于海霞

(民權(quán)縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 商丘 476800)

子宮腺肌病(adenomyosis，AM)系指子宮內(nèi)膜間質(zhì)以及腺體進(jìn)入到子宮肌層引起的局限性或者彌漫性病變。近年來，AM發(fā)病率不斷提高，且患病年齡不斷年輕化，引發(fā)臨床關(guān)注。由于AM治療的主要方式為子宮切除，雖療效確切，可從根本上切除病灶，但手術(shù)創(chuàng)傷大，且剝奪了患者的生育能力，嚴(yán)重違背了部分具有生育要求患者的治療意愿[1]。曼月樂是T形宮內(nèi)節(jié)育環(huán)，含有孕激素，可緩解痛經(jīng)癥狀，調(diào)節(jié)月經(jīng)量，改善子宮內(nèi)膜厚度，保留生育功能，在AM治療中效果確切[2]。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(gonadotropin releasing hormone antagonist，GnRH-a)是一種合成藥物，能夠縮小子宮體積，改善AM癥狀，調(diào)控雌激素水平，利于患者恢復(fù)[3]。為尋找一種科學(xué)有效的治療方案，本研究探討曼月樂聯(lián)合戈那瑞林對(duì)AM的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2018年8月民權(quán)縣人民醫(yī)院收治的80例AM患者作為研究對(duì)象，按照治療方法分為對(duì)照組和聯(lián)合組，各40例。對(duì)照組：年齡28～43歲，平均(35.78±3.17)歲；病程1～4 a，平均(1.97±0.42)a；產(chǎn)次1～3次，平均(1.21±0.10)次。聯(lián)合組：年齡28～43歲，平均(35.89±3.12)歲；病程1～4 a，平均(2.03±0.45)a；產(chǎn)次1～3次，平均(1.19±0.08)次。對(duì)照組和聯(lián)合組患者年齡、病程、產(chǎn)次比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②存在痛經(jīng)、經(jīng)期延長以及月經(jīng)量增多等癥狀；③B超檢查提示子宮均勻性增大，且子宮最大徑線不小于9 cm。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、宮頸或子宮惡性病變、下生殖道感染以及盆腔炎癥病變；②近6個(gè)月接受激素治療。

1.3 治療方法所有患者治療前均接受陰道彩超檢測子宮大小。對(duì)照組于月經(jīng)來潮第7天放置曼月樂(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國藥準(zhǔn)字J20090144)，由專業(yè)人員嚴(yán)格遵循操作指南放置，并在置環(huán)后通過超聲確認(rèn)位置正確與否。聯(lián)合組接受曼月樂聯(lián)合GnRH-a治療：在月經(jīng)來潮第1天皮下注射戈那瑞林(馬鞍山豐原制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H10960063)3.75 mg，每4周注射1次，治療3個(gè)月，并在第3次注射完成后放置曼月樂。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1臨床療效 觀察治療6個(gè)月后的臨床療效，療效標(biāo)準(zhǔn)如下[4]。顯效：痛經(jīng)消失，月經(jīng)量、子宮體積恢復(fù)正常。有效：痛經(jīng)有所改善，月經(jīng)量減少，子宮體積縮小。無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)或病情加重。治療總有效率為顯效率和有效率之和。

1.4.2子宮體積與糖類抗原125(carbohydrate antigen 125，CA125) 分別于治療前及治療6個(gè)月后通過B超檢測子宮長徑、橫徑以及前后徑，并計(jì)算子宮體積。另抽取患者外周靜脈血，通過全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫儀(美國雅培，Architect i2000SR)、放射免疫法對(duì)CA125進(jìn)行檢測。

1.4.3月經(jīng)量 采用月經(jīng)失血圖(pictorial blood loss assessment chart，PBCA)[5]評(píng)估月經(jīng)量，通過相同型號(hào)的衛(wèi)生巾對(duì)月經(jīng)血進(jìn)行收集，總分在25分以下時(shí)代表月經(jīng)量過少(<20 mL)，在100分以上時(shí)代表月經(jīng)量過多(>80 mL)，在25～100分時(shí)代表治療有效，且分值越低則月經(jīng)量越少。

1.4.4不良反應(yīng) 不良反應(yīng)包括陰道不規(guī)則出血、脫環(huán)、感染等。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效對(duì)照組顯效16例，有效15例，無效9例；聯(lián)合組顯效26例，有效12例，無效2例。聯(lián)合組治療總有效率(95.00%)較對(duì)照組(77.50%)高(χ2=5.165，P=0.023)。

2.2 子宮體積與CA125治療前，對(duì)照組和聯(lián)合組子宮體積、CA125水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組子宮體積均較治療前縮小，CA125值均較治療前降低，且聯(lián)合組子宮體積小于對(duì)照組，CA125值低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 對(duì)照組和聯(lián)合組治療前后子宮體積與CA125 比較

2.3 月經(jīng)量治療前，對(duì)照組和聯(lián)合組月經(jīng)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，對(duì)照組和聯(lián)合組月經(jīng)量均較治療前減少，且聯(lián)合組月經(jīng)量少于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 對(duì)照組和聯(lián)合組治療前后月經(jīng)量比較分)

2.4 不良反應(yīng)對(duì)照組陰道不規(guī)則出血4例，脫環(huán)3例，感染2例；聯(lián)合組陰道不規(guī)則出血1例，脫環(huán)1例。聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率(5.00%)較對(duì)照組(22.50%)低(P<0.05)。

3 討論

AM是一種病理病因不明的婦科常見雌激素依賴性疾病，存在月經(jīng)量增加、繼發(fā)性痛經(jīng)、經(jīng)期延長以及子宮增大等表現(xiàn)，不利于生育[6]。臨床上引發(fā)AM的因素包括很多，如慢性子宮內(nèi)膜炎、人工流產(chǎn)、分娩以及子宮彌漫性增大等。手術(shù)及藥物均屬于AM常用治療手段，其中，藥物治療利于保留生育功能，對(duì)具有生育要求的女性十分重要，故需選擇一種不損傷生育功能、治療有效、性價(jià)比高的治療方案[7]。

曼月樂作為左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)，可通過長期、穩(wěn)定釋放孕激素，加快AM患者癥狀改善，且作用時(shí)間長達(dá)5 a。GnRH-a具有與人體內(nèi)源性GnRH接近一致的化學(xué)結(jié)構(gòu)，能夠有效調(diào)節(jié)雌激素水平，加快子宮內(nèi)膜間質(zhì)消失，抑制病情進(jìn)展。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療總有效率高于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，聯(lián)合組治療后子宮體積小于對(duì)照組，CA125值低于對(duì)照組，月經(jīng)量少于對(duì)照組。這提示較單用曼月樂，與戈那瑞林聯(lián)合治療AM的效果顯著，對(duì)患者子宮體積的縮小具有積極促進(jìn)作用，同時(shí)利于改善CA125水平，避免月經(jīng)量過多，加快疾病轉(zhuǎn)歸，與李愛萍[8]研究結(jié)果相近。究其原因：曼月樂被置入宮腔后可穩(wěn)定、持續(xù)釋放左炔諾孕酮，調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜組織內(nèi)脂肪酸與雌激素表達(dá)，提高雌二醇敏感度，避免內(nèi)膜增生，且對(duì)血栓素A2與前列環(huán)素水平具有一定的調(diào)節(jié)作用，可有效緩解AM患者癥狀，控制病情發(fā)展[9]。GnRH-a可作用于下丘腦-垂體傳導(dǎo)系統(tǒng)，并通過上調(diào)卵泡雌激素以及黃體生成素表達(dá)，引發(fā)低雌激素狀態(tài)，加快子宮內(nèi)膜異位病灶的萎縮，促進(jìn)經(jīng)期癥狀緩解，縮小子宮體積[10]。二者聯(lián)合用藥，可產(chǎn)生協(xié)同優(yōu)勢，明顯下調(diào)CA125水平，減少月經(jīng)量，促進(jìn)原有子宮體積的恢復(fù)，加快痛經(jīng)癥狀緩解，抑制內(nèi)膜增生，抑制病情進(jìn)展，提升治療效果。

綜上所述，針對(duì)AM患者，給予曼月樂聯(lián)合戈那瑞林治療效果顯著，可縮小子宮體積，調(diào)節(jié)CA125值，減少月經(jīng)量，同時(shí)可滿足患者生育要求，對(duì)促進(jìn)患者恢復(fù)及預(yù)后改善具有重要意義。