莫 遜 何 蓮 余姍姍 張 雯 胡 潔

（貴陽(yáng)市第二人民醫(yī)院，貴州貴陽(yáng) 550001）

膿毒性休克（SS）是膿毒癥的亞型，循環(huán)、細(xì)胞及代謝異常[1]是其基本表現(xiàn)。與單純的膿毒癥相比，SS會(huì)加重膿毒癥病情，增加患者的病死率，且患者預(yù)后改善情況較差[2]。因此，尋求有效指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)SS患者病情的發(fā)展，并采取有效措施及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，在改善患者預(yù)后方面具有重要意義。有研究指出[3]，脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)（PiCCO）里的血管外肺水指數(shù)（EVLWI）可高效反映出肺血管的通透狀態(tài)與肺組織水腫程度。基于此，本研究分析將EVLWI用于SS患者預(yù)后臨床評(píng)估中的價(jià)值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取貴陽(yáng)市第二人民醫(yī)院2018年1月至2020年1月收治的84例SS患者，其中男性45例，女性39例；年齡35～65歲，平均年齡（50.08±3.88）歲；入院時(shí)序貫器官衰竭（SOFA）分?jǐn)?shù)10～17分，平均分?jǐn)?shù)（13.22±1.06）分；液體復(fù)蘇期間液體復(fù)蘇量24～32 L，平均復(fù)蘇量（27.81±1.06）L。本研究已獲貴陽(yáng)市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和（或）家屬均知情同意且配合研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①疾病診斷和《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》[4]中SS的相關(guān)內(nèi)容符合；②所有患者均符合氣管插管指征，且達(dá)到液體復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤者；②并發(fā)心血管疾病者；③免疫系統(tǒng)異常者；④心臟、腎臟等臟器功能障礙者。

1.3 方法

①EVLWI檢測(cè)：患者入院后進(jìn)行PiCCO監(jiān)測(cè)，經(jīng)由股動(dòng)脈放置德國(guó)Pulsion公司生產(chǎn)的4F PiCCO導(dǎo)管，將美國(guó)Arrow公司生產(chǎn)的雙腔導(dǎo)管放置于頸內(nèi)靜脈內(nèi)，并連接監(jiān)測(cè)儀，然后連續(xù)3次測(cè)定EVLWI后取平均值。②治療方案：患者均實(shí)施抗炎抗感染治療，血容量補(bǔ)充，呼吸機(jī)輔助進(jìn)行機(jī)械通氣或進(jìn)行吸氧支持，采取有效措施來(lái)預(yù)防酸中毒、維持電解質(zhì)平衡，并給予活化血管的藥物，實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療，利用PiCCO監(jiān)測(cè)指導(dǎo)液體復(fù)蘇等，并對(duì)患者進(jìn)行28 d的隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用Logistic回歸分析檢驗(yàn)SS患者EVLWI對(duì)預(yù)后的影響；繪制受試者工作曲線（ROC），觀察曲線下面積（AUC），檢驗(yàn)EVLWI用于SS患者預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值，AUC≤0.5說(shuō)明無(wú)評(píng)估價(jià)值，0.5＜AUC≤0.7之間說(shuō)明評(píng)估較低，0.7＜AUC≤0.9說(shuō)明診斷評(píng)估較好，AUC＞0.9說(shuō)明評(píng)估價(jià)值很好。

2 結(jié)果

2.1 患者預(yù)后情況分析

隨訪期間，84例SS患者中存活65例，占比77.38%（65/84）；病死19例，占比22.62%（19/84）。

2.2 不同預(yù)后SS患者相關(guān)資料比較

不同預(yù)后患者性別、年齡、入院時(shí)全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分（SOFA）分?jǐn)?shù)、液體復(fù)蘇期間液體復(fù)蘇量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；病死患者的EVLWI高于存活患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同預(yù)后的SS患者相關(guān)資料比較

2.3 EVLWI影響SS患者預(yù)后的Logistic回歸分析

將SS患 者 預(yù)后情 況 作為因 變 量（1=病 死、0=存活），將EVLWI水平作為協(xié)變量，經(jīng)Logistics回歸分析結(jié)果顯示，EVLWI升高是影響預(yù)后的高危因素（OR＞1，P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 EVLWI影響SS患者預(yù)后的Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 EVLWI評(píng)估SS患者預(yù)后的價(jià)值

繪制ROC曲線，結(jié)果顯示EVLWI用于預(yù)測(cè)SS患者預(yù)后的AUC為0.887，95%CI為（0.760～0.922），最佳截?cái)嘀禐?0.226，敏感度為0.912，特異度為0.833，評(píng)估的價(jià)值較好，見(jiàn)圖1。

3 討論

膿毒癥是由于宿主對(duì)感染的反應(yīng)失衡而引起的一系列器官功能障礙，其是臨床常見(jiàn)的危急重癥，在實(shí)際治療期間，膿毒癥患者惡化為嚴(yán)重膿毒癥或SS的風(fēng)險(xiǎn)較高。膿毒性休克患者若得不到及時(shí)有效地治療，晚期會(huì)出現(xiàn)昏迷情況，引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血、出血傾向，也會(huì)引起酸中毒及心腦肝腎等重要器官功能衰竭。SS對(duì)患者的生命健康產(chǎn)生重大威脅，其臨床病死率較高，患者預(yù)后效果較差[5]。

本研究中84例SS患者存活65例，占比77.38%；病死19例，占比22.62%，說(shuō)明死亡率較高。機(jī)體在被各種炎性因子侵襲后，周身會(huì)呈現(xiàn)出較為劇烈的炎癥狀態(tài)，若不能采取有效措施阻止病情的發(fā)展，會(huì)導(dǎo)致血管不斷擴(kuò)張，繼而引發(fā)血容量相對(duì)不足的表現(xiàn)[6]。此外，炎癥也會(huì)對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，加大血管的通透性，使機(jī)體組織液大量滲透至血管外，降低有效循環(huán)容量，此時(shí)如能及時(shí)進(jìn)行擴(kuò)容、抗感染等干預(yù)，可阻止病情進(jìn)展[7]。因此對(duì)有效循環(huán)容量進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)預(yù)測(cè)患者預(yù)后意義重大。當(dāng)前，PiCCO監(jiān)測(cè)能夠較為高效地反映出膿毒癥患者心臟排血功能、外周組織阻力以及循環(huán)血容量，預(yù)測(cè)膿毒癥病情的發(fā)展，其中EVLWI是判斷肺水腫及預(yù)測(cè)相關(guān)器官的損傷的高效指標(biāo)，其能夠反映出毛細(xì)血管的通透性以及肺水腫的程度[8]。毛細(xì)血管的通透性越差以及肺水腫的程度越重，均會(huì)導(dǎo)致有效循環(huán)容量降低。因?yàn)檠踺斔筒粩嘞陆狄灾虏荒軡M足機(jī)體代謝的需要，加劇組織器官缺氧程度、膿毒癥休克患者酸中毒及心腦肝腎等重要器官功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)，從而加重患者的病情嚴(yán)重程度，增加患者病死風(fēng)險(xiǎn)。故EVLWI與患者的預(yù)后息息相關(guān)，且其幾乎不受氧合指數(shù)、呼吸末正壓及通氣潮氣量的影響，評(píng)估的準(zhǔn)確性及特異性均較強(qiáng)。本研究中病死SS患者的EVLWI高于存活SS患者，SS患者病死往往是因?yàn)闊o(wú)法有效糾正因循環(huán)容量不足而引起的組織灌注不良、組織器官缺氧所導(dǎo)致，而循環(huán)容量不足的患者毛細(xì)血管的通透性較差，肺水腫的程度重，EVLWI明顯升高。本研究中經(jīng)Logistics回歸顯示，EVLWI升高是影響患者預(yù)后的因素，且繪制ROC曲線，結(jié)果顯示EVLWI的AUC＞0.7，EVLWI評(píng)估SS患者預(yù)后的價(jià)值較好。故臨床可通過(guò)監(jiān)測(cè)SS患者的EVLWI來(lái)預(yù)測(cè)患者的預(yù)后情況，進(jìn)而實(shí)施針對(duì)性臨床干預(yù)措施，在一定程度上降低患者的病死率，改善SS患者的預(yù)后情況。

綜上所述，將EVLWI用于SS患者預(yù)后情況評(píng)估中的效果較好，能獲得較好的評(píng)估價(jià)值。