任雅芳 禹萌 付勝奇 張洪濤 張淑玲

肌萎縮側(cè)索硬化(amyotrophic lateral sclerosis，ALS)是一種上下運動神經(jīng)元均受累的疾病，其可導(dǎo)致快速進展的肌肉萎縮。連枷臂綜合征(flail arm syndrome，F(xiàn)AS)和連枷腿綜合征(flail leg syndrome，F(xiàn)LS)均為ALS的臨床變異型，其臨床進展較慢，疾病早期極易誤診[1-3]?，F(xiàn)將作者醫(yī)院收治的FAS及FLS病各1例進行報道，并結(jié)合文獻總結(jié)其臨床特點。

1 病例報告患者1男性，77歲，因“進行性左上肢無力1年，加重伴右上肢無力8個月”于2015年6月11日入院?；颊?014年5月無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)上肢遠端無力、麻木，逐漸發(fā)展到整個上肢無力，按“頸椎病”給予手術(shù)治療。入院8個月前出現(xiàn)右側(cè)肢體無力并逐漸加重。個人史、家族史無特殊。查體：左上肢近端肌力0級，遠端肌力2級，右側(cè)上肢近端肌力1級，遠端肌力2級，雙上肢肌張力低下，腱反射消失，雙下肢肌力5級，雙下肢肌張力可，雙下肢腱反射對稱引出，雙側(cè)病理征陰性。左手大小魚際肌、蚓狀肌、骨間肌萎縮，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌、雙側(cè)崗上肌、崗下肌、三角肌不同程度萎縮。余查體無陽性體征。輔助檢查：甲狀腺功能、腫瘤標志物正常。自身免疫相關(guān)抗體、血副瘤綜合征、周圍神經(jīng)節(jié)苷脂抗體均為陰性。肺部CT及腹部彩超均為正常。肺功能示肺通氣功能正常。肌電圖雙上肢及胸鎖乳突肌所檢肌廣泛神經(jīng)源性損害(可見正銳波、纖顫電位，運動單位電位時限增寬)，左側(cè)第12胸椎(T12)椎旁肌、雙下肢所檢肌未見明顯異常；四肢SCV均正常。左側(cè)尺神經(jīng)復(fù)合肌肉動作電位波幅下降(0.28 mV)，左正中神經(jīng)復(fù)合肌肉動作電位波幅未引出。上肢Inching法未發(fā)現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯。診斷為FAS，2018年3月因肌無力累及呼吸肌死亡。

患者2男性，56歲，因“進行性雙下肢無力1年”于2018年3月9日入院。入院1年前患者無明顯誘因出現(xiàn)右下肢無力，癥狀逐漸進展，并出現(xiàn)左下肢無力，且四肢肌肉出現(xiàn)跳動。既往史、個人史無特殊，家族中無類似患者。查體：雙上肢肌力5級，雙下肢近端肌力5-級，左側(cè)遠端肌力4-級，右側(cè)遠端肌力3級，腱反射(++)，雙側(cè)病理征陰性。雙下肢遠端肌肉萎縮。余查體(-)。輔助檢查：頸椎、腰椎MRI及肺部CT未見明顯異常。磷酸肌酸激酶(CK)626 U/L，磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)33.1 U/L。腰穿查腦脊液示腦脊液常規(guī)、生化正常，抗神經(jīng)節(jié)苷酯抗體譜、副瘤綜合征抗體、寡克隆區(qū)帶均為陰性。外周血腫瘤標志物、免疫相關(guān)檢查均為陰性。四肢所檢運動及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)未見異常。左、右脛神經(jīng)F波潛伏期分別為52.8 ms、51.3 ms(正常平均值51 ms)，出現(xiàn)率分別為35%和右25%(正常出現(xiàn)率大于80%)。雙正中神經(jīng)F波潛伏期及出現(xiàn)率正常。肌電圖示T12椎旁肌可見自發(fā)電位，左股四頭肌、左脛前肌呈神經(jīng)源性改變(正銳波、纖顫電位，運動單位電位時限增寬，可見巨大電位，大力收縮單純相)，胸鎖乳突肌、上肢所檢肌肉未見明顯異常。診斷FLS?；颊唠S訪1年后仍為雙下肢無力。

2 討論ALS包括進行性延髓麻痹、經(jīng)典夏科(Charcot)型、下運動神經(jīng)元型進行性肌萎縮(progressive muscular atrophy，PMA)[3]等三種主要臨床類型，F(xiàn)AS及FLS是ALS的變異型。FAS是由Vulpian于1886年首先描述[3]，1998年Hu等[4]再次描述為主要累及上肢下運動神經(jīng)元的一類疾病，在疾病的早期階段沒有或較少累及球部或下肢肌肉。FAS電生理檢查符合下運動神經(jīng)元損害的特點[5]，在專科醫(yī)院就診前，其誤診率為54.8%，最多被誤診為多灶性運動神經(jīng)病，其次為腕管綜合征、脊髓肌萎縮、椎間盤突出。

FLS首次被Pierre Marie和他的學(xué)生Patrikios描述[5]，目前文獻報道較少。FLS主要累及下肢遠端肌肉的萎縮和無力，進展緩慢，較少有上運動神經(jīng)元的體征，易被誤診為周圍神經(jīng)病。2009年Wijesekera等[3]第一次提出了FAS及FLS的診斷支持標準及排除標準，具體見表1。FAS及FLS的5年生存率均高于經(jīng)典ALS患者，且較晚使用呼吸機。

按照Wijesekera等[3]提出的標準，本組中2例患者分別符合FAS及FLS的診斷?；颊?發(fā)病年齡大于FAS平均起病年齡，需排除腫瘤所致ALS綜合征可能，但患者未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的證據(jù)，且副腫瘤綜合征抗體檢查均為陰性。另外患者無上運動元受累的體征，肌電圖未發(fā)現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，可排除多灶性運動神經(jīng)病可能。病程中主觀感覺有麻木的癥狀，但感覺神經(jīng)查體未見異常，四肢SCV均為正常，排除脊髓型頸椎病可能。無家族史，無乳房發(fā)育及性功能障礙等，可排除肯尼迪病診斷。結(jié)合其典型上肢近端肌肉受累的特征，肌電圖提示2個區(qū)域被檢肌呈神經(jīng)源性改變，均支持FAS診斷。FAS可隨病程進展累及呼吸肌[3]，5年生存率為52.0%。本組患者1起病3年后隨訪，患者死于呼吸肌受累。

表1 FAS與FLS臨床特點比較

患者2以下肢遠端肌肉萎縮無力起病，肌電圖提示2個區(qū)域被檢肌出現(xiàn)失神經(jīng)電位，雙下肢肌肉萎縮但存在腱反射，結(jié)合中國ALS診斷指南提示錐體束受損。通過臨床及電生理檢查提示存在1個區(qū)域上、下運動神經(jīng)元同時受累，符合臨床可能ALS?；颊甙l(fā)病1年且經(jīng)過隨訪僅累及雙下肢，考慮為FLS。FLS早期可出現(xiàn)跟腱反射減弱或消失，癥狀不典型，極易被誤診為周圍神經(jīng)病[6]，但該患者多個區(qū)域被檢肌呈神經(jīng)源性改變，四肢所檢運動及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)正常等特征表現(xiàn)，可基本排除周圍神經(jīng)病的診斷?；颊?血CK水平偏高，ALS合并CK水平升高的具體機制尚不清楚，既往文獻推測可能與神經(jīng)源性肌萎縮肌肉對CK的滲透性增強、ALS導(dǎo)致骨骼肌代謝異常或輕度肌源性改變相關(guān)[7]。

FAS和FLS為ALS變異型，目前該病的治療仍處于探索階段，依達拉奉可延緩ALS病情發(fā)展，利魯唑延長呼吸機使用時間有限。

FAS和FLS均具有相對良性的疾病進程，可以有肢體麻木等主觀感覺減退，同時可有合并CK水平的升高。應(yīng)正確認識該組疾病，提高診斷準確率，增強患者的自信心，減少患者精神負擔，避免過度醫(yī)療及增加患者的經(jīng)濟負擔。