者病情發(fā)展的判斷失誤。本研究就反映凝血酶生成增多的前體蛋白(TpP)、反映血小板活化的P-選擇素(CD62-P)及反應(yīng)纖溶系統(tǒng)活性的D二聚體(D-D)3種分子標(biāo)志物對(duì)圍術(shù)期血栓前狀態(tài)的特異指標(biāo)進(jìn)行分析。并采用ACS量表與SAQ量表對(duì)患者的臨床癥狀評(píng)分判定，通過(guò)患者自答形式與護(hù)理人員評(píng)判結(jié)和的方式對(duì)患者進(jìn)行臨床體征診斷，旨在降低心臟不良事件發(fā)生情況。

本研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者在4個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)(T1-T4)進(jìn)行PTS分子標(biāo)記物及相關(guān)量表評(píng)分進(jìn)行比較，術(shù)后患者標(biāo)志物水平、量表評(píng)分均有升高(P<0.05)，說(shuō)明手術(shù)會(huì)導(dǎo)致血栓前狀態(tài)加重，標(biāo)志物水平、量表評(píng)分均為影響患者出現(xiàn)心臟不良事件的危險(xiǎn)因素。可將其作為常規(guī)篩查內(nèi)容進(jìn)行對(duì)應(yīng)排查。研究發(fā)現(xiàn)患者血漿D-二聚體升高人數(shù)最多，但是就凝血檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其他指標(biāo)尚處于正常范圍內(nèi)，也就表明患者凝血功能正常，但是凝血功能雖為手術(shù)前的重點(diǎn)排查項(xiàng)目，但是卻常忽視圍術(shù)期血栓前狀態(tài)這一危險(xiǎn)情況[10]。血漿D二聚體是交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)過(guò)降解后的衍生物，該分子在血漿中升高，能夠作為反應(yīng)纖溶系統(tǒng)活性的標(biāo)志性指標(biāo)。CD62-P作為選擇素家族的重要組成部分，屬于血清細(xì)胞粘附分子，血小板及血管內(nèi)皮因子相互作用，從而合成CD62-P，并將其儲(chǔ)存于血小板的α顆粒及血管內(nèi)皮細(xì)胞棒管狀中，從而輔助血小板及內(nèi)皮細(xì)胞與白細(xì)胞的粘附性。因其釋放水平與血小板水平存在密切關(guān)聯(lián)性，成為血管栓塞的主要標(biāo)志性指標(biāo)。TpP則是一種纖維蛋白多聚體，自身具備可溶性。該分子會(huì)在機(jī)體內(nèi)出現(xiàn)血栓前的6 h內(nèi)迅速升高，血栓形成后的24 h時(shí)達(dá)到峰值狀態(tài)，隨后緩慢降低，成為反饋血栓形成的重要指標(biāo)[11]。護(hù)理人員通過(guò)量表評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行癥狀篩查，結(jié)合既往評(píng)分情況對(duì)患者近期進(jìn)行初步體征篩查，對(duì)于評(píng)分低于標(biāo)準(zhǔn)分值的患者進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理措施并及時(shí)告知醫(yī)師給予針對(duì)性治療，護(hù)理時(shí)要注意患者癥狀，對(duì)于心率失常與心肌缺血的患者要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，采用輪崗制監(jiān)護(hù)，注意患者生命體征的變化。心肌梗死對(duì)患者要進(jìn)行嚴(yán)格的藥物控制與情況觀察，根據(jù)心肌梗死護(hù)理預(yù)案進(jìn)行護(hù)理，防止患者病變進(jìn)展或反復(fù)及出現(xiàn)意外[12]。本研究心臟不良事件相關(guān)性分析數(shù)據(jù)顯示：心肌缺血與心律失常、心肌梗死、ACS量表為正相關(guān)(P<0.05)，SAQ量表為負(fù)相關(guān)(P<0.05)；心律失常與心肌缺血心肌梗死、ACS量表為正相關(guān)(P<0.05)，SAQ量表為負(fù)相關(guān)(P<0.05)；心肌梗死與心肌缺血與心律失常、ACS量表為正相關(guān)(P<0.05)，SAQ量表為負(fù)相關(guān)(P<0.05)。表明心臟不良事件之間具有一定的相關(guān)性，不同的心臟不良事件會(huì)誘發(fā)患者不同心臟不良事件的出現(xiàn)；而通過(guò)ACS量表與SAQ量表可對(duì)患者臨床癥狀進(jìn)行一定的預(yù)先性評(píng)價(jià)，通過(guò)量表評(píng)分的變化評(píng)估患者的疾病認(rèn)知，防止心臟不良事件發(fā)生。

綜上所述，本研究結(jié)果提示PTS相關(guān)指標(biāo)(TpP、CD62-P，D-D)的升高會(huì)顯著提升心臟不良事件出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，PTS標(biāo)志物水平增高的冠心病手術(shù)患者在圍手術(shù)期出現(xiàn)心臟不良事件的概率會(huì)高于各指標(biāo)穩(wěn)定患者，提示各標(biāo)志物水平能夠作為提示心臟不良事件的指示性指標(biāo)，同時(shí)ACS量表、SAQ量表的評(píng)分與心臟典型不良事件的相關(guān)分析表示心臟不良事件可以通過(guò)采用ACS量表與SAQ量表進(jìn)行預(yù)判性評(píng)價(jià)，減少患者出現(xiàn)心臟不良事件概率。在評(píng)估及預(yù)測(cè)心臟不良事件上有積極的臨床價(jià)值，證明患者血栓前狀態(tài)與不良事件存在密切關(guān)聯(lián)性。