李亞敏 高志東 陳曦 趙鑫 陶荔瑩 李艷圓

肺結核治療療程長達6～20個月[1]，為患者提供健康管理服務(主要為督導服藥管理服務)成為保證患者規(guī)則服藥和完成療程的有力保障，也是目前國家基本公共衛(wèi)生服務的主要內容之一[2]。目前，社區(qū)普遍實施的管理方式為社區(qū)醫(yī)生管理下家庭成員督導服藥。社區(qū)醫(yī)生需對轄區(qū)內肺結核患者完成首次入戶訪視、強化期每10天1次、繼續(xù)期每個月1次、完成療程后隨訪1次的評估[3]。但隨著患者隱私保護意識的提高，患者對入戶訪視越來越排斥，服藥依從性也難以提高，現(xiàn)行管理方式的弊端越來越凸顯出來。

近年來，我國部分地區(qū)嘗試使用移動互聯(lián)網技術(簡稱“互聯(lián)網技術”)開展肺結核患者健康管理工作，對改善患者服藥及復診依從性、減輕社區(qū)醫(yī)師工作量作用明顯，也為其他地區(qū)的新技術應用提供了理論基礎[4-8]。2016年，北京市通州區(qū)開展了“移動互聯(lián)網技術在肺結核患者健康管理中的應用項目”試點工作，顯示出良好的使用情況和較高的患者接受度[9]。為確保該項目在北京市其他區(qū)的推廣實施，本研究在項目推廣前，對尚未開展此項管理工作的13個區(qū)所有社區(qū)衛(wèi)生服務機構的相關醫(yī)務人員開展了管理方式接受意愿調查，為順利推廣該項目提供理論依據(jù)。

對象和方法

一、調查對象

2020年5月，利用我市開發(fā)的《移動互聯(lián)網技術肺結核患者健康管理服務系統(tǒng)》，對北京市尚未使用互聯(lián)網技術[web端、手機APP、微信公眾號和(或)智能電子藥盒等]進行肺結核健康管理的13個區(qū)316家社區(qū)衛(wèi)生服務機構的378名相關醫(yī)務人員開展互聯(lián)網技術使用意愿的調查，分析13個區(qū)的社區(qū)醫(yī)務人員使用傳統(tǒng)或互聯(lián)網技術管理患者的接受意愿，以及管理患者例數(shù)對使用互聯(lián)網技術意愿的影響。

按照《北京市主體功能區(qū)規(guī)劃》[10]分類，本調查將涉及的首都功能核心區(qū)(東城區(qū)、西城區(qū))、城市功能拓展區(qū)(朝陽區(qū)、豐臺區(qū)、石景山區(qū)、海淀區(qū))共6個區(qū)作為“城六區(qū)”，調查醫(yī)務人員235名；將城市發(fā)展新區(qū)(順義區(qū)、大興區(qū)、房山區(qū))及生態(tài)涵養(yǎng)區(qū)(門頭溝區(qū)、懷柔區(qū)、密云區(qū)、延慶區(qū))共7個區(qū)作為“其他區(qū)”，調查醫(yī)務人員143名。

二、調查方法與內容

1.問卷調查：市級項目組成員通過專家咨詢和小組討論的方式設計問卷，通過《問卷網》(https://www.wenjuan.com)平臺開展《移動互聯(lián)網技術在肺結核患者健康管理中的應用研究預調查——社區(qū)醫(yī)務人員》問卷調查。研究組成員先將問卷鏈接或答題二維碼發(fā)送給13個區(qū)的區(qū)級結核病防治機構(簡稱“結防機構”)負責社區(qū)患者管理的工作人員(每個區(qū)結防機構設1名)，再由其下發(fā)至被調查社區(qū)的專職醫(yī)務人員(1～2名固定人員)參與調查，社區(qū)醫(yī)務人員可以使用電腦登錄或手機操作。

2.調查內容：(1)社區(qū)所在行政區(qū)及本社區(qū)2019年管理的肺結核患者例數(shù)；(2)主要傳統(tǒng)和期望工作方式意愿調查，共計6項：①接收/停止《治療管理通知單》的方式；②向結防機構填寫/發(fā)送《患者治療管理反饋單》的形式；③首次入戶訪視的形式及訪視記錄表填寫方式；④查詢到期需隨訪患者的方式；⑤填寫隨訪記錄表的方式；⑥患者結案評估匯總統(tǒng)計的方式等。將社區(qū)醫(yī)務人員選擇微信公眾號/小程序、手機APP、web端任意一項即視為愿意使用互聯(lián)網技術對肺結核患者進行健康管理。

三、質量控制

(1)通過多次專家咨詢與小組討論論證調查內容，并在預調查后修改完善調查內容。(2)問卷克朗巴哈信度系數(shù)α(Chronbachα)為0.841，問卷總體內部一致性較好；問卷的結構效度檢驗分析KMO(Kaiser-meyer-olkin)值為0.810，適合進行因子分析。(3)與區(qū)級結防機構的工作人員溝通調查的目的與意義，在問卷的封面信與指導語中輔以調查目的與意義及據(jù)實填寫問卷等要求說明，并留置問詢電話。(4)調查結束后由市級項目組對問卷質量進行審核。最終378名相關醫(yī)務人員問卷全部回收，且有效率為100.0%。

四、統(tǒng)計學處理

導出《問卷網》平臺的調查數(shù)據(jù)，使用Excel 2016和SAS 9.2軟件進行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計分析。計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、 管理方式調查結果

378名被調查醫(yī)務工作者中，89名(23.5%)希望所有工作內容均維持傳統(tǒng)患者管理方式，但單項工作內容選擇維持傳統(tǒng)方式的人數(shù)均多于89名，占比51.2%。289名(76.5%)希望至少一項工作采用互聯(lián)網技術開展肺結核健康管理工作，但單項工作內容選擇互聯(lián)網技術方式的人數(shù)均少于289名，平均48.6%選擇互聯(lián)網技術，低于希望維持傳統(tǒng)方式的占比。具體見表1。

表1 肺結核患者健康管理6項工作內容

二、 北京市不同區(qū)域對患者管理工作的選擇分析

分析城六區(qū)235名和其他區(qū)143名醫(yī)務人員對健康管理服務6項工作內容的接受意愿，發(fā)現(xiàn)城六區(qū)希望使用新技術開展工作的比率均高于其他區(qū)，但僅在接收/停止《治療管理通知單》和填報/發(fā)送《患者治療管理反饋單》方面的選擇比率明顯高于其他區(qū)，差異均有統(tǒng)計學意義。另外，城六區(qū)在接收/停止《治療管理通知單》和填報/發(fā)送《患者治療管理反饋單》方面選擇維持傳統(tǒng)方式的比率高，在其他4項工作中選擇使用互聯(lián)網技術的比率高；而其他區(qū)在“結案評估匯總統(tǒng)計”和“查找待隨訪患者”方面選擇使用互聯(lián)網技術的比率高，在其他4項工作中選擇維持傳統(tǒng)方式的比率高，見表2。

三、 不同肺結核患者管理數(shù)量情況下社區(qū)醫(yī)務人員選擇健康管理方式意愿的比較

分析不同患者管理數(shù)量下社區(qū)醫(yī)務人員對使用互聯(lián)網技術接受意愿的結果發(fā)現(xiàn)，各社區(qū)醫(yī)務人員希望使用互聯(lián)網技術開展管理工作的占比隨著管理患者數(shù)量的增加而增加，且均高于使用傳統(tǒng)方式(表3)；但在管理患者例數(shù)方面選擇兩種方式的差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.463，P=0.793)。

討 論

2019年北京市肺結核報告患者例數(shù)位居全市甲乙類傳染病首位[11]，結核病疫情依然嚴峻。由于肺結核治療療程長，治療困難，使得為患者提供有效的全程治療管理服務成為確?；颊咭?guī)律服藥的關鍵[12]。社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為國家基本公共衛(wèi)生服務的主要內容之一[2]，承擔著肺結核患者居家治療的督導管理工作[13]，對首次入戶訪視(3個工作日內完成)，以及強化期和繼續(xù)期督導服藥、隨訪評估、結案評估等工作內容、方式及頻次做出了規(guī)定。但目前實施的“防、治、管”三位一體結核病防治綜合服務模式中，社區(qū)醫(yī)務人員接到轄區(qū)結防機構下發(fā)的患者《治療管理通知單》后，均需手動填寫紙質版通知單、記錄表[3, 14]，極大地消耗基層機構的人力、物力和財力。而且患者不能直接實時反饋服藥記錄，導致社區(qū)醫(yī)生不能及時獲得患者診療信息，甚至是服藥信息，難以及時督導、干預患者不按時復診、不規(guī)律服藥的問題。

隨著計算機網絡信息化技術在各行各業(yè)中的應用，《“十三五”北京市結核病防治規(guī)劃》[15]和《北京市遏制結核病行動計劃實施方案(2019—2022年)》[16]等文件要求，在全市推廣利用互聯(lián)網新技術開展患者隨訪管理服務。我市根據(jù)肺結核患者健康管理工作的流程與內容開發(fā)了《肺結核患者健康管理服務系統(tǒng)》，完善了患者管理全流程的工作，包括工作提醒、工作資料的記錄、自動傳輸及保存、結果統(tǒng)計自動匯總等。該系統(tǒng)面向結防機構、定點醫(yī)療機構、社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)務人員及患者(權限不同)，可以采用web端、手機APP、微信公眾號和(或)智能電子藥盒為肺結核患者提供健康管理服務，加之便捷、及時、精準、不受地域限制及私密性強等特點被廣泛使用[17-18]。該系統(tǒng)有助于對識別出的依從性較差的患者進行有針對性的分類管理[19]，極大地減輕了社區(qū)醫(yī)務人員的工作量，提高了患者和醫(yī)務人員的可接受度和滿意度[19-20]。

表2 北京市不同區(qū)域醫(yī)務人員對6項工作內容的管理方式意愿比較

表3 不同肺結核患者管理數(shù)量情況下社區(qū)醫(yī)務人員選擇健康管理方式意愿的比較

社區(qū)衛(wèi)生服務機構是結核病防治網絡的重要組成部分，社區(qū)醫(yī)務人員對互聯(lián)網技術的使用意愿直接影響肺結核患者健康管理新技術的推廣應用及質量。本研究認為，社區(qū)醫(yī)務人員對任一項工作有使用移動互聯(lián)網的意愿，就可對健康管理模式的整體轉變有推動作用。調查結果顯示，76.5%的醫(yī)務人員希望采用至少一項互聯(lián)網技術的工作方式，認為“移動互聯(lián)網技術在肺結核患者健康管理中的應用項目”可以在全市推廣應用。但針對每一項工作方式的選擇上，僅有3項選擇互聯(lián)網技術方式超過50%，應進一步分析影響選擇意愿的因素。

肺結核患者的健康管理工作是一項連貫且復雜的整體工作，借助互聯(lián)網技術的自動化與系統(tǒng)化可以整體上減輕社區(qū)醫(yī)務人員的工作量。按照工作內容分項分析，在“查找待隨訪患者”“填寫隨訪表”“結案評估匯總統(tǒng)計”這些反復性或統(tǒng)計匯總較難、較復雜的工作方面，選擇移動互聯(lián)網方式的意愿較高，而對接收/停止《治療管理通知單》、填報/發(fā)送《患者治療管理反饋單》及首次入戶訪視記錄等簡單的一過性的工作使用移動互聯(lián)網方式的意愿稍低，說明在操作簡單的工作上對移動互聯(lián)網的依賴性較小。另外，城六區(qū)選擇互聯(lián)網技術的意愿均高于其他區(qū)，可能與城鄉(xiāng)間互聯(lián)網的不平衡發(fā)展、存在“二元結構”問題，以及城鎮(zhèn)的互聯(lián)網普及率、網民比例、使用各種設備上網的比例均高于農村有關[21-22]，提示可以從城六區(qū)逐步向全市推廣該項目。

肺結核患者的督導服藥管理是一項繁瑣且艱巨的工作，隨著管理患者例數(shù)的增加，其復雜性也會更加突出，而使用互聯(lián)網技術可以減輕督導人員的工作量[17]。本調查進一步分析管理患者數(shù)量差異較大的不同社區(qū)的醫(yī)務人員選擇意愿，發(fā)現(xiàn)盡管選擇互聯(lián)網技術管理的醫(yī)務人員比例在不同患者管理數(shù)量的差異無統(tǒng)計學意義，但使用互聯(lián)網技術管理患者意愿的比例隨著管理數(shù)量的增加也在逐步提高，進一步說明管理的患者例數(shù)越多，希望借助互聯(lián)網技術自動化辦公的需求越強。

互聯(lián)網技術為肺結核患者信息化管理帶來了新的方向，但在北京市不同區(qū)域推廣仍面臨著不同的挑戰(zhàn)和問題，比如管理人員的性別、年齡、文化程度、接收新技術的能力、經費投入、信息安全等問題，尤其針對選擇維持傳統(tǒng)方式的社區(qū)醫(yī)務人員，應進一步了解制約因素，制定針對性的措施?？紤]到我市目前已逐步在3個區(qū)開展了互聯(lián)網試點工作，推行互聯(lián)網技術進行肺結核患者健康管理是大勢所趨，針對此次調查結果，建議應不斷進行可接受性、可行性及效果評價，不斷探索適合北京市肺結核患者健康管理的新模式。