李小晶 侯池 陳連鳳 曾意茹 梁惠慈 田楊 朱海霞 彭炳蔚 吳汶霖 高媛媛 陳文雄

利妥昔單抗(rituximab，RTX)是一種人鼠嵌合性單克隆抗體，能特異性地與B細胞上的跨膜抗原CD20 結(jié)合，誘導(dǎo)B細胞凋亡[1]。最初批準(zhǔn)用于治療非何杰金氏B細胞淋巴瘤，目前逐漸被用于神經(jīng)系統(tǒng)免疫相關(guān)性疾病(包括自身免疫性腦炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病、吉蘭-巴雷綜合征和重癥肌無力等)中并顯示出較好的療效[2]，目前該藥在兒童中應(yīng)用的研究較少。該研究回顧性分析了RTX對兒童難治性或復(fù)發(fā)性的免疫性腦病的療效及安全性，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 對象和方法

1.1 研究對象收集2016年9月1日至2018年12月31日在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心神經(jīng)內(nèi)科就診的免疫性腦病患兒的臨床資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床符合免疫性腦病診斷；(2)曾應(yīng)用≥2個療程的一線免疫治療方案，包括大劑量靜脈輸注甲潑尼龍沖擊治療〔按體質(zhì)量(10～15) mg/(kg·d)共3～5 d，其后每隔3 d劑量減半至2 mg/(kg·d)時改為潑尼松2 mg/(kg·d)口服〕聯(lián)合靜脈輸注人免疫球蛋白治療(按體質(zhì)量2 g/kg，分3～5 d輸注)和/或其他免疫抑制劑(霉酚酸酯 0.25 g/d，2周后加量至0.25 g/次，2次/d口服維持)，治療效果不佳；(3)除外遺傳代謝病、腫瘤或系統(tǒng)免疫性疾病累及神經(jīng)系統(tǒng)?；純罕O(jiān)護人均簽署知情同意書，并通過廣州市婦女兒童醫(yī)療中心醫(yī)院倫理委員會(穗婦兒倫審批第2019052419364384號)批準(zhǔn)。

1.2 方法記錄患兒的一般資料及RTX治療前后的臨床資料，分別在RTX療程結(jié)束3個月、6個月對所有患者進行隨訪。病程中使用國際通用的改良Rankin量表評分(modified Rankin scale，mRS)[3]評估患者在一線治療前、RTX治療前、RTX療程結(jié)束3個月、RTX療程結(jié)束6個月后的病情，并進行對比分析。免疫治療前后mRS評分無改善或mRS評分≥4持續(xù)4周定義為療效不佳。采用不良反應(yīng)常見術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)(Common Terminology Criteria for Adverse Events，CTCAE)對藥物不良反應(yīng)進行分級。

RTX治療方案：RTX按體表面積375 mg/m2，每周1次，連用4周，或者每2周1次，共2次為1個療程。RTX輸注前預(yù)防性予口服氯雷他定、布洛芬及靜脈輸注小劑量甲潑尼龍〔2 mg/(kg·d)，最大劑量不超過60 mg/次〕。RTX療程結(jié)束后口服復(fù)方磺胺甲惡唑片預(yù)防感染〔15～20 mg/(kg·d)，分3次口服，服用3 d間隔4 d，共服用3個月〕。RTX療程結(jié)束后每隔1個月完成門診一般狀態(tài)及神經(jīng)功能隨訪，每隔3個月返院復(fù)查，除完成一般狀態(tài)及神經(jīng)功能評估外，還包括抗體滴度、血CD19計數(shù)、腦電圖及頭顱MRI的復(fù)查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理采用Excel 2019軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。使用Shapiiro-Wilk檢驗評估數(shù)據(jù)是否呈正態(tài)分布。對于計量資料，若服從正態(tài)分布，則用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述；如果資料是偏態(tài)分布，則采用中位數(shù)(上、下四分位數(shù))描述。采用Wilcoxon檢驗進行治療前后兩個時間點的比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采Friedman檢驗進行治療前后多個時間點的比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；如果多組樣本總體上差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，進一步行兩兩比較，并使用Bonferroni法進行較正。

表1 12例患兒的一般臨床資料及治療情況

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料患兒具體的一般臨床資料及治療情況見表1、表2。共12例患兒符合入組標(biāo)準(zhǔn)，其中男5例、女7例，平均起病年齡為(5.9±4.4)歲。其中NMDAR腦炎7例，髓鞘少突膠質(zhì)細胞糖蛋白抗體相關(guān)疾病(myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody associated diseases， MOG-AD)及急性播散性腦脊髓炎伴發(fā)視神經(jīng)炎(acute disseminated encephalomyelitis followed by optic neuritis，ADEM-ON)各1例，眼陣攣-肌陣攣-共濟失調(diào)綜合征2例，原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎1例。

2.2 臨床表現(xiàn)7例NMDAR腦炎患兒中，急性期均有精神行為異常、抽搐、不自主運動、語言障礙(7/7例)，其中睡眠障礙5例、意識障礙3例、自主神經(jīng)功能紊亂3例。2例MOG抗體相關(guān)性疾病患兒均有腦病、運動障礙、共濟失調(diào)的癥狀，其中1例有視力障礙。2例眼陣攣-肌陣攣-共濟失調(diào)患兒均有眼陣攣-肌陣攣-共濟失調(diào)及睡眠障礙。1例原發(fā)性中樞性血管炎患兒表現(xiàn)為球麻痹、運動障礙、抽搐。

2.3 病程從起病到明確診斷的時間為(18.7±8.4) d，從起病至使用一線藥物治療的時間為(20.7±9.9)d，一線治療無效至啟動RTX治療的時間中位數(shù)(上、下四分位數(shù))為15(10 d，27.5)d。2例患兒(患者8、10)在一線治療結(jié)束后分別予霉酚酸酯口服3個月、6個月后各復(fù)發(fā)1次，末次復(fù)發(fā)一線治療無效后予RTX治療。1例患兒(患者9)診斷為MDEM，一線治療3個療程后病情仍急進性進展，遂予RTX治療。所有患兒從使用RTX療程結(jié)束至末次隨訪的時間為15.50(12.50，20.25)個月。具體見表1、表2。

2.4 輔助檢查7例NMDAR抗體腦炎患兒接受RTX治療前腦脊液NMDAR抗體均為陽性，2例MOG抗體相關(guān)疾病患兒一線治療過程中血MOG抗體持續(xù)陽性。其余3例患兒未檢測出相關(guān)抗體。急性期血CD19細胞數(shù)為345.96(280.99，1260.73) cell/μL，RTX療程結(jié)束3個月CD19細胞數(shù)為2.15(0.78，3.43) cell/μL，RTX治療療程結(jié)束后3個月B細胞絕對計數(shù)明顯下降(Z=-3.059，P<0.002)。8例患兒腦電圖異常，主要表現(xiàn)為腦電圖背景活動慢。9例患兒頭顱MRI異常，以皮層及皮層下白質(zhì)受累多見。RTX療程結(jié)束3個月復(fù)查腦電圖、頭顱MRI均改善。RTX治療前后CD19、腦電圖及頭顱MRI情況見表3。

2.5 預(yù)后及轉(zhuǎn)歸12例患兒接受一線治療前mRS評分為4.50(4.00，5.00)；一線免疫治療結(jié)束后mRS評分為4.00(4.00，4.75)，一線治療前后mRS無明顯改善(Z=-1.732，P=0.083)。RTX療程結(jié)束3個月及6個月mRS評分分別為1.50(1.00，2.00)、1.00(1.00，2.00)，與一線免疫治療結(jié)束后的mRS評分比較明顯減低(χ2=22.947，P<0.001)。RTX療程結(jié)束6個月與RTX療程結(jié)束3個月時mRS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=0.167，P=1)，病情無明顯改善?；純旱腞TX治療及預(yù)后情況見表2。

表2 12例患兒RTX治療及轉(zhuǎn)歸

2.6 不良反應(yīng)2例患兒在輸注RTX 60 min內(nèi)發(fā)生皮疹，為散在分布的紅色斑丘疹，伴瘙癢，予鹽酸異丙嗪肌注及減慢輸注速度后，1例患兒皮疹于40 min后消退，1例患兒皮疹于60 min后消退。1例患兒在RTX輸注后第2周發(fā)生呼吸道感染及深靜脈導(dǎo)管感染，導(dǎo)管殘端培養(yǎng)出人葡萄球菌，給予萬古霉素輸注后感染控制。1例患兒在RTX 1個療程結(jié)束后發(fā)生反復(fù)呼吸道感染，給予人免疫球蛋白〔1 g/(kg·月)〕免疫支持及抗感染治療后感染控制。

表3 12例患兒RTX治療前后實驗室檢查結(jié)果

3 討論

目前國際上對于兒童免疫性腦病的一線治療藥物是糖皮質(zhì)激素(后文簡稱“激素”)、IVIG，而對于難治性或復(fù)發(fā)性的患兒，已有研究證據(jù)表明二線免疫抑制劑治療效果較好[1]，RTX是最常用到的二線免疫抑制藥物之一。RTX為抗CD20單克隆抗體，可通過抗體介導(dǎo)的細胞毒性、補體激活和誘導(dǎo)細胞凋亡等方式消耗幼稚細胞和記憶性B細胞，從而降低復(fù)發(fā)率[4]。RTX對CD20陰性細胞，包括壽命較長的漿細胞無明顯影響，免疫抑制作用較少。

抗NMDAR腦炎是一種較常見的自身免疫性腦炎，由抗NMDAR抗體介導(dǎo)，急性期病情危重，部分患兒可能需ICU治療，但大部分患兒病程為單相且預(yù)后較好[2]。多數(shù)患兒一線免疫治療包括激素及人免疫球蛋白治療反應(yīng)好，少數(shù)患兒需啟動二線治療包括RTX、環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯等。目前RTX主要用于重癥、難治性的抗NMDAR腦炎的治療。本組7例抗NMDAR腦炎患兒，均對一線治療無明顯反應(yīng)，病情嚴重，經(jīng)RTX治療后，6例患兒mRS評分明顯改善。

MOG蛋白位于少突膠質(zhì)細胞表面，MOG抗體介導(dǎo)的炎性脫髓鞘疾病包括ADEM、APQ4 IgG陰性的NMOSD、ADEM-ON及MDEM等。該病急性期多數(shù)對激素治療反應(yīng)良好，但部分患兒為復(fù)發(fā)病程?，F(xiàn)有研究顯示RTX主要用于該病的復(fù)發(fā)病例，可明顯降低復(fù)發(fā)率，并可能改善預(yù)后，避免長期使用激素的不良反應(yīng)[5]。本組中2例MOG抗體相關(guān)疾病患兒，均為復(fù)發(fā)病程，接受RTX治療后未見復(fù)發(fā)，臨床癥狀明顯改善。

眼陣攣-肌陣攣-共濟失調(diào)綜合征是一種罕見的神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病，其發(fā)病機制尚不完全清楚，腦脊液中B細胞過度表達或“擴增”是其活動期的生物標(biāo)記物，且與病情嚴重程度相關(guān)[6]。50%～80%的該病患兒可合并神經(jīng)母細胞瘤[6]，大多數(shù)在切除腫瘤后仍需接受免疫治療。據(jù)報道RTX可有效控制該病復(fù)發(fā)，改善癥狀[7]。本組2例該病患兒經(jīng)過多次一線免疫治療后呈緩解-復(fù)發(fā)病程，接受RTX治療后未再復(fù)發(fā)且癥狀明顯改善。

原發(fā)性中樞性血管炎是一種免疫性炎癥性疾病，病理表現(xiàn)為血管壁損傷及透壁性淋巴細胞浸潤。免疫組化示CD3、CD4、CD8 T及CD20 B細胞陽性[8]。復(fù)發(fā)及病情進展快的患兒使用RTX治療可取得較好療效[9]。本組中1例該病患兒病情呈復(fù)發(fā)-進展，經(jīng)多次一線免疫治療無明顯療效，予RTX治療后無復(fù)發(fā)，癥狀及影像學(xué)明顯改善。

目前RTX在免疫性腦病的治療上尚無公認的用藥方案，臨床用藥以患者能耐受且有效為依據(jù)[4，10]。國內(nèi)文獻報道RTX治療神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病不良反應(yīng)輕微[4]。國外的文獻顯示RTX的不良反應(yīng)主要包括過敏及繼發(fā)感染[10]。該研究中患者不良反應(yīng)較少，主要為過敏反應(yīng)及感染。使用RTX前的預(yù)處理包括口服抗過敏藥物、輸注甲潑尼龍、及時有效的抗感染及免疫支持治療，對防治這些不良事件的發(fā)生發(fā)展非常重要。

綜上，本研究顯示RTX對于兒童難治性或復(fù)發(fā)性的神經(jīng)免疫性疾病可能是一種安全有效的治療方法，療效較好，安全性較好，未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)。