李蒙 路麗蘋 江琦 洪建軍 高謙 楊崇廣 郭曉芹

據WHO[1]估算，2019年全球約有1000萬例結核病患者，中國是全球30個結核病高負擔國家之一，年發(fā)病83.3萬例。結核病的治療療程長，用藥種類多，給患者帶來了沉重的經濟負擔。我國為了減輕結核病患者的經濟負擔，制定了結核病治療減免政策，即在治療期間減免全部一線和部分二線抗結核藥品及部分相關檢查費用，在一定程度上減輕了患者的經濟負擔，但效果有限，可能與費用較高而報銷不足的非抗結核藥品占比較高有關[2-3]。因此，本研究通過調查上海市松江區(qū)肺結核患者全部治療藥品的使用情況和費用占比，分析患者治療期間各類藥品費用支出的主要構成，為完善減輕結核病患者經濟負擔的政策提供依據。

對象和方法

一、研究對象

納入上海市松江區(qū)登記治療且符合入組標準的248例肺結核患者。所有患者均為≥15歲，痰菌陽性，對一線抗結核藥品敏感，于2014年12月1日至2015年12月31日期間完成療程；并排除有精神疾病和認知障礙，以及監(jiān)獄羈押人員中的肺結核患者。其中，男167例，女81例；年齡17～84歲，年齡中位數(shù)(四分位數(shù))[M(Q1,Q3)]為34.0(26.0,49.8)歲；復治14例，初治234例；全療程診治于區(qū)級定點醫(yī)院者200例，市級定點醫(yī)院者30例，不同級別醫(yī)院者18例。療程5.6～13.3個月，療程M(Q1,Q3)為7.8(6.5, 10.7)個月。24例(9.7%)患者確診肺結核后入院治療。16例(6.5%)患者并發(fā)1種或數(shù)種其他慢性疾病，包括糖尿病、高血壓、冠心病、慢性胃炎、胃潰瘍、腦梗死，分別為11、6、3、2、1、1例。所有患者均簽署知情同意書。

二、研究方法

上海市結核病減免報銷采取先墊付后報賬的方式，即患者在治療期間發(fā)生的治療費用由患者先行墊付，在完成結核病規(guī)范治療療程后，及時將各種醫(yī)療支出的發(fā)票或收據上交至區(qū)疾病預防控制中心(簡稱“區(qū)CDC”)，由區(qū)CDC對用于結核病治療的相關費用進行結算報銷。

本研究從區(qū)CDC獲取調查患者結核病治療相關藥費票據，整理統(tǒng)計所有使用藥品名稱及種類，參照蒙志好等[4]和童維佳等[5]的研究，將所有藥品分為三大類：抗結核藥、保肝藥、輔助用藥(細分為中草藥/中成藥、抗生素、免疫調節(jié)劑和并發(fā)癥用藥等4類)，再匯總各類藥品的費用支出和使用時間，計算出每例患者的平均總藥費、各類藥品的費用及其在每例患者總藥費中的占比，以及各類藥品使用患者的平均藥費和平均占比。并通過簡單的電話調查核實患者的確診時間和每次就診時間，以及所患慢性疾病等信息。

三、統(tǒng)計學處理

采用Excel 2019和SPSS 26.0軟件進行數(shù)據資料的錄入、預處理和統(tǒng)計學分析。藥品費用及占比等非正態(tài)分布的資料均以“M(Q1,Q3)”描述，數(shù)據的比較采用Mann-WhitneyU檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、治療期間總體用藥種類和費用情況

248例患者治療期間的每例平均藥品總費用為3719.0 (2483.4, 5634.9)元，其中抗結核藥品的費用為536.1 (396.0, 793.9)元，僅占藥品費用的16.8% (11.5%, 24.0%)；而保肝藥的每例平均費用為2263.5 (1620.0, 2961.0)元，占比高達62.1% (47.5%, 74.6%)；其他輔助用藥(包括抗生素、中草藥/中成藥、免疫調節(jié)劑及并發(fā)癥用藥)的費用為983.8 (374.4, 2 252.8)元，占23.0% (12.2%, 40.7%)。所有藥品的使用情況和平均費用見表 1。

分別統(tǒng)計全程就診于區(qū)級定點醫(yī)院的200例和市級定點醫(yī)院的30例肺結核患者的治療藥品費用情況，發(fā)現(xiàn)市級定點醫(yī)院每例平均藥品總費用為6392.7 (3371.5, 9769.0)元，明顯高于區(qū)級定點醫(yī)院的3424.1 (2362.0, 4796.1)元(Z=-3.534,P<0.001)。

二、抗結核藥品的使用情況

調查顯示，所有患者均使用一線抗結核藥品，平均每例費用為462.4 (368.9, 591.8)元，僅占總藥品費用的12.8% (8.5%, 18.6%)；二線抗結核藥品的使用者為98例，平均每例費用為364.1 (133.0, 992.6)元(在本調查期間，由于上海市一線抗結核藥品出現(xiàn)供應短缺，導致部分非耐藥患者使用二線藥品替代治療，造成二線藥品費用增高)。市級和區(qū)級醫(yī)療機構抗結核藥品的使用費用分別為522.7 (395.5, 727.8)元和507.6 (338.6, 1361.3)元，差異無統(tǒng)計學意義(Z=-0.096,P=0.924)。

三、保肝藥的使用情況

本研究納入的肺結核患者均在治療期間使用過保肝藥，其中97.2% (241/248)的患者在就診1個月內開始使用，其余7例在治療第2～7個月開始使用；72.2% (179/248)的患者均每月規(guī)律服用。共涉及22種保肝藥品，其中甘草酸二胺腸溶膠囊(59.7%，148例)和復方甘草酸苷片(45.2%，112例)使用最多，66.9% (166/248)的患者使用1種保肝藥，23.4% (58/248)使用了2種，9.7% (24/248)使用了3種及以上。市級和區(qū)級醫(yī)療機構使用保肝藥的費用分別為2161.4 (1610.6, 2818.7)元和2709.5 (1283.1, 4770.6)元，差異無統(tǒng)計學意義(Z=-1.587,P=0.112)。

四、其他輔助用藥的使用情況

248例患者共使用過50種中草藥/中成藥、16種抗生素和14種免疫調節(jié)劑，費用占比分別為14.8% (5.9%, 28.9%)、9.7% (5.3%, 17.2%)和8.6% (0.7%, 14.0%)；其中每類藥品僅使用1種的患者分別有91例(36.7%)、69例 (27.8%)和55例 (22.2%)，使用2種及以上者分別有53例 (21.4%)、31例 (12.5%)和12例(4.8%)，且多為確診后間歇性使用。市級定點醫(yī)院其他輔助用藥的費用為2097.6 (789.0, 3828.0)元，明顯高于區(qū)級定點醫(yī)院的889.2 (305.5, 1826.0)元(Z=-3.113,P=0.002)。

討 論

WHO[1]指出，當治療結核病產生的直接與間接費用超過家庭可支配年收入的20%時即可認定為家庭災難性支出，但考慮各地情況不同，中國的一項研究將比例調整為10%，仍發(fā)現(xiàn)66.8%的患者家庭具有災難性支出[6]；印度的一項研究也把比例調整為10%，發(fā)現(xiàn)仍有50%以上的家庭出現(xiàn)災難性支出，且近20年的比例不降反升[7]。故WHO將“2020年結核病患者家庭的災難性支出比例降低至零”定為全球終止結核病的三大目標之一[8-9]。

根據上海市肺結核治療減免政策規(guī)定[10]，對于一線抗結核藥品基本全部減免，但對于非抗結核藥品等幾乎不予報銷。盡管各地政策不一，對不予報銷部分給予一定比例的補充，但比例均較低，如上海市為每例患者每月報銷100元保肝藥[10]，對于結核病患者持續(xù)的醫(yī)療支出難以有明顯支撐作用。

在以往對結核病患者經濟負擔的研究中認為，保肝藥是其經濟負擔的一個重要來源[11]。盡管保肝藥的占比可能會受到各地抗結核藥品價格變化的影響，如抗結核藥品價格的升高可能會降低保肝藥在總藥品費用的占比，但由于抗結核藥品的費用為國家減免，其價格升高并不會增加患者的自付費用，保肝藥的費用仍然是患者藥費支出的主要部分。本研究中，調查患者全部使用過保肝藥，且大部分患者全程使用，使用率高于其他省市，如江蘇省張家港市僅21.2%的結核病患者使用了保肝藥[10]。而且，本次調查肺結核患者抗結核藥品在總藥費支出的占比最低，只有16.8%，而保肝藥的費用占比高達62.1%，也高于劉艷等[12]和蒙志好等[4]對保肝藥及輔助藥品費用占比的調查結果(分別為23.3%和10.4%)。

表1 不同類別藥品在248例患者中使用及相關費用情況統(tǒng)計

一方面，保肝藥的使用給患者造成較大的經濟負擔；另一方面，保肝藥在結核病治療中的作用一直存在爭議。一些研究表明，預防性使用保肝藥對結核病患者的肝功能無明顯保護作用，甚至可能是引起肝損傷的潛在風險[13-15]。但也有研究表明，肺結核患者在治療過程中應用保肝藥，能夠減輕抗結核藥品對患者肝損傷的程度[16]。同時，對于不同種類保肝藥的療效是否有差異也存在不同觀點[17-18]。上海市對于既往有慢性肝病、乙肝表面抗原陽性、治療前或治療期間出現(xiàn)肝功能異常[10]的患者可以減免保肝藥藥費。但本次調查的全部患者在抗結核治療前均無肝功能異常的表現(xiàn)，但全部應用了預防性保肝藥。說明保肝藥的使用在我國是一個大問題，需要更全面的研究，為政府制定減免政策提供可靠的科學依據。

本次調查表明，患者中使用其他輔助用藥的占比也很高，費用占比也超過了20%，且對其療效也一直存在爭議。首先，中成藥的使用目的是緩解患者的呼吸系統(tǒng)癥狀，但選用的中成藥價格較高，并在西藥的使用基礎上應用，療效難以明確。其次，免疫調節(jié)劑用于治療結核病因存在不明顯療效[19]或顯著療效[20]不一致的研究結果，還需要進一步研究。另外，輔助用藥的使用沒有統(tǒng)一標準，本調查發(fā)現(xiàn)市級醫(yī)院使用的輔助用藥種類更多、價格更高，導致市級醫(yī)院使用輔助用藥的費用明顯高于區(qū)級醫(yī)院，可能也是市級醫(yī)院總藥費支出明顯高于區(qū)級醫(yī)院的直接原因。因此，在使用其他輔助用藥時，應考慮其合理性，以免增加患者的經濟負擔。

總之，保肝藥和其他輔助藥品的費用成為目前結核病患者總藥費支出的主要部分，給患者造成了較大的經濟負擔。因此，建議政府重視和解決結核病患者的醫(yī)療經濟負擔，不僅只減免結核病患者抗結核藥品的費用，還應在規(guī)范使用保肝藥和其他輔助用藥的同時，考慮合理減免以上相關藥品的費用，以切實減輕患者的經濟負擔。