陳小慧,劉海波,袁揚(yáng)陽,倪 浩

高血壓是我國常見慢性病，其致殘率、致死率高，已嚴(yán)重威脅我國居民的健康和生命安全[1-2]?！吨袊淆g事業(yè)發(fā)展報告(2016)》指出，我國65歲及以上的老 年人口為15 003萬人，其中六成居住在農(nóng)村。目前，國家已經(jīng)出臺相關(guān)政策《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017—2025年)》，促進(jìn)高血壓等慢病管理工作的開展，但目前的研究多局限于城鎮(zhèn)，對于醫(yī)療資源相對匱乏、教育信息落后的農(nóng)村地區(qū)研究較少。有研究表明，農(nóng)村地區(qū)老年高血壓病人慢性疾病控制理念弱，治療依從性差，存在嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，亟待解決[3-4]。近年來，國內(nèi)外一些學(xué)者嘗試將同伴教育應(yīng)用到慢性疾病的自我管理中，取得一定成效[5-8]。本研究在同伴教育理論的指導(dǎo)下，結(jié)合信息技術(shù)，開展基于微視頻的健康教育，觀察該措施對農(nóng)村老年高血壓病人的治療依從性以及對其血壓控制的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年7月—2019年10月在連云港市東辛農(nóng)場社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建檔的200例高血壓病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②明確診斷為原發(fā)性高血壓；③病程超過1年；④意識清楚，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心、腦、腎疾??；②惡性腫瘤病人。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對照組和干預(yù)組，各100例。兩組病人性別、年齡及病程一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

采用常規(guī)的健康教育，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員定期集中宣教，每周1次，每次1 h，共4次。

1.2.2 干預(yù)組

開展基于微視頻的同伴教育干預(yù)。

1.2.2.1 組建團(tuán)隊

團(tuán)隊由三級甲等醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員2名、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員4名、醫(yī)學(xué)院校教師2名組成。具體分工：學(xué)校教師負(fù)責(zé)制作PPT、錄制視頻以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計；醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)視頻錄制內(nèi)容的講授；社區(qū)醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)提供拍攝場地、設(shè)備及同伴教育者的培訓(xùn)及監(jiān)督管理。

1.2.2.2 微視頻的制作

依據(jù)《中國高血壓病人教育指南》，結(jié)合農(nóng)村老年高血壓病人的需求情況，具體內(nèi)容包括：什么是高血壓、高血壓的危害、高血壓的危險因素、高血壓的非藥物治療(限鹽、限酒、控制體質(zhì)量、適量運(yùn)動、環(huán)境精神壓力)、高血壓藥物應(yīng)用5個方面[9]。三級甲等醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行通俗易懂的講解，學(xué)校教師錄制視頻，并利用Camstudio等專業(yè)軟件配合形象化的圖片、動畫、音樂合成微視頻。

1.2.2.3 同伴教育者的選擇與培訓(xùn)

①同伴的選擇：年齡≤75歲；高血壓病史≥5年；血壓控制良好；有奉獻(xiàn)精神，時間充裕；溝通表達(dá)能力較好，組織能力好；初中以上文化，無閱讀及書寫障礙，會熟練使用手機(jī)或平板電腦。②培訓(xùn)及考核：培訓(xùn)內(nèi)容為高血壓健康教育及微視頻使用知識。在微視頻錄制過程中，同伴教育者擔(dān)任病人角色全程參與拍攝。視頻錄制完成后，由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員組織培訓(xùn)，每周1次，每次2 h，共4周，培訓(xùn)方法包括理論講授、角色扮演、小組討論。培訓(xùn)結(jié)束后，對同伴教育者進(jìn)行角色模擬考核，側(cè)重考核教育技能及溝通交流能力，本次培訓(xùn)15例，考核通過10例作為同伴教育者。

1.2.2.4 同伴教育的實(shí)施及監(jiān)督

根據(jù)病人家庭住址的距離，分為5個小組，同伴教育者擔(dān)任正、副組長，制定學(xué)習(xí)計劃，每周集中1次，每次1 h，共4周，帶領(lǐng)組員集中學(xué)習(xí)交流高血壓健康教育微視頻，做到“周周有重點(diǎn)，人人要發(fā)言”。每次活動做好記錄，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員定期召開組長會議，查看記錄，并及時解決工作中存在的問題。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 治療依從性

選擇唐紅英等[10]編制的高血壓治療依從性評定量表，該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.862，各因子Cronbach′s α系數(shù)為0.827～0.894。包括遵醫(yī)服藥行為(如是否按處方劑量、次數(shù)、時間間隔等服藥等)、不良服藥行為(忘記服藥、自行增減藥量、自行停藥等8個條目，為反向計分)、日常生活管理行為(飲食限鹽少油、規(guī)律鍛煉、控制體質(zhì)量等10個條目)、煙酒嗜好管理行為(戒煙限酒2個條目)4個維度，25條目，每條目從“沒有或極少”到“全部時間”依次賦值1～5分，總分25～125分，分值越高表示依從性越好。干預(yù)前、干預(yù)6個月后，由研究人員取得病人同意，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向病人進(jìn)行問卷介紹，考慮調(diào)查對象的年齡問題，口述問卷題目，不加任何暗示逐條讀出選項，根據(jù)病人意愿選擇相應(yīng)的答案。當(dāng)場回收問卷，及時確定資料可用。

1.3.2 血壓控制情況

采用魚躍牌水銀血壓計，測量雙臂血壓，以較高一側(cè)的讀數(shù)為準(zhǔn)，分別記錄干預(yù)前、干預(yù)6個月后的數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

本研究對照組與干預(yù)組在研究初始時均為100例，在研究過程中對照組3例病人患有其他嚴(yán)重疾病，1例病人死亡；干預(yù)組2例病人搬離居所退出失訪。最終對照組96例，干預(yù)組98例完成本研究。

2.1 治療依從性(見表2)

表2 兩組病人干預(yù)前后治療依從性比較 單位：分

2.2 血壓(見表3)

表3 兩組病人干預(yù)前后血壓比較 單位：mmHg

3 討論

3.1 農(nóng)村老年高血壓病人治療依從性差，缺乏針對性的教育措施

本研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村老年高血壓病人的治療依從性差，與既往研究[11-13]一致。農(nóng)村老年病人文化程度低，對高血壓的危害認(rèn)識不足，另外老人隨著年齡增長，器官出現(xiàn)退行性改變，健忘、耳聾、行動不便等容易造成治療的依從性下降[11，14]。《中國高血壓病人教育指南》中明確指出，要重視農(nóng)村高血壓的防治管理，但目前我國的研究集中在農(nóng)村老年高血壓病人的原因分析，未提出針對性的有效措施。國外一些健康教育專家研究發(fā)現(xiàn)，在社區(qū)醫(yī)院利用互聯(lián)網(wǎng)電子郵件培訓(xùn)高血壓病人，指導(dǎo)病人開展同伴教育，如指導(dǎo)家人、鄰居、同事對高血壓病人進(jìn)行管理，取得良好經(jīng)濟(jì)和社會效益[15-16]。信息化的教育手段值得國內(nèi)學(xué)習(xí)，但也存在問題：如對于過于年長的人來說，通過信息平臺收發(fā)信息并閱讀有相當(dāng)大的難度，這種方法并不適用老年病人。應(yīng)根據(jù)具體情況，對國外的信息化教學(xué)采取“拿來主義”，取其精華，去其糟粕，更要結(jié)合不同的知識背景、文化水平等因素，因地制宜地采用多元素、多通道的方式，鼓勵農(nóng)村老年病人積極參與高血壓的自我管理。

3.2 微視頻教育適合農(nóng)村老年高血壓病人

微視頻的特點(diǎn)是時間短、形象生動、圖文并茂、通俗易懂[17]。基于微視頻的教育，目前廣泛應(yīng)用于教學(xué)領(lǐng)域，已取得良好的教育效果[18-19]。近年來，微視頻教育逐漸在病人教育中開展，有研究者將微課應(yīng)用在糖尿病、結(jié)腸造口及手術(shù)病人中，能顯著提高病人健康素養(yǎng)，提高病人依從性[20-22]。本研究通過引入三級甲等醫(yī)院醫(yī)療資源，聯(lián)合學(xué)校教育資源，采用真實(shí)的病人拍攝高血壓健康教育微視頻。視頻資源可信度高，生動有趣，老年人喜聞樂見，容易理解。另外，微視頻資源可以反復(fù)觀看，將同一知識反復(fù)強(qiáng)化，使病人記憶更牢固，適合老年病人學(xué)習(xí)。

3.3 同伴教育適合農(nóng)村老年高血壓病人

同伴教育是指具有相同背景、共同經(jīng)歷或由于某些原因使其具有共同語言的人在一起分享信息、觀念或行為技能，以實(shí)現(xiàn)教育目標(biāo)的一種教育形式[23]。本研究中通過選拔培訓(xùn)的教育組長，與組員居住地址相近、地理人文環(huán)境、文化程度、興趣愛好等相仿，具有一定的號召力和示范性。組長定期組織組員集體學(xué)習(xí)討論，分享經(jīng)驗，血壓控制好的組員在活動中能獲得更多的自信和激勵，而控制差的同伴也會感受壓力，從而促進(jìn)其改變自身行為，提高治療的依從性。農(nóng)村社區(qū)老人學(xué)歷普遍較低，隨著年齡的增大，孤獨(dú)感增強(qiáng)，更愿意通過同伴來獲取信息。此外，老人通過同伴間的互相傾訴，產(chǎn)生歸屬感，能緩解焦慮狀況，平衡心理，利于血壓的控制。鑒于同伴教育的文化適宜性、可接受性、經(jīng)濟(jì)性等優(yōu)點(diǎn)，適合農(nóng)村地區(qū)老年高血壓病人的健康教育。

3.4 基于微視頻的同伴教育在農(nóng)村老年高血壓病人健康教育中的意義

目前，已有學(xué)者開展了基于微信平臺的高血壓病人健康教育，但適用的人群局限在城鎮(zhèn)、社區(qū)[24]。農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)和文化相對落后，大部分的農(nóng)村老人不會使用智能手機(jī)，微視頻的播放和觀看相對微信的使用較為簡單，在使用過程中有經(jīng)過培訓(xùn)的教育同伴的幫助，能很好地滿足學(xué)習(xí)的需要。同伴教育過程中，教育同伴的知識、能力影響教育的效果。錯誤的同伴教育可誤導(dǎo)農(nóng)村老年病人，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。本研究引入三級甲等醫(yī)院心內(nèi)科的醫(yī)療資源，由學(xué)校信息化教學(xué)的老師拍攝制作微視頻，形成規(guī)范化的高血壓健康教育資源，從而保證同伴教育的準(zhǔn)確性及規(guī)范性，彌補(bǔ)同伴教育者知識結(jié)構(gòu)參差不齊等問題。通過6個月的干預(yù)，老年高血壓病人的治療依從性明顯增加；收縮壓的控制有明顯意義，舒張壓無明顯下降。舒張壓無明顯改變可能與老年人動脈硬化，動脈壁的彈性降低，緩沖能力降低有關(guān)。

4 小結(jié)

高血壓是一種生活方式疾病，認(rèn)真改變不良的生活方式，如戒煙、限酒、飲食控制等，有利于血壓的控制[25]。基于微視頻的同伴教育應(yīng)用于農(nóng)村老年高血壓病人，能提高治療的依從性，控制血壓水平。該教育方式為我國老年慢性疾病的健康教育提供新的途徑，尤其適合我國當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生資源相對缺乏的農(nóng)村地區(qū)，能有效緩解基層衛(wèi)生事業(yè)的壓力，提高健康教育的效果。