肖 茜，張道龍

（1.中南大學湘雅醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，湖南 長沙 410008；2.北京華佑精神康復(fù)醫(yī)院，北京 102200

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情的爆發(fā)引起了廣大民眾不同程度的焦慮、恐慌，甚至心理危機。若不及時進行心理危機干預(yù)，少部分人群可能發(fā)展為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙［1］。由此反映出心理危機干預(yù)的重要性和必要性。為更好地為奮戰(zhàn)在新型冠狀病毒肺炎防疫工作一線的醫(yī)護人員提供心理支持，為心理志愿服務(wù)團隊提供專業(yè)培訓與指導(dǎo)，本研究根據(jù)臨床工作和既往危機干預(yù)經(jīng)驗，提出了新型冠狀病毒肺炎心理危機干預(yù)步驟的Response模式。Response英文單詞的本意是反映、反響，提示這種模式特別強調(diào)就突發(fā)性事件本身作出積極和快速反應(yīng)。Response模式的特色在于不僅需要穩(wěn)定情緒，還強調(diào)疫情科普、心理健康教育，以及生物、心理、社會的全方位評估并制定實證治療方案。本次新型冠狀病毒肺炎疫情涉及全國范圍，危機干預(yù)僅僅依靠共情和情緒穩(wěn)定化技術(shù)是不夠的，大眾對疫情知識的缺乏是導(dǎo)致恐慌的重要原因。很多心理工作者本身也處于疫情的威脅之中，對新型冠狀病毒肺炎相關(guān)的知識儲備較欠缺。在危機干預(yù)之前需要對臨床工作者進行培訓，熟悉疫情情況，再做心理援助，這是Response模式的特色。這次危機是全國、乃至全世界遇到的新危機，迅速反應(yīng)、快速評估和進行心理治療，才最有價值和意義。

1 心理危機干預(yù)步驟的Response模式

Response模式由8個英文單詞的簡稱組成：Rapport（如何建立治療關(guān)系）、Evaluation（如何評估）、Solution（如何制定解決方案）、Priority（什么是優(yōu)先排序）、Objectivity（使用什么實證方法）、Neutrality（如何做到價值中立）、Subjectivity（什么是主觀判斷）、Exit（完成助人后如何退出）。

1.1 R-Rapport，建立治療關(guān)系

如果只單純接納情緒，而不提供疫情相關(guān)的科學知識，就無法使來訪者的內(nèi)心真正穩(wěn)定下來。因此，既需要有共情能力，又需要具備疫情及醫(yī)學知識，才能在針對本次疫情的心理危機干預(yù)中建立良好的治療關(guān)系。反應(yīng)性傾聽是常用方法［2］。舉例如下：來訪者抱怨腹瀉癥狀，并顯得焦慮不安。咨詢師可表示理解并反饋給來訪者：“你在網(wǎng)上看到的肺炎癥狀中有胃腸道表現(xiàn)，所以擔心自己也會患病，是嗎？”這種方式即為反應(yīng)性傾聽，讓來訪者感受到咨詢師理解自己。另外，咨詢師需要設(shè)身處地理解來訪者的痛苦和擔憂，才能做到充分地共情。例如，大眾往往會對疫情產(chǎn)生恐懼情緒，因為病毒不同于空難和地震，病毒看不見、摸不著，極易引起恐懼，咨詢師需理解這些。對于防疫一線工作者，咨詢師需要理解他們身穿防護服而造成的進食和大小便等諸多不便。醫(yī)護人員有自己的家人需要照顧，他們可能會因無法照顧家人而感到自責。高強度的工作所致的焦慮是常見現(xiàn)象。若不能設(shè)身處地站在他們的立場思考，就很難做到深度共情。

1.2 E-Evaluation，評估

評估是基于生物、心理、社會三個層面。生物層面：評估來訪者是否存在基礎(chǔ)軀體疾病，有些來訪者的癥狀疑似為新型冠狀病毒肺炎，有些來訪者可能僅為普通感冒或流感，需要進行基本的鑒別。心理層面：由專業(yè)人士根據(jù)精神障礙診斷標準完成診斷和鑒別診斷，評估來訪者是否符合疾病焦慮障礙、軀體癥狀障礙、強迫癥、適應(yīng)障礙及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等，一些來訪者可能在疫情發(fā)生前就符合某種精神障礙診斷標準，在疫情的刺激下導(dǎo)致癥狀加重；而另一些來訪者僅存在普通的擔憂，屬于“正常人群對于非正常事件的正常反應(yīng)”，比如私企老板擔心公司經(jīng)營困難，員工擔心失業(yè)，學生擔憂學業(yè)，大眾擔心口罩數(shù)量不夠。需要對這些情況進行評估，判斷來訪者是僅為基于應(yīng)激源的普通心理問題，還是已經(jīng)達到了某種精神障礙的程度。心理咨詢師雖無診斷權(quán)，但仍需要完成評估和概念化。社會層面：評估來訪者是否存在一些實際生活困難，例如消毒用品無法購買、醫(yī)療費用支付困難等；需要評估是否存在一些重大的損失，如家中是否有親人死亡；對個體擁有的優(yōu)勢也需要進行評估，如是否有一定的社會資源和醫(yī)療資源?？傊?，心理工作者擁有良好的訓練與經(jīng)驗是準確完成評估的重要條件。

1.3 S-Solution，解決方案

生物層面，需要先滿足基本需求，包括如何有效自我防護、保障生命安全。根據(jù)個體情況，推薦合適的運動。精神科醫(yī)生需要作藥物決策。心理層面，綜合使用認知行為治療（CBT）、動機面詢（MI）、短程焦點解決（SFBT）及團體咨詢等心理咨詢方法［2-5］。社會層面，幫助來訪者找到社會資源，解決具體的實際困難，如何購買、自制口罩，如何尋找當?shù)氐尼t(yī)療資源；鼓勵利用現(xiàn)代通訊手段聯(lián)絡(luò)親朋好友，保持與社會的溝通；鼓勵使用心理援助熱線或在線心理干預(yù)等。這對咨詢師提出了更高的要求，咨詢師需具備一定的社會學知識。

1.4 P-Priority，優(yōu)先排序

基于概念化，分輕重緩急，判斷生物、心理、社會三個層面的優(yōu)先干預(yù)順序。某些來訪者已達到用藥標準，需要基于實證選擇精神活性藥物。另一些來訪者既往焦慮水平不高，僅在疫情期間表現(xiàn)出對家人、工作、學業(yè)等的擔憂，治療上以心理咨詢?yōu)橹鳎蓵簳r不予以藥物治療。部分來訪者因為買不到消毒液和口罩而焦慮，應(yīng)以社會資源調(diào)配為主。對于不同的來訪者而言，這三方面不是均等重要的，需要判斷哪個方面最需優(yōu)先得到處理。

1.5 O-Objectivity，實證方法

藥物需要根據(jù)藥理學的實證予以選擇，心理咨詢方法也要基于實證。整合使用心理咨詢方法，不拘泥于某種“流派”。至少掌握2種個體咨詢及團體咨詢的方法，才能順利完成心理援助工作。

使用認知行為治療調(diào)整來訪者的不合理、災(zāi)難化的認知［2］。例如：來訪者有不合理認知：“我是個好人，為什么會患病？”。咨詢師可對其進行認知重構(gòu)：“本次疫情的病因可能和人類食用野生動物有關(guān)，然后通過人際傳播，不是依據(jù)好人或壞人而決定是否患病”。當來訪者有其他負性認知時，具體認知調(diào)整的話術(shù)舉例如下，供臨床參考：①目前我國醫(yī)療經(jīng)驗和設(shè)備較2003年SARS期間提升較大，全國動員、支援能力強，經(jīng)濟上國家承諾報銷醫(yī)療費用，有國家作后盾，老百姓更安心；②死亡病例中，老年及有基礎(chǔ)疾病者比例高［6］，青壯年應(yīng)配合治療，不用過度擔心；③本次新型冠狀病毒的傳播力強，但毒力不如SARS、MERS及埃博拉等病毒強，據(jù)研究報告死亡率僅為2.5%～5%［6］；④治療藥物正在研發(fā)中，近期可能有新進展［7］。

使用動機面詢調(diào)動來訪者的內(nèi)在動機［3］，讓他從之前的滿腹抱怨，轉(zhuǎn)變?yōu)橛信d趣做事，好好珍惜這段時光。咨詢師根據(jù)來訪者的不同情況，對其動機面詢，具體話術(shù)舉例如下：①封城后家人相處時間增加，可增進家庭感情；②海鮮市場臟亂差問題多年難以處理，現(xiàn)在可得以解決；③孩子過去補課負擔重，目前得以緩解；④平時工作太忙，現(xiàn)在可利用居家時間多讀書和學習網(wǎng)絡(luò)課程。

使用短程焦點解決，從例外中尋找解決方案［4］。詢問來訪者：“在近1周內(nèi)是否有哪天焦慮程度不高？那天做了什么事？”如果做運動、練瑜伽、聽歌能改善焦慮，建議來訪者多做這些活動。另一種短程焦點解決的方法叫“奇跡問句”，當來訪者被負性思維包圍時，可詢問：“假如某天一睜眼，你發(fā)現(xiàn)生活不一樣了，讓你豁然開朗了，你發(fā)現(xiàn)生活中發(fā)生了什么變化？”這個變化就是他的動機，引導(dǎo)來訪者為實現(xiàn)這個目標而行動，焦慮和抑郁情緒得以緩解。

團體咨詢，建立正念減壓、治療失眠的團體咨詢［5］。

1.6 N-Neutrality，價值中立

極少部分被感染者有攻擊醫(yī)護人員的行為。遇到這種情況，醫(yī)護人員往往感覺很氣憤，很難保持中立?？稍噲D理解被感染者失控可能與當?shù)蒯t(yī)療資源緊缺有關(guān)。對受攻擊的醫(yī)護人員予以認知調(diào)整：“有攻擊行為的來訪者是對服務(wù)流程有意見，是對病毒不滿意，不是對你個人不滿意，但他將憤怒轉(zhuǎn)化成了對你的攻擊行為?！蹦壳搬t(yī)療救護水平比SARS時期有明顯的改進，發(fā)現(xiàn)問題將進一步改進。如果這樣思考，就容易保持價值中立。

1.7 S-Subjectivity，主觀判斷

如果來訪者有高自殺風險，需要判斷是否轉(zhuǎn)入專科醫(yī)院或綜合醫(yī)院住院治療。精神科的患者同樣有感染新型冠狀病毒肺炎的可能性，可能在壓力下出現(xiàn)精神癥狀加重，難以配合治療。對于此類患者，如何在隔離的情況下維持精神癥狀的穩(wěn)定？若收入傳染病醫(yī)院，患者的精神癥狀如何處理？這些都需要進行評估，以判斷并制定治療方案。

1.8 E-Exit，退出

隨著疫情結(jié)束，大部分來訪者的情緒將逐漸恢復(fù)正常、疫情相關(guān)困惑也得到科學解答，就可退出心理援助。但少部分來訪者會持續(xù)存在情緒問題，需要在退出階段再次評估來訪者的軀體疾病、自殺風險及精神病性癥狀。根據(jù)嚴重程度判斷下一步干預(yù)措施，是否需要再次預(yù)約電話隨訪、轉(zhuǎn)介至專科醫(yī)院門診或住院治療。

2 總 結(jié)

Response模式應(yīng)對本次疫情心理危機干預(yù)有突出優(yōu)勢，不僅強調(diào)共情和接納，更強調(diào)作為一個臨床工作者需要快速掌握疫情相關(guān)知識，如此才能做到深度共情，幫助民眾解決實際問題。Response模式對心理援助者快速學習和反應(yīng)能力提出更高的要求，需要在自我學習的同時傳播相關(guān)知識，穩(wěn)定他人心理和社會情緒。