成懷文，權(quán)安京，張占軍

(焦作市人民醫(yī)院 麻醉手術(shù)中心，河南 焦作 454000)

老年人血管硬化，易合并糖尿病、高血壓等疾病，手術(shù)過程中可能發(fā)生血壓變化，引起圍手術(shù)期并發(fā)癥。故麻醉時(shí)需密切監(jiān)測(cè)老年患者的血壓波動(dòng)情況，確保手術(shù)安全。有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血壓變化，具有較高的準(zhǔn)確性、可靠性，但有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)易發(fā)生感染、血腫等并發(fā)癥，對(duì)技術(shù)的要求也較高[1]。無創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)不僅可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，還具有無創(chuàng)性，但其準(zhǔn)確性存在爭(zhēng)議。本研究觀察無創(chuàng)實(shí)時(shí)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在老年患者手術(shù)麻醉中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1—6月焦作市人民醫(yī)院收治的85例老年手術(shù)患者。按照血壓監(jiān)測(cè)方法將患者分為有創(chuàng)組(42例)與無創(chuàng)組(43例)。有創(chuàng)組：男26例，女16例；年齡60～75歲，平均(67.59±2.86)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)18.2～29.9 kg·m-2，平均(23.89±2.06)kg·m-2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Association of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)為Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)27例，Ⅲ級(jí)6例。無創(chuàng)組：男25例，女18例；年齡60～76歲，平均(68.15±3.21)歲；BMI 18.5～29.7 kg·m-2，平均(24.02±1.86)kg·m-2；ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)7例。兩組性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①動(dòng)脈粥樣硬化、雷諾綜合征、雙上肢血管病變；②肝、腎等重要器官器質(zhì)性病變者；③出現(xiàn)心跳呼吸驟停者；④存在手術(shù)、麻醉禁忌證者；⑤巨大主動(dòng)脈瘤、嚴(yán)重瓣膜反流者；⑥嚴(yán)重心腦血管疾?。虎吆喜⒓顾?、馬尾綜合征、腦脊膜膨出等疾病者；⑧重度失語癥或嚴(yán)重聽力障礙者；⑨近期服用血管緊張素受體阻斷劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑者；⑩精神行為異常者。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1麻醉方式 待患者進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通路，靜滴咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025)0.05 mg·kg-1，靜滴乳酸鈉林格(安徽雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20033736)每小時(shí)8 mL·kg-1。靜滴依托咪酯(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022379)0.15～0.30 mg·kg-1、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054256)0.8～1.2 mg·kg-1、羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093186)0.6 mg·kg-1進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。氣管插管，吸入七氟烷及泵注瑞芬太尼、異丙酚、苯磺酸阿曲庫銨維持麻醉。腦電雙頻譜指數(shù)為40～60。

1.3.2無創(chuàng)組 對(duì)無創(chuàng)組患者進(jìn)行無創(chuàng)實(shí)時(shí)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。采用無創(chuàng)實(shí)時(shí)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)TL-300，麻醉誘導(dǎo)前固定手腕夾板，連接ACT-300手鐲，將傳感器與TL-300控制器置于同一水平，感應(yīng)器探頭自動(dòng)搜索脈搏最強(qiáng)點(diǎn)位置，然后進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。

1.3.3有創(chuàng)組 對(duì)有創(chuàng)組患者進(jìn)行有創(chuàng)實(shí)時(shí)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)前穿刺左手橈動(dòng)脈，放置20 G動(dòng)脈導(dǎo)管，連接一次性壓力傳感器，排空管道內(nèi)氣泡，動(dòng)脈壓校零，然后進(jìn)行有創(chuàng)實(shí)時(shí)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。

1.4 觀察指標(biāo)(1)收縮壓(systolic bood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、脈壓變異度(pulse pressure variation，PPV)、外周血管阻力指數(shù)(systemic vascular resistance index，SVRI)、心排血指數(shù)(cardiac index，CI)。(2)低血壓檢出時(shí)間。(3)血壓監(jiān)測(cè)相關(guān)并發(fā)癥，包括感染、血腫、血栓。

2 結(jié)果

2.1 血壓情況兩組SBP、DBP、PPV、CI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；無創(chuàng)組MAP、SVRI高于有創(chuàng)組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血壓等情況比較

2.2 低血壓檢出時(shí)間無創(chuàng)組低血壓檢出時(shí)間[(1.14±0.38)min]較有創(chuàng)組[(3.05±0.52)min]短(t=19.368，P<0.001)。

2.3 并發(fā)癥有創(chuàng)組發(fā)生感染3例，血栓1例，血腫2例，并發(fā)癥發(fā)生率14.29%(6/42)。無創(chuàng)組未發(fā)生血壓監(jiān)測(cè)相關(guān)并發(fā)癥。無創(chuàng)組并發(fā)癥發(fā)生率低于有創(chuàng)組(P<0.05)。

3 討論

血壓是反映生命體征的重要指標(biāo)。麻醉時(shí)，患者血壓易出現(xiàn)較大波動(dòng)，術(shù)中需密切監(jiān)測(cè)。常規(guī)無創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測(cè)操作方便，可重復(fù)，但無法持續(xù)測(cè)量，不能實(shí)時(shí)反映患者的血壓變化[2-3]。有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)可通過顯示血壓波形及提供血壓數(shù)值實(shí)時(shí)反映患者的血壓變化，是血壓監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)。研究發(fā)現(xiàn)，將持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)用于重癥監(jiān)護(hù)病房危重患兒中，可準(zhǔn)確測(cè)量血壓值[4-5]。但有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)穿刺部位易出血，可能出現(xiàn)血腫、血管栓塞、局部感染等并發(fā)癥，限制其臨床應(yīng)用。無創(chuàng)實(shí)時(shí)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)TL-300采用扁平張力法，對(duì)骨骼周圍體表動(dòng)脈局部施壓，使動(dòng)脈扁平化，自動(dòng)尋找橈動(dòng)脈最大脈壓位置，自橈動(dòng)脈直接獲取最大脈沖壓力，確定MAP、SBP、DBP比例顯示，連續(xù)校準(zhǔn)由傳感器調(diào)整維持，優(yōu)化每次動(dòng)脈最大脈沖壓力。無創(chuàng)實(shí)時(shí)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)TL-300可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者SBP、DBP、MAP，提供動(dòng)脈血壓波形[6]。無創(chuàng)實(shí)時(shí)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)操作簡(jiǎn)單，具有無創(chuàng)性。研究顯示，于腹腔鏡胃腸癌手術(shù)中不同麻醉手術(shù)階段，無創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)血壓值存在較大的偏差，無創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的可靠性有待提高[7]。采用TL-300無創(chuàng)實(shí)時(shí)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)全身麻醉手術(shù)患者的血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果的一致性較好[8]。本研究結(jié)果顯示，無創(chuàng)實(shí)時(shí)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)SBP、DBP、MAP與有創(chuàng)實(shí)時(shí)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)比較，無明顯差異。這表明無創(chuàng)實(shí)時(shí)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)可有效監(jiān)測(cè)老年患者手術(shù)麻醉中的血壓變化。將連續(xù)無創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)應(yīng)用于氣管鏡診療麻醉中，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血壓，從而減少低血壓所致器官的缺血損傷，進(jìn)而為麻醉的安全性提供良好保障[9]。本研究數(shù)據(jù)顯示，無創(chuàng)組低血壓檢出時(shí)間短于有創(chuàng)組。這提示與有創(chuàng)實(shí)時(shí)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)相比，無創(chuàng)實(shí)時(shí)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)能有效縮短低血壓檢出時(shí)間，有助于預(yù)防不良事件的發(fā)生，保證手術(shù)順利進(jìn)行。本研究還顯示，無創(chuàng)組血壓監(jiān)測(cè)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于有創(chuàng)組，提示與有創(chuàng)實(shí)時(shí)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)相比，無創(chuàng)實(shí)時(shí)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)無明顯并發(fā)癥。

無創(chuàng)實(shí)時(shí)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)可持續(xù)有效監(jiān)測(cè)老年患者手術(shù)麻醉中的血壓變化，縮短低血壓檢出時(shí)間，避免動(dòng)脈穿刺引起的感染、血腫等并發(fā)癥發(fā)生。