季 捷 張歡妍

（常州市金壇區(qū)人民醫(yī)院，江蘇常州 213200）

通常在醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室中的患者身體情況相對于普通病房患者來說均較弱，且病情變化也較快，由于治療中的侵入性操作較多，所以造成患者的免疫力普遍低下，使得醫(yī)源性感染的發(fā)生概率明顯升高。同時，因為患者長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物，導(dǎo)致ICU病原菌耐藥性較高，不利于患者恢復(fù)健康[1]。多重耐藥菌的含義為：臨床上應(yīng)用三類或者以上的抗菌藥物后出現(xiàn)的耐藥性細(xì)菌，造成此種情況與不合理的經(jīng)驗性用藥存在一定的聯(lián)系，同時也會使ICU患者的病情延誤，不但增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也容易發(fā)生多系統(tǒng)器官衰竭現(xiàn)象，威脅患者的生命安全[2]。近幾年，抗菌藥物的使用更加泛濫，尤其是在重癥監(jiān)護(hù)室，出現(xiàn)感染的機(jī)會大大增加，給患者的生存質(zhì)量帶來嚴(yán)重的影響。鑒于此，本研究回顧性分析常州市金壇區(qū)人民醫(yī)院ICU患者的臨床檢驗標(biāo)本，旨在探究重癥監(jiān)護(hù)室中常見的病原菌，并分析其藥敏性，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取常州市金壇區(qū)人民醫(yī)院2018年1月至2019年12月住院患者的血液、痰液、尿液和分泌物等標(biāo)本600例，其中男性382例，女性218例；年齡35～66歲，平均年齡（50.50±2.33）歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有標(biāo)本均參照《中國重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）建設(shè)與管理指南》[3]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行選取；患者在住院期間未發(fā)生其他的病原感染；患者的住院時間均超過2 d；患者的致病菌藥敏結(jié)果出現(xiàn)3種或3種以上的抗藥情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重的免疫缺陷癥；患有惡性腫瘤；在采樣前兩天展開過抗菌治療的患者；從ICU中轉(zhuǎn)入普通病房的患者。

1.3 方法

細(xì)菌鑒定：對于細(xì)菌鑒定環(huán)節(jié)而言，其主要的鑒定流程是以《全國臨床檢驗操作規(guī)程》為參照展開，本次研究中應(yīng)用的鑒定系統(tǒng)借助Micro Scan Walk A-Way96PLUS全自動微生物鑒定儀完成（日本西門子公司），多重耐藥菌鑒定工作的實施則是以《MDR、XDR、PDR多重耐藥菌暫行標(biāo)準(zhǔn)定義－國際專家建議》[4]為參照，主要是以醫(yī)院中的現(xiàn)實情況為主，即依據(jù)醫(yī)院感染管理的質(zhì)量控制指標(biāo)為主。重點對5種多重耐藥菌加以監(jiān)測，包含耐碳青霉烯類陰性桿菌，耐甲氧西林葡萄球菌，耐萬古球菌（除天然耐藥），耐超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，耐三大類抗菌藥物細(xì)菌。

藥敏試驗分析：本次研究中應(yīng)用的藥敏試驗儀器是Micro Scan Walk A-Way96PLUS全自動微生物鑒定儀的藥敏分析系統(tǒng)，即實施抑菌濃度最低方法得出相應(yīng)的藥敏試驗結(jié)果，判定時是以美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會制訂的M100-S25抗菌藥物敏感性試驗執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)為參照標(biāo)準(zhǔn)。耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)常規(guī)劑量在抗菌藥物達(dá)到相應(yīng)濃度的時候，其菌株不能被抑制，或者與表明抑菌圈縮小了菌株，從而可能產(chǎn)生了特殊微生物耐藥機(jī)制范圍之內(nèi)，導(dǎo)致該藥物的使用療效可靠性不高。檢出率公式為：檢出率=檢出株數(shù)/總樣本數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 重癥監(jiān)護(hù)室中病原菌的種類與所占百分比分析

重癥監(jiān)護(hù)室中，常見的病原菌所占比例較高的是鮑曼不動桿菌，其次是銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌以及其他革蘭氏陰性菌4種，所以在治療中需要特別注意藥物的選擇和應(yīng)用，見表1。

表 1 重癥監(jiān)護(hù)室中病原菌的種類及所占百分比分析

2.2 多重耐藥菌的種類及所占百分比分析

多重耐藥菌的種類及所占百分比分析以鮑氏不動桿菌（49.36%）、金黃色葡萄球菌（40.00%）以及銅綠假單胞菌（23.38%）的檢出為主，見表2。

表 2 多重耐藥菌的種類及所占百分比分析

3 討論

在我國多重耐藥細(xì)菌感染現(xiàn)象較多，其高發(fā)病區(qū)大多是在重癥監(jiān)護(hù)室。由于重癥監(jiān)護(hù)室收治的患者大多是病情急重兇險、免疫功能嚴(yán)重受累、多器官功能損害的嚴(yán)重者，因此，為了減輕患者的痛苦，有效治療并發(fā)癥，需要在臨床治療中使用相應(yīng)的抗菌藥物。雖然前期治療效果比較顯著，但是在長期的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)抗菌藥物大量使用后，其抗藥性也會大大地增加，導(dǎo)致患者的治療受到限制，從而使患者身心均受到影響[5]。

當(dāng)醫(yī)院展開檢驗工作時，需要重視檢驗樣本的準(zhǔn)確性，主要采取以下措施：①提高檢驗人員的自身專業(yè)能力，并且嚴(yán)格根據(jù)檢驗操作的要求和順序加以檢查，以降低在檢測環(huán)節(jié)之前出現(xiàn)錯誤，進(jìn)而影響整體的檢查效果。②在獲取樣本時需要詳細(xì)地與臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行溝通，進(jìn)一步規(guī)范采集樣本的準(zhǔn)確度，以提高標(biāo)本的本身質(zhì)量。③當(dāng)檢驗標(biāo)本送入微生物實驗室后，需要重視實驗室內(nèi)部的質(zhì)控工作，以保證檢測工作不受阻礙，且檢測結(jié)果準(zhǔn)確無誤。④在臨床治療工作中，醫(yī)院需要仔細(xì)、認(rèn)真地將每年度中常見病原菌耐藥性監(jiān)測記錄，并整理好以便于日后臨床治療中提供相應(yīng)的理論依據(jù)，通過病原菌耐藥性報告給予治療中患者應(yīng)用正確抗菌藥物，以提高治療效果，切記需要進(jìn)一步糾正經(jīng)驗性用藥現(xiàn)象。除此之外，醫(yī)院應(yīng)該打破固有認(rèn)知[6]，為了減少耐藥性的發(fā)生，可以通過不同的途徑對基礎(chǔ)疾病治療藥物和治療方法加以查閱，知曉和制定藥物的治療策略，同時還要加強(qiáng)社區(qū)對疾病、藥物使用的宣傳，讓患者能夠更加信任醫(yī)生，提高患者就醫(yī)依從性，以便更好地展開治療。

對于細(xì)菌的耐藥機(jī)制而言，每一種病菌的耐藥性都是各不相同的，如銅綠假單胞菌，此細(xì)菌屬于非發(fā)酵、專性需氧及無芽孢，有動力革蘭氏陰性桿菌的一種，其存在較強(qiáng)的耐藥性，且其相應(yīng)的耐藥譜也比較廣。特別需要注意的是，此細(xì)菌對復(fù)方新諾明、阿莫西林及氨芐西林和頭抱曲松存在天然的耐藥性。大多數(shù)的耐亞胺培南銅綠假單胞菌感染患者為老年人，主要的原因是老年人身體各項功能逐漸減退，且呼吸道黏膜的上皮細(xì)胞纖毛和異物清除作用逐漸被削弱，同時老年人基礎(chǔ)疾病較多，更容易出現(xiàn)各種生理紊亂及營養(yǎng)不良的現(xiàn)象，最終使得體內(nèi)菌群失調(diào)，感染概率增加。鮑曼不動桿菌屬于條件致病菌，在醫(yī)院中較為普遍，非常難被清除干凈。主要原因是菌體自身產(chǎn)生碳青霉烯酶與抗生素純化酶，同時細(xì)菌主動外排系統(tǒng)的活性增強(qiáng)，且抗菌藥物在菌體中的作用靶位也出現(xiàn)相應(yīng)的改變等機(jī)制。在本次研究中，重癥監(jiān)護(hù)室中常見的病原菌所占比例較高的有銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌、其他革蘭氏陰性菌及金黃色葡萄球菌4種，在治療中需要特別注意藥物的選擇和應(yīng)用。同時，多重耐藥菌的種類及所占百分比分析以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌及鮑氏不動桿菌的檢出為主。為此，在展開臨床治療時，如果患者樣本經(jīng)檢測后查出感染金黃色葡萄球菌，那么首選的治療藥物應(yīng)以萬古霉素為主。對一些腎功能不良的患者而言，因為其多肽類抗生素受到了限制，治療中可以選擇夫西地酸藥物[7]。

若是醫(yī)院出現(xiàn)多重耐藥菌感染情況，其相應(yīng)的對策如下：①在選擇抗生素治療時，應(yīng)以抗菌藥物藥代動力學(xué)、藥效學(xué)理論作為指導(dǎo)，在展開聯(lián)合治療時需要依據(jù)多重藥敏檢測為主。據(jù)試驗研究可知，左氧氟沙星與亞胺培南聯(lián)合治療銅綠假單胞菌感染后，能夠大大降低耐藥性的發(fā)生，主要的原因是兩種藥物的耐藥機(jī)制存在差異性，兩藥聯(lián)合抑菌能獲得比單藥治療更高的效率，同時也可以提高病原菌的清除率，大大縮短患者在重癥監(jiān)護(hù)室的停留時間，降低其致死率。②抗生素治療過程中，由不動桿菌引起的醫(yī)院內(nèi)肺炎（HAP/VAP）應(yīng)開展抗生素霧化吸入治療，主要的霧化藥物是妥布霉素、阿米卡星等；而初始全身治療患者在加用抗生素霧化吸入治療后的治愈效果更佳。③若是患者沒有禁忌證，則可以指導(dǎo)患者采取半臥位，并將床頭抬高30°～45°，借助0.02%的洗必泰溶液進(jìn)行口腔護(hù)理，每日需護(hù)理至少4次，還要對昏迷患者定時翻身，幫其拍背促進(jìn)痰液排出，避免發(fā)生墜積性肺炎疾病[8]。同時還要注意，對ICU內(nèi)呼吸機(jī)管道實施消毒處理，防止患者出現(xiàn)再次感染，實現(xiàn)預(yù)防、控制院內(nèi)感染發(fā)生。④重視醫(yī)院環(huán)境的消毒工作，即注意做好枕頭的清潔和消毒工作，因為羽毛是枕頭內(nèi)的填充物質(zhì)，大多數(shù)感染的情況是因為枕頭受到了鮑曼不動桿菌的污染，醫(yī)院需要結(jié)合實際情況，用一次性枕頭取代所有陳舊的枕頭，讓住院患者都能擁有專用枕頭，從而降低細(xì)菌感染概率，此外還要注意對醫(yī)院內(nèi)的床墊進(jìn)行清潔及消毒。

綜上所述，對于醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室而言，其病原菌的耐藥率相對較高，可同時呈現(xiàn)出多重耐藥性，為此需要進(jìn)一步強(qiáng)化多重耐藥菌檢測工作，做好相應(yīng)的預(yù)防措施，制訂有效的隔離方案。同時還要有效強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)相關(guān)設(shè)施的消毒工作，包括枕頭及床墊等，注意培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員的洗手意識，以提高手衛(wèi)生的依從性，從根源上抑制菌株的繁殖能力，阻斷其傳播，為日后重癥監(jiān)護(hù)室的用藥治療提供重要的指導(dǎo)作用。