李蒙 路麗蘋 江琦 洪建軍 高謙 楊崇廣 郭曉芹

據(jù)WHO[1]估算，2019年全球約有1000萬例結(jié)核病患者，中國是全球30個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，年發(fā)病83.3萬例。結(jié)核病的治療療程長，用藥種類多，給患者帶來了沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。我國為了減輕結(jié)核病患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，制定了結(jié)核病治療減免政策，即在治療期間減免全部一線和部分二線抗結(jié)核藥品及部分相關(guān)檢查費用，在一定程度上減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，但效果有限，可能與費用較高而報銷不足的非抗結(jié)核藥品占比較高有關(guān)[2-3]。因此，本研究通過調(diào)查上海市松江區(qū)肺結(jié)核患者全部治療藥品的使用情況和費用占比，分析患者治療期間各類藥品費用支出的主要構(gòu)成，為完善減輕結(jié)核病患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的政策提供依據(jù)。

對象和方法

一、研究對象

納入上海市松江區(qū)登記治療且符合入組標(biāo)準(zhǔn)的248例肺結(jié)核患者。所有患者均為≥15歲，痰菌陽性，對一線抗結(jié)核藥品敏感，于2014年12月1日至2015年12月31日期間完成療程；并排除有精神疾病和認(rèn)知障礙，以及監(jiān)獄羈押人員中的肺結(jié)核患者。其中，男167例，女81例；年齡17～84歲，年齡中位數(shù)(四分位數(shù))[M(Q1,Q3)]為34.0(26.0,49.8)歲；復(fù)治14例，初治234例；全療程診治于區(qū)級定點醫(yī)院者200例，市級定點醫(yī)院者30例，不同級別醫(yī)院者18例。療程5.6～13.3個月，療程M(Q1,Q3)為7.8(6.5, 10.7)個月。24例(9.7%)患者確診肺結(jié)核后入院治療。16例(6.5%)患者并發(fā)1種或數(shù)種其他慢性疾病，包括糖尿病、高血壓、冠心病、慢性胃炎、胃潰瘍、腦梗死，分別為11、6、3、2、1、1例。所有患者均簽署知情同意書。

二、研究方法

上海市結(jié)核病減免報銷采取先墊付后報賬的方式，即患者在治療期間發(fā)生的治療費用由患者先行墊付，在完成結(jié)核病規(guī)范治療療程后，及時將各種醫(yī)療支出的發(fā)票或收據(jù)上交至區(qū)疾病預(yù)防控制中心(簡稱“區(qū)CDC”)，由區(qū)CDC對用于結(jié)核病治療的相關(guān)費用進(jìn)行結(jié)算報銷。

本研究從區(qū)CDC獲取調(diào)查患者結(jié)核病治療相關(guān)藥費票據(jù)，整理統(tǒng)計所有使用藥品名稱及種類，參照蒙志好等[4]和童維佳等[5]的研究，將所有藥品分為三大類：抗結(jié)核藥、保肝藥、輔助用藥(細(xì)分為中草藥/中成藥、抗生素、免疫調(diào)節(jié)劑和并發(fā)癥用藥等4類)，再匯總各類藥品的費用支出和使用時間，計算出每例患者的平均總藥費、各類藥品的費用及其在每例患者總藥費中的占比，以及各類藥品使用患者的平均藥費和平均占比。并通過簡單的電話調(diào)查核實患者的確診時間和每次就診時間，以及所患慢性疾病等信息。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用Excel 2019和SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)資料的錄入、預(yù)處理和統(tǒng)計學(xué)分析。藥品費用及占比等非正態(tài)分布的資料均以“M(Q1,Q3)”描述，數(shù)據(jù)的比較采用Mann-WhitneyU檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、治療期間總體用藥種類和費用情況

248例患者治療期間的每例平均藥品總費用為3719.0 (2483.4, 5634.9)元，其中抗結(jié)核藥品的費用為536.1 (396.0, 793.9)元，僅占藥品費用的16.8% (11.5%, 24.0%)；而保肝藥的每例平均費用為2263.5 (1620.0, 2961.0)元，占比高達(dá)62.1% (47.5%, 74.6%)；其他輔助用藥(包括抗生素、中草藥/中成藥、免疫調(diào)節(jié)劑及并發(fā)癥用藥)的費用為983.8 (374.4, 2 252.8)元，占23.0% (12.2%, 40.7%)。所有藥品的使用情況和平均費用見表 1。

分別統(tǒng)計全程就診于區(qū)級定點醫(yī)院的200例和市級定點醫(yī)院的30例肺結(jié)核患者的治療藥品費用情況，發(fā)現(xiàn)市級定點醫(yī)院每例平均藥品總費用為6392.7 (3371.5, 9769.0)元，明顯高于區(qū)級定點醫(yī)院的3424.1 (2362.0, 4796.1)元(Z=-3.534,P<0.001)。

二、抗結(jié)核藥品的使用情況

調(diào)查顯示，所有患者均使用一線抗結(jié)核藥品，平均每例費用為462.4 (368.9, 591.8)元，僅占總藥品費用的12.8% (8.5%, 18.6%)；二線抗結(jié)核藥品的使用者為98例，平均每例費用為364.1 (133.0, 992.6)元(在本調(diào)查期間，由于上海市一線抗結(jié)核藥品出現(xiàn)供應(yīng)短缺，導(dǎo)致部分非耐藥患者使用二線藥品替代治療，造成二線藥品費用增高)。市級和區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)抗結(jié)核藥品的使用費用分別為522.7 (395.5, 727.8)元和507.6 (338.6, 1361.3)元，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.096,P=0.924)。

三、保肝藥的使用情況

本研究納入的肺結(jié)核患者均在治療期間使用過保肝藥，其中97.2% (241/248)的患者在就診1個月內(nèi)開始使用，其余7例在治療第2～7個月開始使用；72.2% (179/248)的患者均每月規(guī)律服用。共涉及22種保肝藥品，其中甘草酸二胺腸溶膠囊(59.7%，148例)和復(fù)方甘草酸苷片(45.2%，112例)使用最多，66.9% (166/248)的患者使用1種保肝藥，23.4% (58/248)使用了2種，9.7% (24/248)使用了3種及以上。市級和區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)使用保肝藥的費用分別為2161.4 (1610.6, 2818.7)元和2709.5 (1283.1, 4770.6)元，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-1.587,P=0.112)。

四、其他輔助用藥的使用情況

248例患者共使用過50種中草藥/中成藥、16種抗生素和14種免疫調(diào)節(jié)劑，費用占比分別為14.8% (5.9%, 28.9%)、9.7% (5.3%, 17.2%)和8.6% (0.7%, 14.0%)；其中每類藥品僅使用1種的患者分別有91例(36.7%)、69例 (27.8%)和55例 (22.2%)，使用2種及以上者分別有53例 (21.4%)、31例 (12.5%)和12例(4.8%)，且多為確診后間歇性使用。市級定點醫(yī)院其他輔助用藥的費用為2097.6 (789.0, 3828.0)元，明顯高于區(qū)級定點醫(yī)院的889.2 (305.5, 1826.0)元(Z=-3.113,P=0.002)。

討 論

WHO[1]指出，當(dāng)治療結(jié)核病產(chǎn)生的直接與間接費用超過家庭可支配年收入的20%時即可認(rèn)定為家庭災(zāi)難性支出，但考慮各地情況不同，中國的一項研究將比例調(diào)整為10%，仍發(fā)現(xiàn)66.8%的患者家庭具有災(zāi)難性支出[6]；印度的一項研究也把比例調(diào)整為10%，發(fā)現(xiàn)仍有50%以上的家庭出現(xiàn)災(zāi)難性支出，且近20年的比例不降反升[7]。故WHO將“2020年結(jié)核病患者家庭的災(zāi)難性支出比例降低至零”定為全球終止結(jié)核病的三大目標(biāo)之一[8-9]。

根據(jù)上海市肺結(jié)核治療減免政策規(guī)定[10]，對于一線抗結(jié)核藥品基本全部減免，但對于非抗結(jié)核藥品等幾乎不予報銷。盡管各地政策不一，對不予報銷部分給予一定比例的補充，但比例均較低，如上海市為每例患者每月報銷100元保肝藥[10]，對于結(jié)核病患者持續(xù)的醫(yī)療支出難以有明顯支撐作用。

在以往對結(jié)核病患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的研究中認(rèn)為，保肝藥是其經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的一個重要來源[11]。盡管保肝藥的占比可能會受到各地抗結(jié)核藥品價格變化的影響，如抗結(jié)核藥品價格的升高可能會降低保肝藥在總藥品費用的占比，但由于抗結(jié)核藥品的費用為國家減免，其價格升高并不會增加患者的自付費用，保肝藥的費用仍然是患者藥費支出的主要部分。本研究中，調(diào)查患者全部使用過保肝藥，且大部分患者全程使用，使用率高于其他省市，如江蘇省張家港市僅21.2%的結(jié)核病患者使用了保肝藥[10]。而且，本次調(diào)查肺結(jié)核患者抗結(jié)核藥品在總藥費支出的占比最低，只有16.8%，而保肝藥的費用占比高達(dá)62.1%，也高于劉艷等[12]和蒙志好等[4]對保肝藥及輔助藥品費用占比的調(diào)查結(jié)果(分別為23.3%和10.4%)。

表1 不同類別藥品在248例患者中使用及相關(guān)費用情況統(tǒng)計

一方面，保肝藥的使用給患者造成較大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)；另一方面，保肝藥在結(jié)核病治療中的作用一直存在爭議。一些研究表明，預(yù)防性使用保肝藥對結(jié)核病患者的肝功能無明顯保護(hù)作用，甚至可能是引起肝損傷的潛在風(fēng)險[13-15]。但也有研究表明，肺結(jié)核患者在治療過程中應(yīng)用保肝藥，能夠減輕抗結(jié)核藥品對患者肝損傷的程度[16]。同時，對于不同種類保肝藥的療效是否有差異也存在不同觀點[17-18]。上海市對于既往有慢性肝病、乙肝表面抗原陽性、治療前或治療期間出現(xiàn)肝功能異常[10]的患者可以減免保肝藥藥費。但本次調(diào)查的全部患者在抗結(jié)核治療前均無肝功能異常的表現(xiàn)，但全部應(yīng)用了預(yù)防性保肝藥。說明保肝藥的使用在我國是一個大問題，需要更全面的研究，為政府制定減免政策提供可靠的科學(xué)依據(jù)。

本次調(diào)查表明，患者中使用其他輔助用藥的占比也很高，費用占比也超過了20%，且對其療效也一直存在爭議。首先，中成藥的使用目的是緩解患者的呼吸系統(tǒng)癥狀，但選用的中成藥價格較高，并在西藥的使用基礎(chǔ)上應(yīng)用，療效難以明確。其次，免疫調(diào)節(jié)劑用于治療結(jié)核病因存在不明顯療效[19]或顯著療效[20]不一致的研究結(jié)果，還需要進(jìn)一步研究。另外，輔助用藥的使用沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本調(diào)查發(fā)現(xiàn)市級醫(yī)院使用的輔助用藥種類更多、價格更高，導(dǎo)致市級醫(yī)院使用輔助用藥的費用明顯高于區(qū)級醫(yī)院，可能也是市級醫(yī)院總藥費支出明顯高于區(qū)級醫(yī)院的直接原因。因此，在使用其他輔助用藥時，應(yīng)考慮其合理性，以免增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

總之，保肝藥和其他輔助藥品的費用成為目前結(jié)核病患者總藥費支出的主要部分，給患者造成了較大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此，建議政府重視和解決結(jié)核病患者的醫(yī)療經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，不僅只減免結(jié)核病患者抗結(jié)核藥品的費用，還應(yīng)在規(guī)范使用保肝藥和其他輔助用藥的同時，考慮合理減免以上相關(guān)藥品的費用，以切實減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。