劉曉宇，繆建良，應(yīng)世紅，彭志毅*

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院放射科，浙江 杭州 310003；2.空軍杭州特勤療養(yǎng)中心療養(yǎng)一區(qū)，浙江 杭州 310007)

乙型肝炎在我國發(fā)病率較高，且隨病情進(jìn)展，可發(fā)展為肝硬化甚至肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)[1-2]。小肝癌是指肝內(nèi)癌結(jié)節(jié)≤2個且最大直徑之和≤3 cm，或單個癌結(jié)節(jié)最大直徑≤3 cm[3]。對乙型肝炎發(fā)展而來的小肝細(xì)胞癌(small HCC， sHCC)，如能早期發(fā)現(xiàn)并及時診斷，對改善預(yù)后具有積極意義[4]。目前已有多個醫(yī)學(xué)研究組織擬訂了sHCC診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。亞洲腫瘤峰會(Asian Oncology Summit, AOS， 2016)提出，肝臟結(jié)節(jié)無論大小，只要同時存在動脈期高強(qiáng)化、門靜脈期及延遲期低強(qiáng)化，即可確診為HCC。肝臟影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(liver imaging reporting and data system, LI-RADS)根據(jù)組織器官病變程度分級，從而診斷HCC，更加規(guī)范、全面。本研究對比分析AOS標(biāo)準(zhǔn)與LI-RADS對乙型肝炎性sHCC的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2019年6月130例疑診乙型肝炎性sHCC患者，男105例、女25例，年齡38～65歲，平均(54.4±5.6)歲；42例存在2個結(jié)節(jié)，88例可見單個結(jié)節(jié)；共172個肝結(jié)節(jié)，直徑10～30 mm，平均(16.57±3.12)mm；其中78個結(jié)節(jié)直徑<20 mm，平均(12.06±2.43)mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：乙型肝炎病史；CT、MRI及釓塞酸二鈉增強(qiáng)MR等影像學(xué)檢查示肝臟占位、有HCC風(fēng)險；肝結(jié)節(jié)直徑≤30 mm；血清甲胎蛋白水平異常升高。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因引起的肝臟病變，如丙型肝炎、自身免疫性肝炎等；遺傳性代謝疾病，如遺傳性高酪氨酸血癥、血色素病、糖原貯積癥、α1抗胰蛋白酶缺乏癥等；合并其他器官惡性腫瘤；心、肺、腎等器官功能障礙；伴嚴(yán)重感染性疾病、傳染性疾病及免疫系統(tǒng)疾病等。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips 128排256層iCT機(jī)行上腹部平掃及增強(qiáng)CT檢查。經(jīng)肘靜脈注射對比劑碘海醇，流率2.0～3.0 ml/s，最大劑量80～100 ml；分別于注射后30～35 s、60～65 s、180 s對動脈期、門靜脈期及延遲期進(jìn)行雙增強(qiáng)/多增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)：管電流300 mAs，管電壓120 kV，準(zhǔn)直128×0.625 mm，矩陣512×512，螺距0.914，層厚1.0 mm，層間距0.5 mm，重建層厚5 mm、層間距5 mm。

采用GE 3.0T超導(dǎo)MR儀，腹部8通道線圈，行上腹部平掃及增強(qiáng)MR檢查。采用快速擾相梯度回波(fast disturbing gradient echo, FSPGR)T1W(同/反相位)、快速自旋回波(fast spin echo, FSE)T2W(抑脂)序列，層厚5～8 mm，層間距2 mm；經(jīng)肘靜脈團(tuán)注對比劑Gd-DTPA, 0.2 mmol/kg體質(zhì)量，于3～5 s內(nèi)注射完畢后，分別于15～20 s、50～70 s、3～5 min行軸位動脈期、門靜脈期及延遲期掃描。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①病理診斷：行肝臟結(jié)節(jié)穿刺活檢或術(shù)中取肝結(jié)節(jié)組織，行常規(guī)病理檢查；以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)。②影像學(xué)診斷：由2名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像科主治醫(yī)師采用雙盲法對CT及MRI進(jìn)行獨(dú)立評估，意見不一致時提請第3名醫(yī)師(影像科主任醫(yī)師)共同進(jìn)行研判并達(dá)成共識。AOS(2016)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[7]，MRI同時出現(xiàn)動脈期高強(qiáng)化、門靜脈期及延遲期低強(qiáng)化即診斷為HCC。LI-RADS影像學(xué)診斷HCC標(biāo)準(zhǔn)(2017版本)參照文獻(xiàn)[8]，分為LR1～5級，其中LR1、2級診斷為良性結(jié)節(jié)，LR3～5級為HCC。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)特點(diǎn) 172個病灶中，63個增強(qiáng)掃描動脈期呈部分高強(qiáng)化，門脈期可見“廓清”表現(xiàn)及“包膜”表現(xiàn)；其中31個囊腫，8個血管瘤，4個楔形典型早期顯影病灶，且動脈期強(qiáng)化程度>周邊肝臟實(shí)質(zhì)、平掃或門脈期信號強(qiáng)度=周邊肝臟實(shí)質(zhì)，15個邊界不清或結(jié)節(jié)樣變非典型早期顯影病灶隨訪后縮小/消失或無增大，2個局灶性脂肪沉積，1個局灶性結(jié)節(jié)樣增生，2處肝動脈-門靜脈分流。51個病灶存在動脈期高強(qiáng)化、門脈期及延遲期低強(qiáng)化，其中44個確診為sHCC。37個病灶僅見動脈期高強(qiáng)化，門脈期及延遲期信號強(qiáng)度=周邊肝臟實(shí)質(zhì)，其中26個確診為sHCC。19個病灶動脈期強(qiáng)化程度≈/<周邊肝臟實(shí)質(zhì)，未見門脈期或延遲期低強(qiáng)化，其中8個確診為sHCC。2個病灶動脈期強(qiáng)化程度≈/<周邊肝臟實(shí)質(zhì)、伴有門脈期或延遲期低強(qiáng)化，均確診為sHCC。

2.2 直徑≤30 mm肝結(jié)節(jié) 172個直徑≤30 mm肝結(jié)節(jié)，病理確診80個為sHCC(圖1)，92個為良性病變。根據(jù)AOS標(biāo)準(zhǔn)診斷sHCC的敏感度為55.00%(44/80)，特異度92.39%(85/92)，見表1。根據(jù)LI-RADS分級標(biāo)準(zhǔn)，172個結(jié)節(jié)中，LR1～2級62個，LR3級32個，LR4級37個，LR5級41個，即110個結(jié)節(jié)診斷為HCC，其中真陽性80個(LR3級16個、LR4級27個、LR5級37個)，診斷敏感度100%(80/80)，特異度67.39%(62/92)，見表2。

圖1 患者男，65歲，原發(fā)性sHCC，肝VI段單個結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)直徑23 mm A.動脈期增強(qiáng)CT示病灶呈部分高強(qiáng)化； B.門靜脈期增強(qiáng)MRI示病灶“廓清”及“包膜”表現(xiàn)

圖2 患者男，51歲，原發(fā)性sHCC，肝Ⅶ段單個結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)直徑15 mm A.動脈期增強(qiáng)CT示病灶呈高強(qiáng)化； B.動脈期增強(qiáng)MRI示病灶呈不均勻高強(qiáng)化

表1 直徑≤30 mm肝結(jié)節(jié)AOS標(biāo)準(zhǔn)與病理診斷結(jié)果比較(個)

表2 直徑≤30 mm肝結(jié)節(jié)LI-RADS與病理診斷結(jié)果比較(個)

2.3 直徑<20 mm肝結(jié)節(jié) 共78個肝結(jié)節(jié)直徑<20 mm，經(jīng)病理診斷25個 sHCC(圖2)，53個為良性病變。AOS標(biāo)準(zhǔn)和LI-RADS的診斷效能 AOS標(biāo)準(zhǔn)診斷sHCC的敏感度為40.00%(10/25)，特異度94.34%(50/53)，見表3。根據(jù)LI-RADS分級標(biāo)準(zhǔn)78個結(jié)節(jié)中LR1～2級38個，LR3級16個，LR4級15個，LR5級9個，即40個結(jié)節(jié)診斷為sHCC，真陽性25個(LR3級9個、LR4級13個、LR5級3個)，診斷敏感度100%(25/25)，特異度71.70%(38/53)，見表4。

表3 直徑≤20 mm肝結(jié)節(jié)AOS標(biāo)準(zhǔn)與病理診斷結(jié)果比較(個)

表4 直徑≤20 mm肝結(jié)節(jié)LI-RADS與病理診斷結(jié)果比較(個)

3 討論

乙型肝炎患者出現(xiàn)肝硬化或HCC風(fēng)險時，早期進(jìn)行組織穿刺活檢是明確診斷并及時干預(yù)的關(guān)鍵，但穿刺易受腹膜出血、凝血障礙、腫瘤細(xì)胞潛在轉(zhuǎn)移等多種因素干擾而影響診斷效能[9-10]，所取樣本量過小時，診斷及鑒別診斷的準(zhǔn)確性較低[11]。HCC影像學(xué)表現(xiàn)包括動脈期高強(qiáng)化、門靜脈期及延遲期低強(qiáng)化[12]，敏感度較高[13]。既往研究[14]報(bào)道，AOS標(biāo)準(zhǔn)診斷直徑<20 mm sHCC的特異度高達(dá)96%，但敏感度僅60%。本研究以AOS標(biāo)準(zhǔn)診斷直徑≤30 mm乙型肝炎性sHCC的特異度為92.39%、敏感度55.00%，診斷直徑<20 mm者特異度為94.34%、敏感度為40.00%，與上述報(bào)道[14]相符，提示僅以AOS標(biāo)準(zhǔn)診斷sHCC可能漏診影像學(xué)表現(xiàn)不典型者。AOS臨床實(shí)踐指南[15]指出，影像學(xué)診斷sHCC敏感度偏低可能與結(jié)節(jié)直徑過小有關(guān)，有待進(jìn)一步觀察。

本研究中以LI-RADS分級診斷直徑≤30 mm及直徑<20 mm乙型肝炎性sHCC的敏感度均高于AOS標(biāo)準(zhǔn)，提示相對于AOS，LI-RADS標(biāo)準(zhǔn)對早期診斷乙型肝炎性sHCC具有更高診斷效能；但LI-RADS對直徑≤30 mm及直徑<20 mm病灶的診斷特異度均低于AOS標(biāo)準(zhǔn)，可能與其診斷HCC標(biāo)準(zhǔn)(LR3～5級)相對寬松有關(guān)。按照LI-RADS標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)病變程度、級別不同給予患者相應(yīng)處理[16]，通常LR3級患者發(fā)生HCC的可能性較小，可通過隨訪進(jìn)一步觀察；LR4級發(fā)生HCC的可能性較大，可通過密切隨訪結(jié)合影像學(xué)/病理學(xué)檢查進(jìn)一步診治[17-18]；LR5級患者發(fā)生HCC的風(fēng)險最高，可直接采取治療措施，以免漏診或延誤治療[19]。本組直徑≤30 mm 肝結(jié)節(jié)中，LR3級中惡性檢出率為50.00%(16/32)，LR4級為72.97%(27/37)，LR5級為90.24%(37/41)，即伴隨LR等級提高，惡性檢出率逐漸提高；對直徑<20 mm肝結(jié)節(jié)，LR3級惡性檢出率為56.25%(9/16)，LR4級為86.67%(13/15)，LR5級最低，為33.33%(3/9)，可能與樣本量小有關(guān)，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，對于診斷乙型肝炎性sHCC，LI-RADS標(biāo)準(zhǔn)較AOS標(biāo)準(zhǔn)的敏感度更高，有助于早期診斷及治療。