上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

引言

近年來，隨著國家財(cái)政對(duì)醫(yī)療行業(yè)投資的不斷加大，投資類型的日益增加，對(duì)公立醫(yī)院在深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革過程中，如何通過優(yōu)化資金管理體系，如何合理有效地進(jìn)行資源配置，從而達(dá)到實(shí)現(xiàn)資金精細(xì)化管理的目的，提出了更高層面的要求。加強(qiáng)資金管理既是國家審計(jì)部門和財(cái)政部門對(duì)公立醫(yī)院監(jiān)管的要求，也是公立醫(yī)院激發(fā)資金活力、發(fā)揮資金最大經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的要求。

一、公立醫(yī)院重視資金管理的必要性

公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位性質(zhì)，在履行公共服務(wù)職能過程中由國家財(cái)政提供資金支持。因此，加強(qiáng)資金管理，不僅有助于公立醫(yī)院的長效可持續(xù)發(fā)展，還能夠在一定程度上緩解國家財(cái)政壓力，確保財(cái)政資金的合理利用以及最優(yōu)配置。公立醫(yī)院運(yùn)營管理受國家財(cái)政和審計(jì)部門的監(jiān)督，這要求其必須重視規(guī)范化管理、嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，從資金的分配、資金的管理、資金的使用等方面加強(qiáng)管控，確保資金分配公平、管理得當(dāng)、使用最優(yōu)，以最大程度發(fā)揮資金的醫(yī)療價(jià)值[1]。

二、公立醫(yī)院資金管理中存在的問題

（一）制度建設(shè)規(guī)范化有所欠缺，缺乏完善的資金管理制度

制度建設(shè)是規(guī)范化管理極其重要的部分，然而當(dāng)前部分公立醫(yī)院更多的將工作重點(diǎn)放在如何提升醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量、科研水平等方面，相對(duì)而言，對(duì)制度管理方面的精力投入較少，尤其是資金管理方面。由于缺乏完善的資金管理制度，對(duì)財(cái)務(wù)人員的職責(zé)權(quán)責(zé)細(xì)化不足，權(quán)責(zé)界定不清晰，使得財(cái)務(wù)人員對(duì)于資金管理的認(rèn)識(shí)停留在基礎(chǔ)層面，即資金管理僅僅是對(duì)公立醫(yī)院的收支情況進(jìn)行記錄和核算，而不注重對(duì)收支情況進(jìn)行分析，并據(jù)此評(píng)價(jià)公立醫(yī)院的經(jīng)營狀況[2]。資金管理制度的不完善，使得制度上的盲點(diǎn)未被及時(shí)填補(bǔ)，從而容易滋生貪污腐敗，增加資金管理風(fēng)險(xiǎn)。

（二）成本管理方面相對(duì)薄弱，缺乏規(guī)范的支出管控措施

1.藥品材料支出占比偏高

在公立醫(yī)院的各項(xiàng)成本支出中，占比較高的主要有藥品費(fèi)和材料費(fèi)，這意味著這類支出需要占用醫(yī)院大量資金，會(huì)大幅降低資金的流動(dòng)性；加之，國家“取消藥品加成”政策的推出，進(jìn)一步壓縮了公立醫(yī)院的利潤空間，在此形勢(shì)下，更加考驗(yàn)公立醫(yī)院的資金管理能力。

2.缺乏完善的固定資產(chǎn)采購管理體系

主要表現(xiàn)在大型設(shè)備的采購上，設(shè)備使用科室發(fā)出采購申請(qǐng)（包括申請(qǐng)因由），科主任簽批后，分別發(fā)送負(fù)責(zé)采購、資金管理的相關(guān)科室會(huì)簽，會(huì)簽通過后上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)簽批，最后由院長簽批，審批流程完成后，由采購部門執(zhí)行采購計(jì)劃。在整個(gè)固定資產(chǎn)采購過程中，缺乏對(duì)采購設(shè)備的多維度分析，如沒有編制可行性報(bào)告，沒有進(jìn)行效益分析，缺乏適當(dāng)?shù)摹百Y本預(yù)算”管理，由此導(dǎo)致對(duì)固定資產(chǎn)的投資存在一定的盲目性。此外，公立醫(yī)院對(duì)于大型設(shè)備的界定標(biāo)準(zhǔn)也不明確，導(dǎo)致在采購過程中比較被動(dòng)。

（三）全面預(yù)算管理執(zhí)行不到位，缺乏對(duì)預(yù)算的精心化管理

就當(dāng)期一些公立醫(yī)院的預(yù)算管理情況來看，預(yù)算管理精細(xì)化不足主要表現(xiàn)在兩方面，一方面業(yè)務(wù)范圍覆蓋全面性不足，預(yù)算編制未涉及三級(jí)科室，另一方面事后監(jiān)督考核機(jī)制執(zhí)行不到位。部分公立醫(yī)院的預(yù)算僅僅針對(duì)一些職能科室，并未全面覆蓋全部科室，業(yè)務(wù)科室的公費(fèi)細(xì)化不足。由于醫(yī)院未實(shí)現(xiàn)三級(jí)預(yù)算，造成各項(xiàng)公攤費(fèi)用無法科學(xué)、合理的分?jǐn)偟较鄳?yīng)科室，只是采用傳統(tǒng)的方法按照醫(yī)療收入總額比例來進(jìn)行分?jǐn)俒3]。雖然公立醫(yī)院就預(yù)算執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行分析、考核，并將其納入年終評(píng)比，與績效掛鉤，但是在實(shí)際執(zhí)行過程中，由于缺乏完善的預(yù)算管理制度體系，使得事后監(jiān)督缺位，如在界定以往衛(wèi)生材料費(fèi)用占比過程中，對(duì)其占總收入的百分比如何確定、如何設(shè)置占比更為合理，缺乏有效的分析，事后監(jiān)督考核也落實(shí)不到位。未實(shí)行嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲制度，對(duì)于相關(guān)醫(yī)療科室，超出預(yù)算的沒有及時(shí)采取懲罰措施，未超出預(yù)算的，獎(jiǎng)勵(lì)不到位，未將預(yù)算執(zhí)行結(jié)果納入年終評(píng)比，績效考核不足，使得預(yù)算績效管理的激勵(lì)作用無法真正得以發(fā)揮。

（四）事后監(jiān)督機(jī)制未有效落實(shí)，缺乏完善的資金管理審計(jì)

資金管理審計(jì)是針對(duì)申報(bào)立項(xiàng)、資金流向、管理活動(dòng)、制度運(yùn)作、資金使用、效益產(chǎn)出等環(huán)節(jié)的全過程、全方位的系統(tǒng)審計(jì)，從目前公立醫(yī)院的運(yùn)作情況來看，資金管理審計(jì)往往被認(rèn)為是不重要的項(xiàng)目，很容易被遺忘。甚至部分公立醫(yī)院未設(shè)立審計(jì)監(jiān)督機(jī)制或者直接由財(cái)務(wù)部門承擔(dān)審計(jì)監(jiān)督職能，監(jiān)督機(jī)制的不健全導(dǎo)致審計(jì)職能無法真正發(fā)揮有效的監(jiān)督作用，難以通過審計(jì)來改善公立醫(yī)院日常運(yùn)營中常常出現(xiàn)的資金低效率使用、利用不當(dāng)、分配不均的情況，資金管理水平無法得到有效提升[4]。此外，會(huì)計(jì)稽查和審計(jì)崗位的缺失，也使得醫(yī)院的財(cái)務(wù)活動(dòng)缺乏有效的約束。

三、公立醫(yī)院加強(qiáng)資金管理的有效對(duì)策

（一）完善資金管理制度

公立醫(yī)院可以著重從以下幾方面來完善資產(chǎn)管理制度：第一，重視完善應(yīng)收賬款管理制度。公立醫(yī)院應(yīng)收賬款主要來自患者的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過完善會(huì)計(jì)管控機(jī)制，細(xì)化應(yīng)收款各環(huán)節(jié)的權(quán)責(zé)，實(shí)施歸口責(zé)任制管理，強(qiáng)化全環(huán)節(jié)的監(jiān)督。為盡量降低欠費(fèi)情況的發(fā)生，一是加強(qiáng)應(yīng)收款過程管理，對(duì)于住院病人，當(dāng)其費(fèi)用超過預(yù)交金一定比例時(shí)（根據(jù)各家醫(yī)院的實(shí)際情況確定），及時(shí)向其發(fā)出補(bǔ)繳預(yù)交金通知并進(jìn)行催繳；二是強(qiáng)化欠費(fèi)審批管理，明確界定授權(quán)審批權(quán)限和范圍，確保各崗位工作人員認(rèn)真履行自身責(zé)任，在欠款審批過程中，作為審批人員，要嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范的審批程序和流程，確保審批的科學(xué)性和規(guī)范性。公立醫(yī)院可以指派專人專崗負(fù)責(zé)對(duì)應(yīng)收賬款進(jìn)行清算和管理，并重視加強(qiáng)績效考核，將考核結(jié)果與管理人員的薪資、福利等掛鉤，以提升核算以及管理人員的工作效率和質(zhì)量[5]。公立醫(yī)院要重視應(yīng)收款的核算及管理，制定詳盡全面的應(yīng)收款核算基本規(guī)范，要求會(huì)計(jì)人員必須嚴(yán)格遵循規(guī)范要求進(jìn)行日常應(yīng)收款的核算；針對(duì)不同的欠費(fèi)問題，應(yīng)采取不同的處理標(biāo)準(zhǔn)。第二，重視完善現(xiàn)金流管理制度。公立醫(yī)院一方面要對(duì)收費(fèi)制度進(jìn)行完善，具體包括各類票據(jù)開具制度、繳費(fèi)手續(xù)制度等，另一方面要重視對(duì)繳費(fèi)過程的監(jiān)管，嚴(yán)格禁止亂收費(fèi)、亂開票的現(xiàn)象；公立醫(yī)院還要每天進(jìn)行收費(fèi)清算，確保票據(jù)和現(xiàn)金額一致。第三，重視完善資金統(tǒng)一管理制度。醫(yī)院資金應(yīng)統(tǒng)一由財(cái)務(wù)部門進(jìn)行集中管理，明確財(cái)務(wù)部門在資金管理方面的權(quán)責(zé)，以便對(duì)醫(yī)院資金進(jìn)行合理整合，統(tǒng)籌分配，提升資金的利用效益；醫(yī)院還可以制定資金占用有償制度，對(duì)于科室占用資金收取一定比例的費(fèi)用，明確資金占用額度，規(guī)范資金占用報(bào)批，以防范資金濫用現(xiàn)象。

（二）重視加強(qiáng)公立醫(yī)院支出管理

1.藥品材料支出管理

公立醫(yī)院的藥品支出管理，應(yīng)以預(yù)算為導(dǎo)向，充分發(fā)揮預(yù)算的控制與監(jiān)督作用，從源頭對(duì)支出進(jìn)行控制。通過測算常用藥的月均消耗量的方式，實(shí)現(xiàn)以銷定購，在合理范疇內(nèi)減少壓庫，降低資金占用。加強(qiáng)材料支出占比控制，可以通過制定嚴(yán)格的領(lǐng)用制度，結(jié)合彈性預(yù)算實(shí)行限額管理，根據(jù)各科室歷年使用情況，確定限額標(biāo)準(zhǔn)，超出領(lǐng)用限額后，須經(jīng)批準(zhǔn)方能繼續(xù)使用，通過預(yù)算柔性控制與剛性控制相結(jié)合的方式督促科室不濫用材料；同時(shí)公立醫(yī)院還可以通過系統(tǒng)進(jìn)行在線控制，如建立材料科室二級(jí)庫，規(guī)范二級(jí)庫管理流程，系統(tǒng)中添加材料字典--辦理材料入庫并點(diǎn)擊入庫保存--物資字典上傳到中間表，由HIS進(jìn)行信息讀取--物價(jià)科在HIS中維護(hù)收費(fèi)碼并寫回系統(tǒng)--科室申領(lǐng)材料--二級(jí)庫收費(fèi)材料生產(chǎn)移庫單；不可收費(fèi)材料生成出庫單--病區(qū)確認(rèn)后移庫信息寫到中間表，HIS系統(tǒng)讀取信息--HIS中計(jì)費(fèi)并在次日將計(jì)費(fèi)信息傳回系統(tǒng)--各病區(qū)出庫核銷。公立醫(yī)院建立二級(jí)材料庫，可以根據(jù)各項(xiàng)材料用完的計(jì)費(fèi)數(shù)據(jù)，將其成本計(jì)入相應(yīng)科室，對(duì)于沒有用完的繼續(xù)保留在二級(jí)庫。如此可以確保材料費(fèi)與其收入相一致，同時(shí)也可以為成本核算提供依據(jù)。

2.固定資產(chǎn)采購管理

固定資產(chǎn)采購是公立醫(yī)院一項(xiàng)重要的資金支出活動(dòng)，尤其是大型固定資產(chǎn)是占用資金量較大的一項(xiàng)支出，對(duì)資金管理的影響較大因而應(yīng)格外重視固定資產(chǎn)的采購管理。公立醫(yī)院的固定資產(chǎn)涉及醫(yī)療設(shè)備、電子設(shè)備、其他固定資產(chǎn)等，由不同科室歸口管理，為提升采購效率，首先要優(yōu)化固定資產(chǎn)采購管理流程，明確各流程的歸屬責(zé)任部門，確保權(quán)責(zé)清晰，以提升固定資產(chǎn)采購效率，確保醫(yī)療業(yè)務(wù)順利推進(jìn)。其次，為把資源用在最需要的地方，應(yīng)建立針對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備采購的決策制度，采購需求科室應(yīng)對(duì)擬投入資金及預(yù)期回收資金情況進(jìn)行分析，如采用回收期法，通過可行性分析的機(jī)制以及同類型設(shè)備的比價(jià)，在不影響醫(yī)療效用的前提下，擇優(yōu)選擇資金回收時(shí)間短，相對(duì)占用資金量少，創(chuàng)造效益多的設(shè)備先行購買。此外，通過可行性分析，對(duì)于超大型設(shè)備，如檢驗(yàn)類設(shè)備，還可以通過分析比對(duì)，從經(jīng)濟(jì)角度來決定是自行采購還是實(shí)行業(yè)務(wù)外包。除事前管理外，公立醫(yī)院也應(yīng)重視固定資產(chǎn)的日常管理，如醫(yī)療設(shè)備維修、維護(hù)管理，避免由于管理不當(dāng)，增加費(fèi)用投入，減少結(jié)余。對(duì)于設(shè)備的維修維保費(fèi)用，應(yīng)做好年度分析，測算出其維修費(fèi)和收益產(chǎn)出的比例關(guān)系，匯總出各類設(shè)備的維修費(fèi)，再?zèng)Q定是否需要購買維保費(fèi)，醫(yī)院各科室在使用過程中，也要盡量保證設(shè)備完整，以確保資金的合理配置。公立醫(yī)院還應(yīng)定期清查資產(chǎn)，評(píng)估各項(xiàng)資產(chǎn)的使用效益，確保固定資產(chǎn)的最佳、合理利用。

（三）加強(qiáng)資金預(yù)算管理

公立醫(yī)院可以建立以院級(jí)、科室、單元責(zé)任中心為基礎(chǔ)的三級(jí)預(yù)算責(zé)任網(wǎng)絡(luò)，為資金預(yù)算管理奠定組織架構(gòu)基礎(chǔ)。首先，可以健全資金預(yù)算績效考評(píng)體系?？荚u(píng)主要針對(duì)的是預(yù)算執(zhí)行結(jié)果，通過考核評(píng)價(jià)，管理層可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行中存在的問題，如實(shí)際執(zhí)行結(jié)果與預(yù)算指標(biāo)值間的差異，并及時(shí)改正，確保預(yù)算執(zhí)行效果，從事中環(huán)節(jié)進(jìn)行預(yù)算控制；考評(píng)結(jié)果可以作為下次預(yù)算循環(huán)的出發(fā)點(diǎn)，發(fā)揮事后控制作用。為了保證預(yù)算執(zhí)行效果，公立醫(yī)院可以制定完善的預(yù)算激勵(lì)制度，激勵(lì)制度的制定要注意遵循獎(jiǎng)懲并存原則，要有獎(jiǎng)有罰，既發(fā)揮激勵(lì)作用，又發(fā)揮約束作用，對(duì)獎(jiǎng)懲的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行明確，正確引導(dǎo)預(yù)算執(zhí)行行為；激勵(lì)制度的制定過程中，要考慮到以預(yù)算責(zé)任中心為單位，將年度和月度兩種獎(jiǎng)懲方式相結(jié)合。在考核方法的選擇上，公立醫(yī)院可以采用平衡記分卡的方式，借助完善的指標(biāo)體系，將預(yù)算績效考評(píng)結(jié)果與個(gè)人薪資、福利掛鉤，確保預(yù)算執(zhí)行結(jié)果與戰(zhàn)略目標(biāo)一致。其次，公立醫(yī)院應(yīng)重視公用經(jīng)費(fèi)預(yù)算管理。對(duì)于各類一般費(fèi)用，應(yīng)做到零追加；對(duì)于運(yùn)營經(jīng)費(fèi)，可以考慮將降低控制的部分與績效直接掛鉤[6]。最后，重視挖掘資金活力。公立醫(yī)院對(duì)于預(yù)算資金支出，應(yīng)嚴(yán)格按照預(yù)算計(jì)劃進(jìn)行，對(duì)資金進(jìn)行科學(xué)分配，防止造成資金浪費(fèi)，要注重激發(fā)沉淀資金的活力。

（四）建立健全資金管理審計(jì)機(jī)制

公立醫(yī)院要保證資金利用率，發(fā)揮最大資金價(jià)值和醫(yī)療效益，除加強(qiáng)日常管理外，還應(yīng)重視健全資金管理審計(jì)監(jiān)督機(jī)制，通過加強(qiáng)過程管控，以確保資金取得、管理、使用全過程的規(guī)范性。公立醫(yī)院應(yīng)明確監(jiān)督的職能和權(quán)限，可以設(shè)立專門的資金管理審計(jì)監(jiān)督機(jī)構(gòu)，也可以指派專崗負(fù)責(zé)審計(jì)監(jiān)督，但是要注意審計(jì)職責(zé)不能與醫(yī)院財(cái)務(wù)職能混淆，確保審計(jì)的獨(dú)立性；審計(jì)機(jī)構(gòu)要定期對(duì)醫(yī)院資金的日常使用過程進(jìn)行監(jiān)督，做好資金的分析和評(píng)估工作，確保資金的成本效益性。通過事后監(jiān)督的方式，督促財(cái)務(wù)部門明確界定資金支出的方向、用途等，對(duì)于不符合要求的款項(xiàng)，一律不予支出。公立醫(yī)院資金要接受當(dāng)?shù)刎?cái)政、衛(wèi)生部門的檢查和指導(dǎo)，嚴(yán)格執(zhí)行資金管理和使用條例，禁止以任何形式截留、挪用，確保資金利用的透明化管理。

（五）重視推進(jìn)資金管理信息化

為提升公立醫(yī)院資金管理效率，應(yīng)重視推進(jìn)資金管理信息化，利用信息化手段實(shí)現(xiàn)資金信息全方位交互。通過引入資金管理信息系統(tǒng)，依托于信息系統(tǒng)的資金管理模塊、動(dòng)態(tài)追蹤模塊、資金使用分析模塊等實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院資金的全方位管理，如HIS系統(tǒng)、ERP系統(tǒng)等，通過系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)測資金的動(dòng)態(tài)和流程，對(duì)醫(yī)院零散資金進(jìn)行科學(xué)合理的調(diào)度，以提升醫(yī)院資金的周轉(zhuǎn)效率，提升資金利用水平。此外，在引入資金管理信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，通過資金數(shù)據(jù)中心實(shí)現(xiàn)各科室資金數(shù)據(jù)的統(tǒng)一管理，并通過數(shù)據(jù)的維度化、指標(biāo)化，與醫(yī)院的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)資金集中管控并且可追溯；再者依托資金分析模塊，可以對(duì)醫(yī)院資金的利用效率進(jìn)行全方位分析，為后續(xù)資金調(diào)配計(jì)劃提供參考依據(jù)。

結(jié)語

資金是保障公立醫(yī)院正常履行公共服務(wù)職能的基礎(chǔ)，對(duì)于公立醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展至關(guān)重要。就當(dāng)前公立醫(yī)院的資金管理現(xiàn)狀來看，醫(yī)院的粗放型管理模式已經(jīng)無法適應(yīng)日益嚴(yán)峻的資金管理要求，主要表現(xiàn)在以下方面：資金管理意識(shí)薄弱、制度機(jī)制不完善、支出管理不嚴(yán)、審計(jì)監(jiān)督不利等方面，這在一定程度上造成了國有資產(chǎn)的浪費(fèi)，增加了醫(yī)療建設(shè)資金的投入成本。作為公立醫(yī)院，應(yīng)正確認(rèn)識(shí)資金管理對(duì)于醫(yī)院發(fā)展的重要性和必要性，樹立科學(xué)的資金管理理念，完善資金管理制度、優(yōu)化資金運(yùn)行機(jī)制，為資金收支提供良好的環(huán)境基礎(chǔ)和制度依據(jù)，確保資金高效、合理流轉(zhuǎn)，提升公立醫(yī)院運(yùn)營服務(wù)水平。