王尚中

作者單位：中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)安徽省總隊(duì)醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽 合肥 230061

冠狀動(dòng)脈（以下簡(jiǎn)稱(chēng)冠脈）常走行于心包臟層下的結(jié)締組織中，而心肌橋（myocardial bridge，MB）是一種冠脈變異，其結(jié)構(gòu)為冠脈中的某一段以“隧道”的方式穿形于心肌內(nèi)，然后再出現(xiàn)在心臟表面，該束心肌纖維則被稱(chēng)為心肌橋，穿行于心肌橋下的冠脈稱(chēng)為壁冠狀動(dòng)脈。該段冠脈最常發(fā)生于左前降支（left anterior descending artery，LAD）中段（70%～98%），在右冠狀動(dòng)脈或左回旋動(dòng)脈中發(fā)現(xiàn)的較為少見(jiàn)［1-2］。近年來(lái)，心肌橋逐漸被認(rèn)為是一種具有心肌梗死（myocardial infarction，MI）風(fēng)險(xiǎn)的冠脈解剖學(xué)變異。與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的危險(xiǎn)因素已確定包括有血脂異常、吸煙、高血壓和糖尿病等，但有些人考慮是否合并其他機(jī)制，那么在這個(gè)問(wèn)題上，Ishikawa 等［3］提供了證據(jù)，認(rèn)為心肌橋引起的心肌缺血并非單純地與收縮性血管壓迫有關(guān)，心肌橋可能是冠脈粥樣硬化的先天性解剖學(xué)危險(xiǎn)因素，心肌橋與動(dòng)脈粥樣硬化的合并存在，可能預(yù)示著急性心肌梗死的發(fā)生。

1 心肌橋與動(dòng)脈粥樣硬化

心肌橋通常被認(rèn)為是一種良性解剖學(xué)異常。心肌灌注主要發(fā)生在舒張期，因?yàn)槭湛s期時(shí)心肌收縮僅僅是短暫地阻礙冠狀動(dòng)脈血流，特別是對(duì)心內(nèi)膜下的血流。因此，心肌橋復(fù)制了正常微血管舒張期高灌注和收縮期低灌注的生理狀態(tài)。正常情況下，只有15%的冠脈血流發(fā)生在收縮期，而心肌橋的影響也是收縮期事件，因此其臨床相關(guān)性曾一度受到質(zhì)疑［2］。但在早期，有多例心肌橋引發(fā)不良心血管事件如急性心肌梗死、室顫、心臟猝死、房室傳導(dǎo)阻滯等心肌缺血狀態(tài)的報(bào)道，并認(rèn)為其癥狀是由心肌橋收縮造成明顯血流動(dòng)力學(xué)改變所致。我國(guó)一項(xiàng)納入65例心肌橋病人的研究［4］，對(duì)其心電圖特點(diǎn)分析表明，心肌橋收縮期狹窄越重，越容易出現(xiàn)心電圖ST-T改變，這為冠脈血流所受到的影響提供了依據(jù)，證明心肌橋可導(dǎo)致心肌缺血，然而未對(duì)其機(jī)制方面做深層次的探討。那是否有某些額外的因素揭露并加重心肌橋的伴隨癥狀？近年來(lái)的多項(xiàng)研究表明，心肌橋可通過(guò)多種機(jī)制導(dǎo)致缺血性心臟病，其中一個(gè)重要機(jī)制是心肌橋增加了其近端處冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展趨勢(shì)。Ishikawa 等［3］從心肌橋解剖學(xué)特性的視角進(jìn)行探討，并首次報(bào)道了心肌橋作為冠脈粥樣硬化的一個(gè)新的解剖危險(xiǎn)因素的病理解剖學(xué)證據(jù)，認(rèn)為心肌橋可啟動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化病變，并促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化在其近段的進(jìn)展。他們以尸檢方法分析了100 例LAD 中合并有MI的心臟標(biāo)本，其中近一半均合并心肌橋（n＝46），即MI（+）MB（+）組，余無(wú)心肌橋（n＝54）的即形成MI（+）MB（-）組；在同一機(jī)構(gòu)中，與上述100例MI病人的年齡、性別相匹配同樣以尸檢方法選取對(duì)照組100 例心臟，其LAD 中沒(méi)有MI 也沒(méi)有MB 病變［MI（-）MB（-）組］，另選取100例LAD中沒(méi)有MI但是有MB 病變形成MI（-）MB（+）組。對(duì)上述心臟中的LAD 以相同的方法處理并觀察［分離完整長(zhǎng)度的LAD，以10%甲醛固定，間隔5 mm 連續(xù)橫切后石蠟包埋、染色，通過(guò)顯微鏡觀察；應(yīng)用Visual 32圖像分析系統(tǒng)（Rise System，Sendai，Japan）測(cè)量所有LAD段的內(nèi)膜和中膜面積，以評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化的程度；根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)分類(lèi)系統(tǒng)對(duì)每個(gè)LAD 節(jié)段的內(nèi)膜病變進(jìn)行評(píng)估］。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比于MI（-）MB（+）組，在MI（+）MB（+）組中，心肌橋的肌肉指數(shù)（MB muscle index，MMI）（心肌橋的厚度×長(zhǎng)度）明顯更高，LAD 的內(nèi)膜-中膜比更大，并且，相比于MI（+）MB（-），MI（+）MB（+）組的內(nèi)膜-中膜比更大，而MI（+）MB（-）組于MI（-）MB（-）組沒(méi)有差別。試驗(yàn)結(jié)果表明，MI 與心肌橋的共存也許不僅僅是巧合，更可能是一種因果關(guān)系，MB 的存在增加了LAD 的局部?jī)?nèi)膜-中膜比，反映出MB對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化一定程度的促進(jìn)作用。研究認(rèn)為，MB 所在的位置顯示出較大的MMI，從而導(dǎo)致接近MB 的LAD 段形成最大的內(nèi)膜-中膜比，心肌橋的解剖性質(zhì)，如其位置、長(zhǎng)度、厚度等，通過(guò)不同程度增加MMI，引起局部?jī)?nèi)膜-中膜比增加，促進(jìn)了心肌橋近端位置動(dòng)脈粥樣硬化病變的自然進(jìn)程（在離心肌橋入口2 cm 處，動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展最大），那么盡管在舒張期，壁冠狀動(dòng)脈所受壓迫解除而恢復(fù)正常時(shí)，近端仍存在固定狹窄病變，這在一定程度上已經(jīng)削弱了冠脈血流，加上心肌橋收縮時(shí)引起的冠狀動(dòng)脈閉塞、痙攣，以及應(yīng)激、緊張情況下的心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致收縮期冠脈壓迫增加和舒張期冠脈充盈時(shí)間縮短，均加劇了心肌供需失衡［3］，因此當(dāng)動(dòng)脈粥樣硬化疊加在心肌橋上時(shí)，急性冠狀動(dòng)脈綜合征風(fēng)險(xiǎn)增加，易于發(fā)生急性心肌梗死等惡性心血管事件。

2 病理生理機(jī)制

近年來(lái)已陸續(xù)有研究表明了心肌橋解剖學(xué)特性如何導(dǎo)致自發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的機(jī)制。冠脈粥樣硬化的形成并非隨機(jī)出現(xiàn)在冠脈的任何部位，而是具有高度局灶性，易發(fā)生于分叉、狹窄、彎曲等部位，這種明確的解剖學(xué)定位是受局部特殊的血流動(dòng)力學(xué)環(huán)境所調(diào)控，尤其是血流對(duì)血管壁產(chǎn)生的壁面切應(yīng)力（wall shear stress，WSS）的特異性變化。一項(xiàng)針對(duì)合并輕度粥樣硬化但沒(méi)有心肌橋病人群體的臨床研究表明，相比于生理水平上或較高水平的WSS，在較低水平的WSS 情況下，其斑塊的進(jìn)展更嚴(yán)重［5］，較低的WSS與血管細(xì)胞黏附分子-1、活性氧的產(chǎn)生增加以及產(chǎn)生促動(dòng)脈粥樣硬化的內(nèi)皮細(xì)胞表型有關(guān)［6］。在合并心肌橋的冠脈環(huán)境中，心肌橋近端冠脈受到心臟收縮時(shí)的擠壓而形成嚴(yán)重的血管成角，心臟順行收縮波在蔓延過(guò)程中突然中斷，破壞了正常血流模式而形成逆行血流，導(dǎo)致近端血流紊亂［7］，該處WSS進(jìn)一步降低，此時(shí)生理狀態(tài)下原本呈橢圓狀并且與血流和切應(yīng)力方向一致的內(nèi)皮細(xì)胞，其細(xì)胞結(jié)構(gòu)及排列紊亂，橢圓率減小從而形成多形內(nèi)皮細(xì)胞及扁平細(xì)胞；另外，心肌橋的長(zhǎng)期壓縮-松弛效應(yīng)直接作用于局部?jī)?nèi)皮細(xì)胞從而可能導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷、功能紊亂，促使血小板黏附、聚集從而刺激斑塊形成［8-9］。這種血流紊亂模式是動(dòng)脈粥樣硬化形成的核心因素［6］。心肌橋位置、長(zhǎng)度、厚度等，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)都有不同程度影響，從而不同程度上促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展。通過(guò)上述Ishikawa 等［3］研究可知，心肌橋肌肉指數(shù)（心肌橋的厚度乘以長(zhǎng)度）的增加是心臟收縮期時(shí)收縮力增強(qiáng)的基礎(chǔ)，心肌橋收縮期壓縮程度越重，近橋段冠脈逆行血流越明顯，將更加促進(jìn)其近端粥樣硬化發(fā)生發(fā)展。

值得注意的是，心肌橋內(nèi)的壁冠狀動(dòng)脈則幸免于此。組織結(jié)構(gòu)上，盡管心肌橋近端的冠狀動(dòng)脈段，其WSS 處于較低水平，內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)紊亂呈現(xiàn)多形性，易受損、剝脫，且內(nèi)膜明顯增生，然而壁冠狀動(dòng)脈（此處WSS 處于正常生理狀態(tài)下或水平偏高）的內(nèi)皮細(xì)胞，其結(jié)構(gòu)保持較為完整［10］，動(dòng)脈內(nèi)膜相對(duì)較薄，并且該處內(nèi)皮細(xì)胞有一種更能抵抗動(dòng)脈粥樣硬化的結(jié)構(gòu)［8］。功能調(diào)節(jié)上，壁冠狀動(dòng)脈內(nèi)部血流紊亂效應(yīng)已得到緩沖，另外，壁冠狀動(dòng)脈內(nèi)增加的機(jī)械負(fù)荷可能促成收縮性血管重塑，從而試圖使得負(fù)荷恢復(fù)到穩(wěn)態(tài)水平［11］，并且心臟收縮時(shí)壁冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力增加，這時(shí)血管壁淋巴引流增強(qiáng)，這對(duì)于防止脂質(zhì)堆積和抗粥樣硬化發(fā)展具有重要意義；相反的，心肌橋近端冠脈由于WSS水平底下，可能促使大量脂質(zhì)滲透至動(dòng)脈壁，從而形成動(dòng)脈粥樣硬化。分子水平上，研究發(fā)現(xiàn)，相比于壁冠狀動(dòng)脈，血管活性物質(zhì)——血管內(nèi)皮型一氧化氮合酶、內(nèi)皮素-1 和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的表達(dá)在心肌橋近端冠脈中表達(dá)增加［12］，然而，我們不確定的是，上述血管活性物質(zhì)表達(dá)與動(dòng)脈粥樣硬化之間是否存在本質(zhì)上的因果關(guān)系，或者是否僅僅簡(jiǎn)單地反映了一種可能與血流動(dòng)力學(xué)有關(guān)的尚未明確的機(jī)制，未來(lái)仍有待進(jìn)一步研究去探索其中的復(fù)雜關(guān)系。

3 治療

3.1 藥物治療β 受體阻滯劑和非二氫吡啶鈣通道阻滯劑是癥狀型心肌橋一線治療的首選藥物。心肌橋的心肌纖維較普通心肌的細(xì)胞核較小，間質(zhì)纖維化程度較高，這會(huì)導(dǎo)致心肌橋過(guò)度收縮，抑制橋下壁冠狀動(dòng)脈的充分?jǐn)U張。β受體阻滯劑因其變力作用，降低心肌收縮力，緩解冠脈受壓來(lái)減輕心肌橋引起的血流動(dòng)力學(xué)障礙，并且還能夠減少交感神經(jīng)沖動(dòng)（由用力或應(yīng)激所致）；另因其負(fù)性變時(shí)作用，通過(guò)降低心率從而能夠增加冠狀動(dòng)脈充盈期。非二氫吡啶鈣通道阻滯劑可通過(guò)減少伴發(fā)的血管痙攣，增加上述β受體阻滯劑的藥理作用，從而提供額外的獲益。這是上述藥物能夠緩解心肌橋伴隨癥狀的主要原因。單純的血管擴(kuò)張劑不建議使用，硝酸酯類(lèi)已被證明會(huì)引起繼發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，反射性交感神經(jīng)激活而引起肌橋收縮力增強(qiáng)，加重壁冠狀動(dòng)脈的收縮期受壓［13］，而其增強(qiáng)肌橋收縮力以及擴(kuò)張肌橋近端冠脈這一聯(lián)合特性，會(huì)加劇心肌橋近端逆向血流并進(jìn)一步減少心肌供血及加重血流動(dòng)力學(xué)紊亂，從而使癥狀?lèi)夯⑶視?huì)加速其近端動(dòng)脈粥樣硬化的形成。因此，除非合并有明顯的冠脈痙攣，血管擴(kuò)張劑應(yīng)避免常規(guī)使用［6］。鑒于心肌橋病人發(fā)展為動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)增加，我們提倡積極糾正危險(xiǎn)因素，并應(yīng)當(dāng)考慮抗血小板治療。針對(duì)抗血小板治療的個(gè)體化需要，一種方法是行冠脈CTA或冠脈造影等檢查以識(shí)別亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化。改善長(zhǎng)期預(yù)后的還包括他汀類(lèi)藥物治療［1］，這有助于減輕動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)擔(dān)。

3.2 手術(shù)治療對(duì)于藥物治療無(wú)效的癥狀型心肌橋病人，可嘗試多種手術(shù)策略，如經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（Percutaneous coronary intervention，PCI）、肌切開(kāi)術(shù)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。盡管支架植可以實(shí)現(xiàn)肌橋內(nèi)壁冠狀動(dòng)脈的急性管腔獲益，但似乎并沒(méi)有改善長(zhǎng)期預(yù)后，現(xiàn)已有一些對(duì)心肌橋行PCI 術(shù)后療效降低的報(bào)道，包括支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓形成、冠脈穿孔甚至支架斷裂［10，14-15］。在一項(xiàng)小型研究中，對(duì)于在接受最大限度的藥物治療仍難以改善的癥狀型心肌橋病人接受了藥物洗脫支架（drug-eluting stent，DES）（n＝8）與裸金屬支架（bare metal stent，BMS）（n＝4）植入，兩組病人比較結(jié)果顯示，DES組較BMS組，靶血管重建率更低，但兩組的重建率均高于歷史水平（相比于因動(dòng)脈粥樣硬化接受PCI 治療，在因癥狀型心肌橋而接受PCI 治療的病人中，再狹窄現(xiàn)象更為常見(jiàn)）［16］。另一個(gè)研究評(píng)價(jià)了70例病人，他們因LAD的心肌橋近端冠脈粥樣硬化病變而接受了以植入DES 為主的PCI 術(shù)，依據(jù)支架植入是否終止于心肌橋的近端或延伸入壁冠狀動(dòng)脈內(nèi)，將他們分為兩組。支架延伸入橋段內(nèi)部的病人相比于支架終止于心肌近段的病人，其1年內(nèi)靶血管重建率明顯升高（24%比3%）［17］。有趣的是，相對(duì)于那些終止于心肌橋段近段的支架，延伸入壁冠狀動(dòng)脈內(nèi)部的支架最小橫截面積也明顯較?。?.8 mm2比5.8 mm2），表示在癥狀型心肌橋病人中，PCI術(shù)后再狹窄率較高，可能與橋腔管腔面積減少有關(guān)。另外，支架被心肌包裹而導(dǎo)致支架擴(kuò)張不足，心肌對(duì)支架長(zhǎng)期和周期性的機(jī)械應(yīng)力易導(dǎo)致金屬疲勞，造成支架受損甚至斷裂，增加了再狹窄、血栓形成、冠脈穿孔和動(dòng)脈瘤風(fēng)險(xiǎn)，最終造成災(zāi)難性后果［10，14］。未來(lái)生物可吸收支架可能被設(shè)計(jì)出具有足夠的徑向強(qiáng)度，在其生物吸附階段內(nèi)，承受收縮壓的同時(shí)能夠安全地實(shí)現(xiàn)心肌內(nèi)動(dòng)脈的急性管腔獲益，在重吸收后，由于殘留的腔內(nèi)薄纖維層的支撐作用，還能夠留下一個(gè)更大的管腔。具有這些生物力學(xué)特性的支架能否研制出來(lái)，并經(jīng)得起血管造影和預(yù)后研究的監(jiān)測(cè)仍有待觀察。盡管目前較少有隨機(jī)臨床試驗(yàn)去比較最優(yōu)藥物治療方案和支架植入術(shù)對(duì)心肌橋的療效，但藥物治療似乎優(yōu)于PCI［18］。在對(duì)于最佳藥物治療無(wú)效、無(wú)明確禁忌證的癥狀型心肌橋病人中，缺血引導(dǎo)的支架植入術(shù)仍可能被考慮。

與PCI相比，其他手術(shù)治療（即肌切開(kāi)術(shù)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）似乎更能有效地控制心絞痛癥狀［15］。肌切開(kāi)術(shù)是嘗試去糾正心肌橋異常的病理學(xué)狀態(tài)，因此對(duì)于藥物無(wú)效的癥狀性心肌橋病人以及造影提示收縮期冠狀動(dòng)脈壓縮≥75%、具有心肌缺血或梗死的證據(jù)的病人來(lái)說(shuō)，這可能作為治療方案上的一種選擇［6］。但是，而當(dāng)心肌橋過(guò)長(zhǎng)（＞25 mm）或過(guò)深（＞5 mm）時(shí)，切開(kāi)術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較大，潛在風(fēng)險(xiǎn)包括心室壁穿孔，室壁瘤形成與術(shù)后出血［6］，此時(shí)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)更被青睞［19］。然而，該手術(shù)不能治愈心肌橋，當(dāng)冠脈本身有良好的前向血流時(shí)，移植血管在競(jìng)爭(zhēng)性血流中有再狹窄和閉塞的危險(xiǎn)，因此臨床治療中該點(diǎn)需得到重視。目前尚無(wú)隨機(jī)臨床試驗(yàn)去比較強(qiáng)化藥物治療與手術(shù)治療，仍有待進(jìn)一步研究。

4 結(jié)論

盡管心肌橋通常被認(rèn)為是一種良性的冠狀動(dòng)脈異常，但它可能通過(guò)多種機(jī)制啟動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，從而導(dǎo)致心肌缺血、急性冠脈綜合征如急性心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率增加。對(duì)于癥狀型心肌橋病人，治療上首選β 受體阻滯劑和非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑為主的藥物治療，合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，阿司匹林及他汀類(lèi)藥物有助于改善長(zhǎng)期預(yù)后；手術(shù)治療如PCI、肌切開(kāi)術(shù)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)能有效控制心絞痛癥狀，但需依據(jù)心肌橋生理結(jié)構(gòu)選擇合理的手術(shù)方案。在缺乏比較最佳藥物治療與手術(shù)治療的隨機(jī)試驗(yàn)的情況下，藥物治療似乎是絕大多數(shù)MB病人的首選治療方法。仍有待更大規(guī)模的臨床隨機(jī)試驗(yàn)去揭示心肌橋病人的最佳治療策略。