白海修

(民權(quán)縣人民醫(yī)院 泌尿外科，河南 商丘 476800)

輸尿管上段結(jié)石為常見的泌尿系統(tǒng)結(jié)石，受輸尿管狹窄的影響，易出現(xiàn)血尿、腎積水、絞痛等癥狀，極大影響患者的生活質(zhì)量[1]。輸尿管上段復雜性結(jié)石(complicated upper ureteral calculi，CUU)較一般輸尿管結(jié)石的臨床表現(xiàn)復雜，常并發(fā)輸尿管狹窄、炎性息肉等，治療難度大[2]。現(xiàn)階段，臨床醫(yī)生多采用外科手術(shù)方式治療CUU。雖然傳統(tǒng)開放手術(shù)的療效確切，但切口大，術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，影響患者的預后。微創(chuàng)技術(shù)的不斷進步為治療CUU提供了新思路，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(mini invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)和腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(laparoscopic ureterolithotomy，LUL)各有優(yōu)劣。本研究比較MPCNL與LUL治療CUU的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年2月民權(quán)縣人民醫(yī)院收治的86例CUU患者。依據(jù)隨機數(shù)表法將患者分為MPCNL組(43例)與LUL組(43例)。MPCNL組：女18例，男25例；年齡21～69歲，平均(44.85±11.56)歲；結(jié)石直徑9～15 mm，平均(11.98±1.38)mm。LUL組：女17例，男26例；年齡22～69歲，平均(45.69±11.28)歲；結(jié)石直徑10～15 mm，平均(12.23±1.09)mm。兩組性別、年齡、結(jié)石直徑比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過?；颊呒凹覍偻鈪⒓颖狙芯坎⒑炇鹬橥鈺?。

1.2 選取標準(1)納入標準：經(jīng)CT、B超等影像學檢查證實為CUU。(2)排除標準：①結(jié)石最大直徑<8 mm；②合并手術(shù)禁忌證；③伴有腎積膿、腎結(jié)核、腎腫瘤；④既往接受過手術(shù)治療；⑤輸尿管先天性狹窄。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1MPCNL組 對患者采用MPCNL治療，具體操作如下。使患者取截石位，氣管插管全身麻醉，于患側(cè)置入輸尿管導管，改取健側(cè)臥位，注射9 g·L-1的氯化鈉注射液，在彩超引導下穿刺，構(gòu)建碎石通道，置入腎鏡，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，以鈥激光碎石，沖洗排出，留置D-J管，最后縫合。

1.3.2LUL組 對患者采用LUL治療，具體操作如下。使患者取健側(cè)臥位，氣管插管全身麻醉。于髂前上棘上方約一橫指處做切口(1 cm)，用彎鉗撐開，進入腹膜后腔，在第12肋、腋后線交點處放進氣囊，注入約800 mL的氣體。后置入12 mm穿刺套管、腹腔鏡鏡頭，構(gòu)建氣腹。再于腋后線、腋前線各建立1個通道，置入5、10 mm穿刺套管。依照術(shù)前CT掃描確定的結(jié)石位置，在腹腔鏡引導下分離輸尿管，清除結(jié)石，待取盡后，置入D-J管，使用可吸收縫合線縫合輸尿管。

1.4 觀察指標(1)術(shù)中出血量、住院時間、住院費用、結(jié)石清除情況。(2)術(shù)前、術(shù)后第2天血清胱抑素C(cystatin C，CysC)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、3-甲氧基4-羥基苯乙二醇(MHPG)水平。術(shù)前、術(shù)后第2天各抽取患者4 mL空腹靜脈血，以3 000 r·min-1離心10 min，取上清液，使用免疫散射比濁法檢測血清CysC水平，使用ELISA法檢測血清PCT、MHPG水平。(3)術(shù)后并發(fā)癥，包括發(fā)熱、尿瘺、切口感染、膿毒癥休克等。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)石清除率MPCNL組和LUL組結(jié)石清除率分別為86.05%(37/43)、100.00%(43/43)。LUL組結(jié)石清除率高于MPCNL組(χ2=4.479，P=0.034)。

2.2 術(shù)中出血量、住院時間、住院費用LUL組術(shù)中出血量、住院費用少于MPCNL組，住院時間短于MPCNL組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)中出血量、住院時間、住院費用比較

2.3 CysC、PCT、MHPG術(shù)前，兩組血清CysC、PCT、MHPG水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后第2天，兩組血清CysC、PCT水平均上升，兩組血清MHPG水平均下降(P<0.05)。術(shù)后第2天，LUL組血清CysC、PCT水平低于MPCNL組，LUL組血清MHPG水平高于MPCNL組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后血清CysC、PCT、MHPG水平比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥MPCNL組發(fā)生發(fā)熱2例，尿瘺1例，切口感染4例，膿毒癥休克1例；LUL組發(fā)生發(fā)熱1例，切口感染1例。LUL組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[4.65%(2/43)]較MPCNL組[18.60%(8/43)]低(χ2=4.074，P=0.044)。

3 討論

CUU病程長，發(fā)病率高，若未得到及時有效治療，可繼發(fā)尿路梗阻、感染、上皮損傷等，若結(jié)石體積較大可損傷腎功能，嚴重者可導致腎衰竭[3]。治療CUU的臨床術(shù)式主要包括MPCNL、LUL、輸尿管鏡碎石、體外沖擊波碎石等，其中MPCNL、LUL為常用的微創(chuàng)術(shù)式。雖然MPCNL能減輕手術(shù)創(chuàng)傷，但需擴張通道，造成腎實質(zhì)損傷，術(shù)后易引發(fā)并發(fā)癥，難以滿足臨床需要[4]。

與MPCNL比較，LUL具有如下優(yōu)勢[5-6]：(1)操作空間大，手術(shù)視野清晰；(2)創(chuàng)傷較小，易于被患者接受；(3)不受結(jié)石粘連、息肉形成、息肉包裹、輸尿管扭曲與成角等因素的影響；(4)入路直接，能減少對腹腔器官的干擾，從而降低術(shù)后發(fā)熱、感染等并發(fā)癥發(fā)生率；(5)碎石操作時避免結(jié)石碎片附著于管壁，避免在沖洗時湍流作用導致部分結(jié)石回到腎臟；(6)徹底清除結(jié)石，提高結(jié)石清除率，且不需聯(lián)合其他方式治療。本研究結(jié)果顯示，LUL組術(shù)中出血量較MPCNL組少，住院時間較MPCNL組短，住院費用較MPCNL組少，結(jié)石清除率較MPCNL組高。這提示采用LUL治療CUU患者可減少術(shù)中出血量，提高結(jié)石清除率，不影響術(shù)后恢復。本研究還發(fā)現(xiàn)，LUL組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于MPCNL組。

外科手術(shù)屬于有創(chuàng)性操作，采用LUL治療CUU時在一定程度上損傷患者的腎功能。CysC是反映腎小球濾過率的一種內(nèi)源性標志物，特異性、敏感性均較高，在健康人體中能自由從腎小球濾過，被腎小管上皮細胞吸收，不回到血液中。當腎功能受損時，血清CysC水平顯著升高。LUL會引發(fā)炎癥反應，造成血清PCT水平升高。血清PCT水平與炎癥程度呈正相關(guān)?；颊呓邮躄UL術(shù)治療后會出現(xiàn)神經(jīng)遞質(zhì)代謝異常，損傷中樞神經(jīng)，主要表現(xiàn)為MHPG水平下降，MHPG水平可被用來評估手術(shù)創(chuàng)傷的嚴重程度[7-8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第2天，兩組血清CysC、PCT水平均上升，兩組血清MHPG水平均下降，LUL組血清CysC、PCT水平低于MPCNL組，LUL組血清MHPG水平高于MPCNL組。這提示采用LUL治療CUU患者可減輕手術(shù)創(chuàng)傷。但LUL對手術(shù)操作者的要求較高，初期受限于經(jīng)驗不足、熟練程度低導致手術(shù)時間相對較長。輸尿管切口的縫合、D-J管的放置、輸尿管結(jié)石的尋找是提高LUL效率的關(guān)鍵步驟。

采用LUL治療CUU患者可減少術(shù)中出血量，提高結(jié)石清除率，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，不影響患者術(shù)后恢復。