自貢市第三人民醫(yī)院

引言

2014年修訂后的《預(yù)算法》明確提出“各級預(yù)算應(yīng)當(dāng)遵循統(tǒng)籌兼顧、勤儉節(jié)約、量力而行、講求績效和收支平衡的原則”，績效管理是貫穿其中的一條重要生命線。從國家層面“頂層設(shè)計、績效入法”的總體要求來說，是應(yīng)對現(xiàn)行預(yù)算管理存在的一些突出問題和改革預(yù)算控制方式的關(guān)鍵舉措。公立醫(yī)院作為基層預(yù)算單位，雖然編報部門預(yù)算工作已持續(xù)多年，但仍普遍性存在經(jīng)費支出隨意性大、不追蹤支出效果等“重支出、輕績效”的問題。隨著國家醫(yī)改的持續(xù)推進，取消藥品、衛(wèi)生材料加成和單病種付費等政策措施不斷壓縮醫(yī)院的“結(jié)余”空間，公立醫(yī)院迫切需要管控成本，不斷加強精細(xì)化管理。因此，通過落實預(yù)算績效管理，有利于提升資源使用效益、增強公益性和提高管理水平，促進公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

一、績效預(yù)算的內(nèi)涵和核心理念

績效預(yù)算是基于實現(xiàn)工作目標(biāo)，在成本-效益分析基礎(chǔ)上確定實施方案所需費用來編制預(yù)算的一種方法和預(yù)算組織形式。其目的是將績效目標(biāo)與戰(zhàn)略目標(biāo)相結(jié)合，將績效目標(biāo)貫穿于預(yù)算的各環(huán)節(jié)中，并進行績效評價，通過目標(biāo)與結(jié)果的比對，實現(xiàn)各環(huán)節(jié)的跟蹤管理。

績效預(yù)算的核心理念在于，它引入市場經(jīng)濟的一些基本理念，充分發(fā)揮績效在公共管理中的杠桿作用，可以有效地監(jiān)督和控制預(yù)算支出、防止損失浪費?？冃ьA(yù)算不僅是一種預(yù)算方法和預(yù)算組織形式的改變，更是管理理念的一次革命?？冃ьA(yù)算與傳統(tǒng)預(yù)算的對比如表1所示。

二、公立醫(yī)院實施績效預(yù)算的必要性

在工作實踐中，公立醫(yī)院開始正式編制部門預(yù)算已持續(xù)5年，對于強化預(yù)算管理意識起到了積極作用，但在具體措施上要實現(xiàn)花錢必須問效的目標(biāo)，推行績效預(yù)算勢在必行。

（一）實施績效預(yù)算是預(yù)算編制方式改革的客觀要求

公立醫(yī)院編報部門預(yù)算，實現(xiàn)了按部門和科室職能需要編制統(tǒng)一、完整預(yù)算的規(guī)范化和制度化，取得了前所未有的突破，但當(dāng)前的預(yù)算分配難以擺脫傳統(tǒng)預(yù)算的“基數(shù)法”思維定式，對醫(yī)療、科教、人力資源等這些有支出增幅客觀要求的部門，在預(yù)算編制過程中，往往將著眼點首先集中在本部門和科室的自身利益，容易出現(xiàn)重數(shù)量、輕質(zhì)量的不正?，F(xiàn)象。

（二）實施績效預(yù)算是從源頭上實現(xiàn)資源高效配置的重要手段

目前的預(yù)算模式是典型的“投入型”預(yù)算，作為預(yù)算日常管理的財務(wù)部門，將大部分時間都花在各項支出數(shù)額的需求上，而對于資金配置的輕重緩急和效果等問題，常常感到力不從心。同時，編制預(yù)算時，業(yè)務(wù)部門和科室只報資金需求，未能提供各項開支的績效目標(biāo)，沒有明確的指標(biāo)項目和指標(biāo)值等完成指標(biāo)和效益指標(biāo)的評價標(biāo)準(zhǔn)作為資金安排的依據(jù)。

表1 績效預(yù)算與傳統(tǒng)預(yù)算對比分析表

（三）實施績效預(yù)算是破解預(yù)算與效果脫節(jié)難題的現(xiàn)實需要

在現(xiàn)行預(yù)算分配模式下，財務(wù)部門主要關(guān)注資金的投入項目和投入方式，預(yù)算報經(jīng)上級部門批準(zhǔn)后往往不再調(diào)整。對于預(yù)算執(zhí)行過程要完成的數(shù)量和質(zhì)量，以及要達(dá)到的績效目標(biāo)值，幾乎很少過問。因此，要扭轉(zhuǎn)這種被動局面，強化資金追蹤問效，已經(jīng)成為當(dāng)前亟待解決的問題。

三、公立醫(yī)院實施預(yù)算績效管理面臨的主要問題

目前，大多數(shù)公立醫(yī)院成立了預(yù)算管理組織機構(gòu)，并從預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等環(huán)節(jié)強化內(nèi)部預(yù)算管理。從公立醫(yī)院資金構(gòu)成來說，既有開展醫(yī)療業(yè)務(wù)所取得的自有資金，也有財政撥款形成的基本支出和專項支出補助，還有來自上級部門和橫向合作取得的科研類資金，這些資金均已按照要求納入財政部門預(yù)算統(tǒng)一管理，但在工作實踐中實施預(yù)算績效管理仍面臨諸多問題。

（一）預(yù)算績效管理觀念薄弱

大多數(shù)醫(yī)院管理者仍停留在傳統(tǒng)預(yù)算思維，預(yù)算的編制遵循“以收定支、收支平衡”的原則，對預(yù)算績效的認(rèn)識還不夠，“重爭取、輕管理，重使用、輕考核，重執(zhí)行、輕績效”的意識尚未改變，缺乏醫(yī)院花錢必須講究效果效益的自覺。

（二）預(yù)算績效管理范圍不全面

雖然公立醫(yī)院從財務(wù)核算的角度將全部收入和支出納入統(tǒng)一的財務(wù)管理體系中，但在資金使用上，普遍存在公立醫(yī)院對財政撥款中的項目資金和科研類專項資金只是被動地完成所下達(dá)績效目標(biāo)任務(wù)的現(xiàn)象，而對財政撥款中用于人員經(jīng)費補助以及醫(yī)院醫(yī)療收入等自有資金部分，仍缺乏有效的使用過程績效考核和管理，游離于績效考核體系之外。

（三）預(yù)算績效管理缺乏內(nèi)在動力

醫(yī)院實施預(yù)算管理，往往將更多的關(guān)注點集中在完成醫(yī)療業(yè)務(wù)的各項工作目標(biāo)上，項目績效與資金的匹配關(guān)系不明確，預(yù)算執(zhí)行效果監(jiān)督更是有賴于主管部門和財政部門的外部考核管理，缺乏自身的主動自覺意識。

（四）預(yù)算績效評估難以落地

由于醫(yī)療行業(yè)和醫(yī)療業(yè)務(wù)的特殊性，實行績效預(yù)算管理，對某些支出或項目的完成指標(biāo)、效益指標(biāo)等績效目標(biāo)進行成本效益評估時，難以用定量指標(biāo)直接表達(dá)，而采用定性評價指標(biāo)存在較大的主觀隨意性，導(dǎo)致所謂的“績效”無從考核。例如，購置屬于業(yè)務(wù)支撐和平臺類的醫(yī)療設(shè)備時，受益對象和產(chǎn)出難以準(zhǔn)確界定，其“真實績效”就很難評估，這也是當(dāng)前醫(yī)院實施全面預(yù)算績效管理遇到的困惑和難題。

（五）預(yù)算績效管理的考核獎懲力度不夠

預(yù)算執(zhí)行進度不到位，缺乏問責(zé)機制，申報金額超出下達(dá)資金和執(zhí)行率偏低的現(xiàn)象同時并存。預(yù)算執(zhí)行的績效考核結(jié)果未能得到充分利用，尚未形成與下一年度預(yù)算資金安排掛鉤的激勵約束機制，預(yù)算績效管理對優(yōu)化醫(yī)療資源配置的作用發(fā)揮不足。

四、加強公立醫(yī)院預(yù)算績效管理的對策

（一）強化預(yù)算編制的事前績效評估

預(yù)算事前績效評估是資金安排與否的“把關(guān)者”，是全過程預(yù)算績效管理的開始環(huán)節(jié)。從醫(yī)院預(yù)算編制的資金安排構(gòu)成來說，重點關(guān)注資本性支出項目，對基建投資要進行可行性績效評估，充分論證其立項的必要性、實施方案的科學(xué)性和進度計劃的合理性等，評估結(jié)果作為申請預(yù)算的前置條件，對大型設(shè)備購置需通過專家論證和醫(yī)學(xué)裝備管理委員會論證后方可納入政府采購預(yù)算。從醫(yī)院預(yù)算編制的流程來說，應(yīng)在各業(yè)務(wù)職能部門申報預(yù)算的“一上”環(huán)節(jié)加強績效評估，對未通過績效評估或評估結(jié)果不佳的，可以暫緩安排預(yù)算，從源頭上防控資源配置的低能無效，將有限的資金花在刀刃上。

（二）落實預(yù)算和績效的同時監(jiān)控管理

制定預(yù)算執(zhí)行過程的監(jiān)控措施，對重要支出和重大項目實行臺賬和清單式管理，對績效目標(biāo)實現(xiàn)程度和預(yù)算執(zhí)行進度“兩手抓、兩手都要硬”，及時發(fā)現(xiàn)問題，形成預(yù)算偏差調(diào)整的完整閉環(huán)管理，避免出現(xiàn)資金閑置沉淀和損失浪費，同時開展預(yù)算執(zhí)行績效評價，及時糾正和調(diào)整項目實施中的導(dǎo)向偏差，將資源向效益好、見效快的項目傾斜，強化預(yù)算的正向激勵作用。

（三）健全預(yù)算績效管理制度

要把健全和完善制度作為強化公立醫(yī)院預(yù)算績效管理的重要抓手，結(jié)合自身業(yè)務(wù)規(guī)模、特點和組織結(jié)構(gòu)等實際情況，研究制定科學(xué)合理、具備針對性和可操作性的預(yù)算績效制度和實施方案，明確預(yù)算編制、執(zhí)行和考核的工作程序要求，完善涵蓋預(yù)算工作組織、績效目標(biāo)管理、運行監(jiān)控、結(jié)果應(yīng)用等各環(huán)節(jié)的管理流程，同時，加快預(yù)算績效管理信息化建設(shè)，促進業(yè)務(wù)、財務(wù)、資產(chǎn)等信息互聯(lián)互通，提升預(yù)算績效管理水平。

（四）強化預(yù)算績效管理的剛性約束力

在預(yù)算編制環(huán)節(jié)，醫(yī)院各職能部門、業(yè)務(wù)科室要圍繞總體工作目標(biāo)任務(wù)，本著勤儉節(jié)約、精打細(xì)算，從開展工作的實際需要出發(fā)，對預(yù)算支出項目名稱、項目內(nèi)容、預(yù)算金額、如何實施以及實施效果等方面，認(rèn)真做好規(guī)劃和測算，力求完整、清晰、準(zhǔn)確。在預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)，充分保證預(yù)算的嚴(yán)肅性，預(yù)算一經(jīng)批復(fù)，未經(jīng)規(guī)定程序不得調(diào)整，堅持“先預(yù)算后開支、先預(yù)算后采購”的預(yù)算管理原則，強化預(yù)算主體責(zé)任約束力，同時運用信息化的手段，實施經(jīng)費支出預(yù)算管理的自動化控制。在績效激勵機制上，通過建立定量和定性指標(biāo)相結(jié)合的績效指標(biāo)，加強對預(yù)算管理各環(huán)節(jié)的全過程跟蹤問效，建立通報制度，增加預(yù)算管理的透明度，預(yù)算績效成果信息作為醫(yī)院內(nèi)部設(shè)定項目優(yōu)先順序和分配資源的重要依據(jù)。

（五）完善實施預(yù)算績效管理的保障措施

1.健全組織機構(gòu)

建立包括預(yù)算決策機構(gòu)、預(yù)算常設(shè)機構(gòu)、預(yù)算執(zhí)行機構(gòu)和預(yù)算監(jiān)控考評機構(gòu)的組織體系，明確工作職責(zé)和具體任務(wù)，形成各層次各部門的相互配合協(xié)調(diào)和閉環(huán)管理。

2.強化績效考評

將績效考評結(jié)果與各科室、各部門內(nèi)部收入分配、工作目標(biāo)管理、年度考核等利益掛鉤，并作為下一年度預(yù)算資金安排和使用的重要參考依據(jù)，充分調(diào)動全院職工參與預(yù)算管理的主動性和積極性。

3.建立靈敏高效的反饋機制

建立和完善對預(yù)算實行層層分解的預(yù)算管理模式，將總的預(yù)算目標(biāo)細(xì)化分解后落實到各個科室、各個部門和各個工作環(huán)節(jié)，定期開展預(yù)算執(zhí)行情況分析，對預(yù)算執(zhí)行進度和效果進行預(yù)警，找出預(yù)算執(zhí)行不到位的原因，并提出相關(guān)對策，形成常態(tài)化的溝通反饋機制。

結(jié)語

深入推進全面預(yù)算管理工作，不僅是政策的要求，也是自身發(fā)展的現(xiàn)實需要。公立醫(yī)院加強預(yù)算績效管理的根本目的是為了改進預(yù)算支出管理、優(yōu)化資源配置。在實施過程中，實現(xiàn)預(yù)算管控系統(tǒng)的信息化是提升公立醫(yī)院預(yù)算績效管理水平的必然趨勢和重要手段，如何結(jié)合醫(yī)院自身的戰(zhàn)略管理導(dǎo)向，有效整合預(yù)算管理、成本管理和績效管理三大經(jīng)濟運行平臺的數(shù)據(jù)庫共享，實現(xiàn)業(yè)財融合的目標(biāo)，仍然值得我們進行深度思考。