張金冉，李 潔，鐘麗萍，張道龍*

（1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 延安 716000；2.無錫市精神衛(wèi)生中心，江蘇 無錫 214151；3.北京華佑精神康復(fù)醫(yī)院，北京 102200

1 精神科訪談

1.1 咨客情況簡介

咨客，男性，54歲，大專受教育程度，公司管理人員?，F(xiàn)病史：2018年8月份因接管企業(yè)1月余后壓力大，生活作息不規(guī)律，經(jīng)常熬夜，出現(xiàn)失眠，給予百憂解治療，效果欠佳，出現(xiàn)肢體乏力，懶言少語，輕體力勞動以后就會感到疲乏?；灆z查提示低鈉血癥，換用欣百達(dá)、舍曲林后，仍然出現(xiàn)乏力、納差、失眠，影響生活、工作等社會功能。既往史：肥厚型心肌病18年余，否認(rèn)過敏史。個人史：胞三行二，足月順產(chǎn)。病前性格外向、急躁，做事追求完美，在意別人對自己的評價，對下屬要求嚴(yán)格但講道理，曾有煙酒嗜好30余年，已戒煙酒3年。家族史：父親患有帕金森病，有強迫型人格特質(zhì)；母親有強迫癥傾向；姐姐是軍人，有強迫型人格特質(zhì)；弟弟是退伍軍人，患牛皮癬，有強迫型人格特質(zhì)。否認(rèn)兩系三代中患有其他嚴(yán)重精神疾病或其他遺傳性疾病。

1.2 訪談實錄

Z醫(yī)生：您好，我是家庭科Z醫(yī)生，主要集中解決你生理方面的問題，精神、睡眠方面的問題就交給D醫(yī)生，好嗎？

咨客：好。

Z醫(yī)生：你提供給我們的這些檢查結(jié)果是2019年6月份的，從6月份到現(xiàn)在有沒有做過血液檢查？

咨客：2019年7月底復(fù)查各項指標(biāo)是正常的。

Z醫(yī)生：2018年8月份最開始犯病時喝水多嗎？

咨客：喝水多，每天2 000～3 000 mL。

Z醫(yī)生：你日常出汗多嗎？

咨客：出汗有點特殊情況，前幾年吹空調(diào)導(dǎo)致前胸和后背不出汗，只有腋窩和頭部出汗，出汗量少。

Z醫(yī)生：你那時候是口渴要喝水，還是因為其他什么原因喝那么多水？

咨客：正常上班，沏上茶水就想喝，比周圍的同事喝得多。

Z醫(yī)生：你現(xiàn)在喝多少水？

咨客：現(xiàn)在每天2 000 mL左右。

Z醫(yī)生：你入院時間是2018年7月，當(dāng)時鈣、鉀水平很低，再次入院是幾月？

咨客：9月。

Z醫(yī)生：當(dāng)時有無上吐下瀉？飲食是否有明顯變化？咨客：沒有上吐下瀉，食欲下降，進食明顯減少。

Z醫(yī)生：第一次發(fā)病，服用百憂解之前你吃鹽多嗎？咨客：吃鹽不多，沒有食欲，不愿意吃飯。

Z醫(yī)生：冠脈CTA提示冠狀動脈狹窄，你做過冠狀動脈的造影嗎？

咨客：沒做過。

Z醫(yī)生：在低鈉之前，平時運動是否受限？或者劇烈運動后是否有胸悶、氣短？

咨客：沒有。

Z醫(yī)生：好的，通過問診，我了解到你在服用百憂解之前就有吃鹽少、喝水多的習(xí)慣。服用百憂解后，2018年9月住院，血清鈉114.8mmol/L（＜135mmol/L），血漿滲透壓是 249.46 mOsm/kg·H2O（＜275 mOsm/kg·H2O），尿鈉排泄126.0 mmol/L（＞40 mmol/L），腎功能正常，考慮為抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH）。服用舍曲林后，2019年6月份再次住院，血清鈉122.3 mmol/L（＜135 mmol/L），尿滲透壓392 mOsm/kg·H2O（＞100 mOsm/kg·H2O），尿鈉排泄53.0 mmol/L（＞40 mmol/L），腎功能正常，也考慮為SIADH。停用SSRIs類藥物，限制液體攝入量（0.5～1 L/d），有助于升高血鈉。

咨客：好的。

Z醫(yī)生：你的心臟存在嚴(yán)重問題。冠脈CTA提示左前降支50%～75%狹窄，建議在心臟科就診。你今年54歲，動脈彩超提示從頸動脈到冠狀動脈到周圍動脈都有動脈硬化，說明長期存在導(dǎo)致動脈硬化的危險因素。你的飲食習(xí)慣不健康，既往化驗提示血糖異常，建議查糖化血紅蛋白明確近3個月的平均血糖值。建議適當(dāng)運動，低脂、低碳水化合物飲食，長期口服阿司匹林100 mg qd和他汀類藥物，低密度脂蛋白膽固醇控制在1.7 mmol/L，積極預(yù)防心腦血管疾病?；炋崾?4小時尿蛋白超出正常范圍，說明腎臟有損傷，建議在血壓可承受的基礎(chǔ)上，小劑量使用ACEI或者ARB類藥物保護腎臟。另外，你有肥大性心肌病，建議長期小劑量β-R阻滯劑降低心率，減少心肌耗氧量以保護心臟。這些是有關(guān)你的身體生理方面我能提供的建議。還有什么問題嗎？咨客：沒有什么問題了，謝謝。

Z醫(yī)生：你的睡眠問題就交給D醫(yī)生。

咨客：好，謝謝。

D醫(yī)生：我注意到除了低鈉以外，你服用SSRIs類藥物時有腹瀉嗎？

咨客：沒有。

D醫(yī)生：晚上有盜汗、出汗嗎？

咨客：不明顯。

D醫(yī)生：你是2018年8月開始失眠，之前沒有，在失眠之前發(fā)生了什么？

咨客：在失眠之前身體各方面都比較正常，睡眠質(zhì)量很好。失眠前一月，我剛接手一家小企業(yè)，精神上有壓力。平時由父母和愛人照顧我的日常生活，恰好那段時間父母和愛人都外出，沒人照顧我的生活，導(dǎo)致飲食起居非常不規(guī)律。當(dāng)時為了減肥，進食量也較平時減少，經(jīng)常跟朋友一起喝茶、喝酒，不久就開始出現(xiàn)入睡困難、容易醒的問題。

D醫(yī)生：太太在2005年患病，那時你并沒有問題，是因為和父母住在一起嗎？

咨客：是的。我和父母住對門，平時生活飲食都是父母在照顧。

D醫(yī)生：對的。先是你的生活飲食起居不規(guī)律，開始失眠，用百憂解治療，然后出現(xiàn)低血鈉，這個時間順序?qū)幔?/p>

咨客：對。

D醫(yī)生：在沒有醫(yī)生的規(guī)范干預(yù)下，你的患病順序是這樣的：從遺傳學(xué)角度看，父親有強迫型人格特質(zhì)，母親有強迫癥傾向，姐姐考慮有強迫型人格特質(zhì)，弟弟是轉(zhuǎn)業(yè)軍人，患牛皮癬，是心身疾病，提示有焦慮問題。你遺傳家族的高焦慮，自己做事認(rèn)真，追求完美，也是一個具有強迫型人格特質(zhì)的人。這類人循規(guī)蹈矩，一旦生活或工作規(guī)律被打破，就不知如何應(yīng)對，比如你剛接手一個企業(yè)管理，工作上有壓力，父母和愛人不在身邊，沒人照顧你的生活起居，生活中出現(xiàn)問題，心里著急，開始失眠，出現(xiàn)適應(yīng)障礙伴焦慮。為了改善失眠和焦慮，你服用SSRIs類藥物百憂解。服用百憂解后導(dǎo)致SIADH、低鈉血癥，同時那段時間飲食起居極不規(guī)律，總體攝入食鹽減少，飲水量明顯增加，共同導(dǎo)致低鈉血癥。實際上最初的啟動因素是強迫型人格特質(zhì)，隨后出現(xiàn)應(yīng)激源（獨自管理企業(yè)、生活不規(guī)律），恰巧使用SSRIs類藥物產(chǎn)生副作用，結(jié)果導(dǎo)致低鈉血癥。建議做多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，排除睡眠呼吸暫停綜合征。治療方面，應(yīng)采用生物-心理-社會綜合干預(yù)，疾病會在4～6個月內(nèi)緩解，然后再逐漸停用米氮平等藥物，這個病便逐漸好轉(zhuǎn)，清楚了嗎？

咨客：清楚了。

Z醫(yī)生：關(guān)于肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的問題，你有長期吸煙史，一定要排查肺癌。動態(tài)觀察結(jié)節(jié)變化。

咨客：好的?，F(xiàn)在我感覺精神狀態(tài)不好，夜間醒來2～3次。

D醫(yī)生：對的。你現(xiàn)在精神狀態(tài)不好是因為失眠，失眠和低血鈉有關(guān)。盡快做多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，明確睡眠周期、睡眠結(jié)構(gòu)是否發(fā)生變化，如果多導(dǎo)睡眠圖正常，米氮平短期可以加到30 mg qn。適應(yīng)障礙是應(yīng)激源觸發(fā)，需要減輕壓力，改變應(yīng)激源，避免藥物用量加大。

咨客：對，雖然血鈉正常，但仍感覺難受。

D醫(yī)生：現(xiàn)在只是逆轉(zhuǎn)低血鈉問題，還需要逆轉(zhuǎn)睡眠問題，生活需要恢復(fù)到原來的狀態(tài)，催眠的藥要加量，睡眠問題解決后，精神狀態(tài)能夠逐漸恢復(fù)。

咨客：好，謝謝醫(yī)生。

D醫(yī)生：不客氣。

2 點 評

2.1 診斷與病因

診斷：咨客接手一家企業(yè)管理工作1月余，感到精神壓力大，同時生活無人照顧，飲食起居不規(guī)律，出現(xiàn)失眠、焦慮，飲水量增加，低鈉飲食，為糾正焦慮、失眠，給予SSRIs類藥物后，出現(xiàn)低鈉血癥［1］，導(dǎo)致乏力，失眠焦慮無改善，影響患者的社交、工作和生活?？紤]診斷適應(yīng)障礙伴焦慮。適應(yīng)障礙是指在可確定的應(yīng)激源出現(xiàn)3個月內(nèi)，對應(yīng)激源表現(xiàn)出情緒或行為的反應(yīng)，影響社交、職業(yè)或其他重要功能［2-4］。

病因：①患者父親重視社會規(guī)則，對患者要求嚴(yán)格，考慮有強迫型人格特質(zhì)；母親愛收拾衛(wèi)生，可能有強迫癥傾向；姐姐是部隊干部，工作認(rèn)真，有強迫型人格特質(zhì)；弟弟是轉(zhuǎn)業(yè)軍人，患牛皮癬，是心身疾病，也是焦慮底色。②患者遺傳父親、母親的強迫癥基因，表現(xiàn)為做事認(rèn)真、追求完美等的強迫型人格特質(zhì)。③患者擔(dān)任公司領(lǐng)導(dǎo)，工作壓力大，同時因規(guī)律的飲食起居被打破，導(dǎo)致患者出現(xiàn)失眠、焦慮等，這也是發(fā)病的應(yīng)激因素。

2.2 治療

治療上，生物學(xué)方面，限制液體攝入量，每天0.5～1 L，有助于升高血鈉；積極運動，減少外界壓力源，生活恢復(fù)到原來的飲食起居有規(guī)律的狀態(tài)；繼續(xù)口服米氮平30 mg qn，不能再使用SSRIs類藥物。心理方面，正念減壓，降低焦慮。社會學(xué)方面，降低壓力源，減少工作上的壓力。

3 問 答

Q1：臨床上服用SSRIs類藥物導(dǎo)致低鈉血癥常見嗎？機制是什么？

A1：SSRIs類藥物在臨床上造成低鈉血癥并不少見，老年人比較常見。采用不同的低鈉血癥定義時，使用SSRIs類藥物低鈉血癥發(fā)生率為0.06%～40%。病理機制：腎在維持體液及血鈉平衡中發(fā)揮重要作用，抗利尿激素（ADH）由下丘腦合成，可調(diào)控體液平衡、口渴感及體液潴留。而SSRIs通過增加下丘腦ADH的分泌、增強ADH對腎臟的效應(yīng)、降低ADH釋放的閾值，共同導(dǎo)致低血漿滲透壓及低鈉血癥［1］。

Q2：患者目前工作不能及時變更到比較輕松的崗位，他現(xiàn)在處于低動力狀態(tài)，如何激發(fā)他的內(nèi)動力？

A2：不是激發(fā)內(nèi)動力的問題，患者的疾病是工作壓力大、生活不規(guī)律導(dǎo)致，必須去掉壓力源，工作量力而行。短期調(diào)整需要藥物治療，米氮平30 mg qn改善睡眠，精力能夠改善。行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，排除原始睡眠障礙。