高 農(nóng)，王冬麗，任秀昀

(解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心超聲科，北京 100039)

輸尿管狹窄是腎移植術(shù)后較常見(jiàn)并發(fā)癥，可導(dǎo)致移植腎積水、肌酐升高，如不及時(shí)治療，甚至可致移植腎喪失功能[1]。本研究觀察超聲引導(dǎo)下順行輸尿管支架植入術(shù)治療移植腎輸尿管狹窄的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年8月—2018年1月解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心收治的7例移植腎輸尿管狹窄患者，男6例，女1例，年齡25～52歲，平均(44.3±9.3)歲；其中移植腎輸尿管與膀胱吻合口處狹窄5例，移植腎輸尿管多處狹窄2例，均經(jīng)MR尿路水成像(MR urography, MRU)明確診斷?；颊呋举Y料見(jiàn)表1。

1.2 儀器與方法 采用Hitachi Aloka Prosound α7超聲診斷儀，9133介入探頭，探頭頻率2～6 MHz；百勝公司Mylab Twice超聲診斷儀，CA541探頭，造影劑SonoVue凍干粉劑，劑量59 mg，與生理鹽水按1∶1 000比例配制。18G PTC針，親水超滑導(dǎo)絲及推助器(長(zhǎng)150 mm，直徑0.035 in/0.89 mm)，4.7F輸尿管支架，8.5F引流管，16F一次性成人導(dǎo)尿管。

囑患者仰臥，向膀胱內(nèi)插入尿管，注入生理鹽水使之充盈。對(duì)移植腎區(qū)及下腹部皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾，于超聲引導(dǎo)下以鹽酸利多卡因行局部逐層麻醉至腎被膜；選擇移植腎上段腎實(shí)質(zhì)相對(duì)較薄部位插入PTC針，到達(dá)移植腎盂內(nèi)后拔出針芯，可見(jiàn)少量尿液流出，于超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下沿PTC針管插入超滑導(dǎo)絲緩慢經(jīng)過(guò)腎盂、輸尿管，最后到達(dá)膀胱。而后退出PTC針，并沿導(dǎo)絲路徑植入輸尿管支架，當(dāng)支架近端進(jìn)入皮膚后，用支架推助管推進(jìn)支架，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)至支架遠(yuǎn)端進(jìn)入膀胱內(nèi)、近端在腎盂內(nèi)，提示支架植入術(shù)成功，最后拔出超滑導(dǎo)絲及推助管。如導(dǎo)絲不能順利到達(dá)膀胱，則先行移植腎輸尿管造瘺引流術(shù)，沿造瘺管緩慢推注超聲造影劑，觀察輸尿管情況，1周后視具體情況再行輸尿管支架植入術(shù)。

統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間，即常規(guī)消毒開(kāi)始至支架近端位于腎盂內(nèi)、遠(yuǎn)端到達(dá)膀胱而結(jié)束手術(shù)的時(shí)間。于植入支架成功后3、7、30、90天復(fù)查超聲，并檢測(cè)血肌酐及24 h尿量。

2 結(jié)果

7例患者中，對(duì)6例(6/7，85.71%)成功植入輸尿管支架，其中4例一次植入成功(圖1)；2例第一次支架植入過(guò)程中導(dǎo)絲不能順利到達(dá)膀胱，超聲造影示輸尿管多處狹窄，改行腎盂造瘺引流，1周后成功植入支架，記錄手術(shù)時(shí)間時(shí)以此次為準(zhǔn)。1例(1/7，14.29%)第一次植入支架失敗，腎盂造瘺后超聲造影示造影劑不能進(jìn)入膀胱，考慮輸尿管吻合口壞死嚴(yán)重及閉塞可能(圖2)，改行外科手術(shù)。

圖1 患者男，49歲，移植腎輸尿管狹窄，行輸尿管支架植入術(shù) A.超聲聲像圖顯示支架遠(yuǎn)端位于膀胱內(nèi)(箭)； B.支架近端位于腎盂內(nèi)(箭) 圖2 患者男，52歲，移植腎輸尿管狹窄，植入輸尿管支架失敗后行腎盂造瘺術(shù)，超聲造影示移植腎腎盂及輸尿管近端明顯擴(kuò)張(長(zhǎng)箭)，輸尿管下段明顯狹窄(短箭)，膀胱內(nèi)未見(jiàn)造影劑

6例成功病例平均手術(shù)時(shí)間(27.76±11.32)min；術(shù)中、術(shù)后均無(wú)并發(fā)癥；術(shù)后7、30、90天時(shí)24 h尿量及血肌酐均逐漸恢復(fù)，見(jiàn)表1。

表1 7例移植腎輸尿管狹窄支架植入術(shù)后24 h尿量及肌酐恢復(fù)情況

3 討論

腎移植術(shù)后，治療移植腎輸尿管狹窄的原則是及時(shí)解除梗阻、保持尿路通暢，以盡快恢復(fù)腎功能。目前治療移植腎輸尿管狹窄的方法包括移植腎輸尿管重建術(shù)、膀胱鏡下輸尿管逆行插管及經(jīng)皮腎鏡治療等[2]。經(jīng)尿道膀胱鏡或輸尿管鏡逆行輸尿管插管時(shí)，由于移植腎膀胱吻合口存在炎癥、水腫以及吻合口解剖特點(diǎn)等原因[3]，常難以準(zhǔn)確找到吻合口位置，置入導(dǎo)絲困難，導(dǎo)致成功率較低[4]。經(jīng)皮腎鏡通道較粗，可能造成移植腎撕裂出血，對(duì)移植腎損傷較大[5]。

本組對(duì)7例移植腎輸尿管狹窄患者采用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下行順行輸尿管支架植入術(shù)，成功率為85.71%(6/7)；操作過(guò)程中以超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)PTC針進(jìn)入腎盂過(guò)程、順行進(jìn)入導(dǎo)絲深度和位置、是否順利通過(guò)輸尿管膀胱吻合口及支架位置是否合適等，配合操作輕柔，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。筆者體會(huì)如下：①以PTC針進(jìn)行穿刺過(guò)程中，為盡量避免損傷腎實(shí)質(zhì)血管，應(yīng)使穿刺針斜面朝上，方便導(dǎo)絲順利進(jìn)入輸尿管；進(jìn)入腎盂后應(yīng)立即停止，避免穿刺過(guò)深致腎集合系統(tǒng)損傷，并用注射器抽取少量尿液，判斷有無(wú)出血并減輕腎臟張力；②支架植入過(guò)程中保持膀胱適度充盈，利于更好顯示導(dǎo)絲遠(yuǎn)端；導(dǎo)絲能否通過(guò)狹窄部位進(jìn)入膀胱是關(guān)系成功與否的最關(guān)鍵步驟，應(yīng)在超聲監(jiān)視下輕柔旋轉(zhuǎn)、提拉導(dǎo)絲，并不斷變換角度、方向，使之順利通過(guò)狹窄部位到達(dá)膀胱；③沿導(dǎo)絲推送支架時(shí)，注意固定導(dǎo)絲，避免滑脫造成二次損傷。本組2例第一次植入失敗，超聲造影顯示為輸尿管多處狹窄，經(jīng)腎盂造瘺術(shù)緩解吻合口水腫后，第二次支架植入成功。1例支架植入失敗患者輸尿管膀胱吻合口嚴(yán)重水腫、壞死伴尿漏形成，導(dǎo)絲不能通過(guò)狹窄部位，造影劑不能進(jìn)入膀胱，后行外科手術(shù)治療。以上結(jié)果提示，超聲造影用于輔助植入支架，可較灰階超聲更清晰地顯示輸尿管狹窄程度及原因，建議臨床推廣應(yīng)用，并進(jìn)一步優(yōu)選操作流程。