龍專 歐陽過 王敏 周騫 張建佳 趙吉銳

〔摘要〕 氣虛證是慢性心力衰竭（CHF）常見的中醫(yī)證型，是CHF發(fā)展惡化的重要因素。同時，能量代謝障礙是CHF發(fā)生、發(fā)展的重要機制，且貫穿于CHF的全過程。馬王堆導引術是根據長沙馬王堆漢墓出土的《導引圖》，按照傳統(tǒng)中醫(yī)功法原理所編創(chuàng)的一套健身氣功。研究表明，馬王堆導引術能顯著改善中老年人心血管功能。本文以“氣-能量”為切入點，對馬王堆導引術改善CHF的機制進行中西醫(yī)理論探討，以期為馬王堆導引術治療CHF提供科學依據和臨床指導。

〔關鍵詞〕 慢性心力衰竭;馬王堆導引術;氣;能量代謝

〔中圖分類號〕R2-0;R541.6+1 ? ? ? 〔文獻標志碼〕A ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.11.011

〔Abstract〕 Qi deficiency is a common traditional Chinese medicine （TCM） syndrome type of chronic heart failure （CHF）， which is the most important factor for its development and deterioration. Meanwhile， energy metabolism disorder is an important mechanism for the occurrence and development of CHF， and it runs through the whole process of CHF. Mawangdui Daoyin therapy is a set of Qigong according to Daoyin Graph unearthed from Han Tombs in Mawangdui of Changsha and based on the principles of TCM exercise. Studies have shown that Mawangdui Daoyin therapy can significantly improve cardiovascular function in the elderly. This paper took "Qi-energy" as breakthrough point to discuss the mechanism of Mawangdui Daoyin therapy in the improvement of CHF from theory of Chinese and western medicine， so as to provide scientific basis and clinical guidance for the treatment of CHF.

〔Keywords〕 ?chronic heart failure; Mawangdui Daoyin therapy; Qi; energy metabolism

慢性心力衰竭（chronic heart failure， CHF）是多種功能性或器質性心臟疾病導致心室收縮或（和）舒張功能受損而引起的臨床綜合征，是各種心血管疾病的最終共同結局。調查顯示，我國CHF患者約450萬，患病率及死亡率仍呈上升趨勢，給國家和社會造成巨大的經濟負擔[1]。在CHF中，由于心臟泵血功能受損，導致體循環(huán)灌注不足，常常表現為乏力、頭暈、心慌、呼吸困難等一系列的臨床癥狀，這與中醫(yī)的心氣虛證相類似。現代醫(yī)學中的“能量”與中醫(yī)學中的“氣”具有理論上的共性，二者皆為機體生命活動的驅動力。在CHF中，能量代謝障礙是其發(fā)生、發(fā)展的重要機制，這與中醫(yī)學認為心氣虛是其主要病機，是其發(fā)展、惡化的根本原因極為相似。流行病學顯示，CHF多發(fā)生于中老年人，這正如《靈樞·天年》：“六十歲，心氣始衰”。本研究團隊在教授CHF患者康復運動時，發(fā)現馬王堆導引術動作相對簡單，容易被患者接受，在聯合西藥基礎治療上，配合每日導引鍛煉能顯著改善患者的臨床癥狀，這與馬王堆導引術調暢氣血，使心氣充沛密切相關。但本研究團隊心存疑問，馬王堆導引術改善CHF的現代療效機制為何？參考國內外文獻，本研究團隊發(fā)現可能與改善CHF患者的能量代謝有關。因此，本研究團隊認為能量代謝障礙可能是CHF氣虛證的現代病理基礎，而馬王堆導引術正是通過調節(jié)機體能量代謝而改善心功能。下面本研究團隊以“氣-能量”為切入點，對馬王堆導引術改善CHF的機制進行中西醫(yī)理論探討，希望為CHF的治療提供基于改善氣虛-心肌能量代謝重塑的中西結合新思路。

1 氣與能量的辨識

1.1 ?氣的辨識

中醫(yī)學中“氣”的概念是物質與功能的統(tǒng)一。氣既是構成人體及維持人體生命活動的精微物質，是人類賴以生存的基本物質，如精氣、呼吸之氣、水谷之氣。氣又是人體臟腑、經絡功能的一種表現，如心氣、腎氣等臟腑之氣、經絡之氣，等?？傊?，氣是維系人體生命活動進程的根本，正如《管子·樞言》：“有氣則生，無氣則死，生者以其氣。”人體之氣主要來源于先天之精所化生的先天之氣（元氣）、水谷精微所化生水谷之氣和通過肺所吸入之自然清氣。三者推動著臟腑功能的正常運行，促進生長發(fā)育，促進產熱，消除寒冷等。若因勞累過度、重病久病、年老體弱導致氣虛，則通常表現為神疲乏力、少氣懶言、氣短聲低、頭暈汗出等臨床癥狀。治療上則遵《靈樞·經脈》虛則補之，多用人參、黃芪、白術等藥物以補氣。

1.2 ?能量代謝的辨識

現代生物學認為，人體所有的生命活動都是一個攝入能量、存儲能量、利用能量的過程。人體通過氧化分解糖、脂肪和蛋白質等營養(yǎng)成分而釋放出能量，其中一部分轉化成為熱能，維持人體的體溫，一部分主要以化學能高能磷酸鍵的形式存儲于高能化合物ATP之中，為人體生命活動提供源源不斷的動力。在能量代謝過程中，ATP的合成與分解是體內能量轉換和利用的關鍵環(huán)節(jié)，正常的能量代謝保證著生命活動的正常運轉。某些疾病發(fā)生時，會引起能量代謝障礙，同時能量代謝障礙又會能引起細胞功能、形態(tài)的改變，促進細胞凋亡，例如代謝綜合征、冠心病、原發(fā)性高血壓、糖尿病、心力衰竭等。所以，能量代謝障礙與多種疾病的發(fā)生發(fā)展有著極其密切的關系。

1.3 ?氣與能量的相關性辨識

人體能量代謝主要是糖類、脂類、蛋白質氧化分解生成ATP，為生命活動提供能量，這與中醫(yī)氣的概念及作用有著很多共同之處。首先，ATP的產生有賴于消化吸收的營養(yǎng)物質和吸入的氧氣，這與后天之氣——谷氣和清氣的生成相類似。再者能量是人體生命活動的保證，由于糖類、脂類、蛋白質的氧化分解，為包括生長發(fā)育、維持體溫、內臟活動在內的一切生命活動提供了能量，人類才能生存下來，這些物質與能量代謝的過程就相當于中醫(yī)的氣化。所以說，中醫(yī)之氣與現代醫(yī)學之能量密切相關，二者在生成、代謝和功能等方面有著許多的相似性。

2 CHF能量代謝重塑與氣虛證的辨識

2.1 ?CHF現代病理機制

CHF是多種心臟疾病的最終共同結局，其發(fā)病機制尚未完全闡明，目前認為，CHF是在多種細胞、神經體液因子影響下心肌細胞數量減少，心室重塑，同時伴有心肌能量代謝障礙，最終導致心功能不全引起的一組臨床綜合征。當心功能進一步損害，失于代償時，出現組織灌注不足，則表現出呼氣困難、乏力疲倦、頭暈心慌等癥狀，則稱之為心力衰竭。隨著研究的不斷深入，越來越多的證據表明，能量代謝障礙在CHF的發(fā)生、發(fā)展中起著至關重要的作用。因此，有人提出了“代謝重塑”的概念，即心力衰竭時改變了心肌的能量代謝途徑，同時能量代謝障礙又導致心肌結構和功能發(fā)生異常的現象。

2.2 ?能量代謝重塑在CHF中的作用

心力衰竭時，心肌細胞出現能量代謝重塑[2]，包括高能磷酸鹽代謝的改變、底物利用的轉變、線粒體的功能障礙及氧化應激損傷等，加快心室重構，導致心功能的繼續(xù)惡化。研究表明[3]，左卡尼汀可優(yōu)化心肌的能量代謝，改善心功能，延緩心力衰竭的進展。近年來發(fā)現單磷酸腺苷活化蛋白激酶（AMP-activated protein kinase， AMPK）與過氧化物酶體增殖劑激活受體（peroxisome proliferators-activated receptors，PPARs）在心力衰竭代謝重構中起著重要的作用[4-5]。研究證實，AMPK/PPARs與脂肪酸氧化和葡萄糖代謝，細胞分化、增殖、凋亡，炎性反應等密切相關，在心力衰竭的發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用。AMPK是一種調節(jié)細胞內能量代謝的酶類，對心臟的發(fā)育、心肌代謝過程起重要作用。AMPK通過促進脂肪酸氧化，拮抗脂肪酸造成的脂毒性，保護內皮細胞，調整脂肪酸代謝和線粒體代謝，延緩心室重構[6]。PPARs則在代謝重構中起著中樞作用，影響心臟的脂代謝[7-8]。有研究表明，上調PPARγ的表達能激活AMPK[9]。PPARα上調可以調節(jié)心肌梗死后的心肌代謝重構，實現對心臟功能的保護作用[10]。PPARα還能有效促進心肌功能和能量代謝，最終改善和逆轉心力衰竭的惡化進程[11]。PPARs在心臟能量代謝、抗炎、抗氧化、抗纖維化、抗凋亡、改善心室收縮力和減少心肌重塑中起著重要的作用[12]。由此可見，能量代謝重塑在CHF進展中起著重要的作用，改善心肌能量代謝能延緩心室重構。

2.3 ?CHF以氣虛為本的辨識

中醫(yī)認為，正常情況下，心氣推動和調控血液在脈管中運行，以營養(yǎng)全身臟腑經絡。中醫(yī)雖無CHF相關病名，但古籍中早有CHF的相關記載，如《素問·水熱穴論》：“水病下為跗腫大腹，上為喘呼，不得臥者，標本俱病”;《金匱要略·水氣病脈證并治》：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫?！薄督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》載：“水停心下，甚者則悸，微者短氣?！备鶕吨兴幮滤幣R床研究指導原則》心力衰竭可歸屬于心悸、喘證、水腫等疾病范疇，主要分為心肺氣虛、氣虛血瘀、心腎陽虛、陽虛水泛、陰竭陽脫、痰飲阻肺幾種證型。此病基本病機為本虛標實，以氣虛為本，氣虛則氣化失職、推動無力兼以水飲、瘀血為標，故氣虛通常貫穿始終，是本病主要的病機，臨床上通常表現為心悸胸悶、氣短乏力、肢體水腫等癥狀。

2.4 ?慢性心力衰竭能量代謝障礙與氣虛證的相關性辨識

作為人體內最重要的器官之一，心臟需要大量的能量來維持正常的射血功能，以供應全身各器官的代謝。正常能量代謝時，心臟舒縮活動正常進行，為全身組織運送血液，維持人體的新陳代謝，這類似于中醫(yī)所說的心氣充沛，運血正常，營養(yǎng)全身，正如《素問·痿論》：“心主身之血脈”。發(fā)生CHF時，心肌細胞通常會經歷能量代謝重塑，這會導致心肌組織能量缺乏和加快心室重塑，進而使心功能持續(xù)降低。當心臟射血功能不能滿足人體器官和組織代謝需求時，就會出現呼吸困難、全身乏力、水腫等癥狀，這類似于中醫(yī)的心肺氣虛，運血無力，全身失養(yǎng)。研究證實，CHF心氣虛患者左室舒張和收縮功能降低，心臟指數、心輸出量及射血分數均降低，而使用人參、黃芪等補氣藥，能改善心肌細胞的能量代謝[13-14]。由此可見，CHF能量代謝障礙與氣虛有著密切的相關性，而以氣虛-心肌能量代謝重塑的新思路可能成為CHF中西結合防治的新突破點。

3 馬王堆導引術與CHF氣虛證的關系

3.1 ?康復運動（包括馬王堆導引術）的作用機制及現代研究

在2013年ACC/AHA的CHF診療指南中把運動康復升級為ⅠA類推薦?？祻瓦\動治療能改善CHF患者的心功能、運動耐力，提高生活質量，改善有氧代謝能力、肌肉力量和抑郁癥狀，減少死亡率和再住院率[15-17]。其機制可能為：康復運動能增加改善血流動力學，保留心功能，與減少MMP-2和MMP-9活性，增加eNOS蛋白表達，而改善內皮功能障礙，增加氧輸送和能量產生[18];康復訓練能夠糾正外周內皮功能障礙，減少心臟后負荷，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，改善代謝，減少炎癥和氧化應激，從而改善心功能[19];康復訓練可改善晚期CHF患者的運動能力和逆轉左心室重構[20]。最近一項Meta分析證明，中醫(yī)傳統(tǒng)保健功法能降低心血管病患者的血壓及血脂，改善心血管疾病患者的生化結果、軀體功能、生活質量和抑郁[21]。綜合上述研究表明，包括中醫(yī)傳統(tǒng)保健功法在內的康復運動能改善CHF患者的心功能，提高生活質量，可能與改善能量代謝，減輕炎癥反應，延緩心室重構有關。

馬王堆導引術是根據長沙馬王堆漢墓出土的《導引圖》，按照傳統(tǒng)中醫(yī)功法原理所編創(chuàng)的一套健身氣功。這套功法的主要特點是形意相隨，循經導引以調暢氣血。它主要包括前俯、后仰、側屈、擰轉，提落、開合等簡單的動作，通過牽拉十二筋經調身，腹式呼吸調息，調整精神意識調心守意，以達到調節(jié)經絡氣血、臟腑功能的作用，對多種慢性疾病的后期康復有著良好的效果。其中，馬王堆導引術調息以深、細、勻、長為原則，吸入自然之清氣與水谷之氣相結合在胸中形成宗氣。宗氣上出息道行呼吸，中灌心脈生氣血，下資先天充元氣。先天之氣與后天之氣相合，使一身之氣充足。此外，馬王堆導引術調心守意，精神內守，使心氣充沛而不渙散。同時，現代研究也證實：馬王堆導引術改善2型糖尿病患者的血糖、血脂代謝效果明確[22];馬王堆導引術能降低中老年人總膽固醇、甘油三酯等，提升高密度脂蛋白，并對自由基代謝有著積極的作用[23]。綜上，長期練習馬王堆導引術可使一身之氣充沛，這可能與調節(jié)能量代謝有關。

3.2 ?馬王堆導引術通過使氣血充沛而改善CHF

我國很早就認識到適當的運動可以增強人的體質，如“動以養(yǎng)形，靜以養(yǎng)神”。動則升陽，陽氣充足推動血液、津液輸布全身，則可緩解心力衰竭癥狀，改善患者生活質量。馬王堆導引術十二式動作對應十二經脈，根據氣血在十二經脈的運行順序而練習動作，其中每一式的動作又根據經脈中的穴位以意念引導氣在其中運行。馬王堆導引術通過心神引導體內之氣，配合著軀體動作，促進血液在經脈中循環(huán)運行，以達到調節(jié)五臟六腑之功能、疏通調達周身之氣血的功效。其中，第五式鳥伸對應手少陰心經，經過極泉穴、少海穴、少沖穴等心經穴位，第九式雁飛對應手厥陰心包經，經過天池穴、曲澤穴、中沖穴等心包經穴位，通過導引使心氣充沛，心血通暢。同時，現代研究也顯示，馬王堆導引術具有改善患者心血管功能的作用。席餅嗣等人研究表明，馬王堆導引術能調節(jié)中老年人免疫功能和顯著改善其心血管功能[24]。

傳統(tǒng)的中醫(yī)康復運動依托于中醫(yī)陰陽五行，氣血經絡等理論，具有培補元氣、平衡陰陽、調理氣血、調和臟腑等功效。而馬王堆導引術的特點是內外合一全身動，導氣令和息調整，引體令柔增韌性，暢通經脈導向定，對多種慢性疾病的后期康復有著良好的效果。本研究團隊在臨床教授CHF患者康復運動時，也發(fā)現馬王堆導引術能改善患者的臨床癥狀。這與其調暢氣血，使心氣充沛的作用特點是密不可分的。而基于“氣”與“能量”的相似性及二者在CHF發(fā)生、發(fā)展中的關鍵作用，本研究團隊認為馬王堆導引術改善CHF的現代醫(yī)學機制可能是通過調節(jié)心肌的能量代謝，優(yōu)化底物利用，改善線粒體的功能障礙及氧化應激損傷等，以減輕炎癥反應，減少心肌細胞損傷。

4 結語

目前針對CHF的治療主要包括內科藥物治療、機械輔助裝置治療和心臟移植手術，前者主要是為緩解患者癥狀和改善患者長期預后，后兩者價格昂貴且實施極少。CHF的治療，不能僅限于住院時的癥狀控制，改善患者的遠期預后和提高患者生活質量才是最主要的。近年來，國內外專家均越來越重視CHF的康復治療，而我國傳統(tǒng)醫(yī)學對于康復養(yǎng)生方面具有獨到的見解。但是我國針對CHF患者個體化康復治療的研究目前仍處于起步階段，因此，探尋對CHF行之有效的康復治療方法及研究其療效機制已刻不容緩。隨著研究的不斷深入，希望在不久的將來，包括馬王堆導引術在內的中國傳統(tǒng)保健運動改善CHF的中西理論機制逐漸被闡明，而傳統(tǒng)保健運動也能為健康中國做出更大的貢獻，煥發(fā)出蓬勃生機。

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