賈志鶯，武秀蘭，張銀華，馬富成*

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲科，2.病理科，新疆 烏魯木齊 830011)

局灶性甲狀腺炎是甲狀腺炎的特殊表現(xiàn)類型，因病變范圍局限，聲像圖表現(xiàn)與甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)相似，易致混淆；而甲狀腺癌合并橋本甲狀腺炎(Hashimoto thyroiditis, HT)時，常因背景回聲異常而影響超聲醫(yī)師對于聲像圖的分析。近年來，實時剪切波彈性成像(shear-wave elastography, SWE)技術(shù)已用于診斷及鑒別診斷甲狀腺疾病[1]。本研究對比觀察局灶性甲狀腺炎與PTC的常規(guī)聲像圖及SWE表現(xiàn)以及SWE對HT背景下的PTC的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1—8月新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的136例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，經(jīng)病理診斷為局灶性甲狀腺炎36例，男5例，女31例，年齡37～75歲，平均(53.4±9.2)歲；PTC 100例，男14例，女86例，年齡23～73歲，平均(42.9±10.4)歲，其中50例并發(fā)HT。

局灶性甲狀腺炎：①納入標準：因甲狀腺結(jié)節(jié)就診，無甲狀腺炎相關(guān)癥狀；既往無甲狀腺炎病史；經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)病理證實；②排除標準：聲像圖呈典型局灶性甲狀腺炎表現(xiàn)；不宜接受SWE檢查；超聲檢查前已接受穿刺活檢。PTC：①納入標準：經(jīng)手術(shù)病理證實為PTC及是否合并HT；②排除標準：既往接受甲狀腺手術(shù)及藥物治療；彌漫性甲狀腺癌；不宜接受SWE檢查；超聲檢查前已接受穿刺活檢。

1.2 儀器與方法 采用Supersonic Imaging Aixplore超聲診斷儀，線陣式探頭，頻率4～15 MHz。

對多發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)患者，選擇術(shù)前常規(guī)超聲提示惡性風(fēng)險最高者；良、惡性結(jié)節(jié)并存時，選擇惡性可能最大者；多個結(jié)節(jié)聲像圖表現(xiàn)類似時，選取直徑最大者進行分析。

囑患者仰臥，頭后仰，于頸下墊軟枕，充分暴露其頸部，以常規(guī)超聲觀察甲狀腺結(jié)節(jié)大小、數(shù)量、邊緣、內(nèi)部回聲、縱/橫比、形態(tài)及內(nèi)部鈣化。內(nèi)部回聲分為極低回聲、低回聲及其他回聲(非低回聲或為極低回聲)，內(nèi)部鈣化分為粗鈣化及微鈣化。根據(jù)甲狀腺超聲影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroid imaging reporting and data system， TI-RADS)[2]進行超聲診斷。

之后切換至SWE模式，將探頭輕放于皮膚表面，待圖像穩(wěn)定后，選定ROI，使其盡可能覆蓋病灶；囑患者屏氣，靜置3 s，待圖像穩(wěn)定后定幀。將直徑1 mm ROI置于結(jié)節(jié)最硬最高處，并于同水平結(jié)節(jié)外的甲狀腺實質(zhì)處再取直徑1 mm圓形 ROI，系統(tǒng)自動計算楊氏模量值，包括最大值(Emax)、最小值(Emin)及平均值(Emean)。對同一ROI重復(fù)定位并測量3次，Emax取3次測量最大值，Emin取3次最小值，Emean為3次平均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗進行比較；計數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗進行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

36例局灶性甲狀腺炎與100例PTC患者之間，性別(χ2<0.01，P=0.99)及年齡(t=3.75，P=0.77)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

2.1 常規(guī)超聲表現(xiàn) 136例甲狀腺結(jié)節(jié)均為實性。36例局灶性甲狀腺炎中，結(jié)節(jié)位于右葉18例、左葉15例(圖1)、峽部3例；最大徑0.5～2.9 cm、平均 (1.07±0.63)cm；超聲初診為TI-RADS 3類2例、4a類15例、4b類17例、4c類2例。100例PTC中，甲狀腺結(jié)節(jié)位于右葉44例、左葉43例(圖2)、峽部13例；最大徑0.4～2.6 cm、平均(1.12±0.60)cm；超聲初診為TI-RADS 3類2例、4a類20例、4b類42例、4c類27例、5類9例。

圖1 患者女，51歲，甲狀腺左葉局灶性甲狀腺炎 超聲聲像圖示甲狀腺左葉0.9 cm×0.7 cm實性低回聲結(jié)節(jié)，縱橫比>1，形態(tài)欠規(guī)則，邊緣模糊，SWE測得Emax=55.6 kPa 圖2 患者女，58歲，甲狀腺左葉PTC 超聲聲像圖顯示甲狀腺左葉1.3 cm×1.2 cm實性低回聲結(jié)節(jié)，縱橫比>1，形態(tài)不規(guī)則，邊緣模糊，內(nèi)可見強回聲點，SWE測得Emax=53.4 kPa

局灶性甲狀腺炎與PTC之間，超聲所示結(jié)節(jié)位置(χ2=0.71，P=0.70)、數(shù)量、最大徑、形態(tài)及內(nèi)部鈣化差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，而邊界模糊、內(nèi)部回聲、縱橫比>1差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表1。

表1 局灶性甲狀腺炎與PTC常規(guī)超聲表現(xiàn)比較

2.2 楊氏模量值 局灶性甲狀腺炎與PTC之間楊氏模量值Emax、Emin及Emean差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),見表2。PTC患者中，并發(fā)HT者與無HT者之間SWE楊氏模量值Emax、Emin及Emean差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表3。

表2 局灶性甲狀腺炎與PTC楊氏模量值比較(kPa，±s)

表2 局灶性甲狀腺炎與PTC楊氏模量值比較(kPa，±s)

組別楊氏模量值EmaxEmeanEmin局灶性甲狀腺炎(n=36)54.31±40.3447.87±35.2339.90±32.72PTC(n=100)64.26±40.1856.81±38.7347.33±38.91t值-1.27-1.20-0.99P值0.210.230.32

表3 PTC并發(fā)HT與無HT者之間楊氏模量值比較(kPa，±s)

表3 PTC并發(fā)HT與無HT者之間楊氏模量值比較(kPa，±s)

組別楊氏模量值EmaxEmeanEminPTC并發(fā)HT(n=50)63.06±33.2655.13±31.0644.94±30.99PTC無HT(n=50)65.46±46.4058.48±45.3949.72±45.68t值-0.30-0.43-0.61P值0.770.670.54

3 討論

超聲診斷甲狀腺疾病準確率高，已廣泛用于診斷及鑒別診斷甲狀腺疾病。SWE是現(xiàn)代超聲領(lǐng)域的新技術(shù)，能獲得組織彈性絕對值——楊氏模量，并以之反映組織硬度，是甲狀腺常規(guī)超聲診斷的重要輔助方法。

與常見甲狀腺彌漫性病變不同，局灶性甲狀腺炎可表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)實性結(jié)節(jié)，常被誤診為甲狀腺癌。缺乏占位效應(yīng)是局灶性甲狀腺炎的特征性超聲表現(xiàn)，多數(shù)局灶性甲狀腺炎僅通過常規(guī)超聲即可做出正確診斷，但仍有部分結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)不典型，極易與PTC混淆。由于絕大多數(shù)甲狀腺炎無需外科干預(yù)，治療前進行準確影像學(xué)評價十分重要。本研究中，局灶性甲狀腺炎與PTC之間，常規(guī)聲像圖特征中的邊界模糊、內(nèi)部回聲及縱橫比>1差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。PTC無包膜，呈浸潤性生長，朱利霞等[3]報道，PTC邊界模糊發(fā)生率高于局灶性甲狀腺炎結(jié)節(jié)。本研究中局灶性甲狀腺炎與PTC之間雖然結(jié)節(jié)直徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但從生長方向看，PTC出現(xiàn)縱橫比>1的比例更高。目前較為公認的觀點認為PTC早期縱向生長速度>橫向生長速度，而炎性病變無此特點[4]。本研究中PTC結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為極低回聲(79.00%)及低回聲(11.00%)，與其內(nèi)多為細胞成分致反射界面較小有關(guān)；而局灶性甲狀腺炎以極低回聲(52.78%)及非低回聲(30.56%)居多，可能系炎性病變成分復(fù)雜所致。既往研究[5-6]認為微鈣化對診斷PTC具有重要價值，而本研究結(jié)果顯示局灶性甲狀腺炎組與PTC之間微鈣化發(fā)生率差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。PTC內(nèi)的微鈣化常因腫瘤細胞壞死、營養(yǎng)不良而形成[7]；炎性病變則易繼發(fā)鈣鹽沉積，局灶性甲狀腺炎結(jié)節(jié)內(nèi)同樣可出現(xiàn)微鈣化征象，導(dǎo)致單純依靠是否合并微鈣化難以鑒別二者。

組織病理學(xué)特點決定甲狀腺組織的硬度。PTC腫瘤細胞呈乳頭狀生長，乳頭分支多，間質(zhì)內(nèi)含有較多纖維、血管、鈣化及砂粒體，故SWE表現(xiàn)為較高硬度。既往研究[8-10]報道，PTC的楊氏模量值通常大于其他甲狀腺病變。本研究結(jié)果顯示，局灶性甲狀腺炎與PTC之間楊氏模量值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且均高于文獻[11]報道的甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷閾值(37.74 kPa)，提示局灶性甲狀腺炎的硬度高于常見甲狀腺良性結(jié)節(jié)；而局灶性甲狀腺炎與PTC病灶微鈣化差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是其間楊氏模量值無明顯差異的原因之一。上述結(jié)果提示，SWE對鑒別診斷局灶性甲狀腺炎與PTC并無明顯價值，僅能作為常規(guī)超聲的輔助檢查手段。

甲狀腺癌合并HT較常見，雖有研究[12-13]顯示是否合并HT對病灶灰階超聲特征無明顯影響，但HT所致回聲減低、雜亂不均勻的背景可能干擾超聲醫(yī)師對甲狀腺結(jié)節(jié)進行實時分析，尤其常規(guī)聲像圖表現(xiàn)不典型時，進而影響診斷結(jié)果。本研究結(jié)果顯示有無合并HT的PTC患者之間楊氏模量值差異均無顯著統(tǒng)計學(xué)意義，提示患者是否合并HT對于SWE診斷PTC無明顯影響，原因在于結(jié)節(jié)硬度主要由內(nèi)部組織成分決定，而與其所處背景無明顯相關(guān)。鈣化是導(dǎo)致結(jié)節(jié)硬度增加的重要因素，既往研究[14-15]報道有無合并HT的PTC聲像圖所示內(nèi)部鈣化及回聲差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是其楊氏模量值差異無統(tǒng)計學(xué)意義的原因之一。

綜上所述，常規(guī)超聲有助于診斷及鑒別診斷局灶性甲狀腺炎與PTC，SWE對二者無明顯鑒別診斷價值；且是否合并HT不影響SWE診斷PTC。但本研究僅選擇PTC而未納入其他病理類型甲狀腺癌；入組局灶性甲狀腺炎病例數(shù)明顯少于PTC，且超聲聲像圖表現(xiàn)均不典型，可能存在選擇偏倚，有待今后擴大樣本量進一步觀察。