羅劍峰 張 猛

(1 重慶市梁平區(qū)人民醫(yī)院骨科，重慶市 405200，電子郵箱：xukuanz873925@163.com；2 安徽省亳州市人民醫(yī)院骨科，亳州市 236800)

鎖骨中段粉碎性骨折屬于比較復(fù)雜的骨折類型，多是由于間接性暴力所致，青少年發(fā)生率較高。采用手術(shù)固定治療鎖骨中段粉碎性骨折，可提高骨折愈合度，降低感染、畸形愈合等并發(fā)癥發(fā)生率[1]。臨床上主要采用重建鋼板內(nèi)固定、鎖定鋼板內(nèi)固定或克氏針內(nèi)固定手術(shù)治療鎖骨中段粉碎性骨折，而哪種術(shù)式的療效更優(yōu)，尚存在爭議[2-3]。同時，由于施術(shù)者理念及患者骨折情況的不同，手術(shù)實際操作時容易產(chǎn)生一些主觀上的困惑與誤區(qū)，或是患者術(shù)后未能嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，均有可能導(dǎo)致手術(shù)效果不佳、愈合不良，影響患者生活質(zhì)量[4]。本研究回顧性分析鎖骨中段粉碎性骨折患者的臨床資料，比較鋼板內(nèi)固定術(shù)術(shù)中不同復(fù)位方法對臨床效果的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013年2月至 2016年10月在重慶市梁平區(qū)人民醫(yī)院骨科行手術(shù)治療的87例鎖骨中段粉碎性骨折患者的臨床資料，其中男性58 例，女性29 例；年齡29～61(33.7±10.83)歲；骨折原因：31例車禍傷、24例摔傷、20例墜落傷、9例砸傷、3例打擊傷。骨折位置：47例左側(cè)鎖骨、38例右側(cè)鎖骨、2例雙側(cè)鎖骨。合并傷：4例合并血?dú)庑亍?例合并肱骨外科頸骨折、1例合并顱腦外傷。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)檢查符合鎖骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)骨折部位在鎖骨中段，單側(cè)骨折，且骨折塊在2塊及以上；(3)新鮮、閉合性骨折；(4)年齡12～65歲；(5)同意采用鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療；有完整的診療隨訪記錄。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理、開放或陳舊類型的鎖骨骨折；(2)多部位骨折及病情危重影響生命安全者；(3)高齡、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、明顯神經(jīng)血管損傷患者；(4)合并器官性、代謝性等可能會對手術(shù)療效造成影響的嚴(yán)重病變；(5)合并手術(shù)禁忌證。根據(jù)術(shù)中處理方式分為常規(guī)復(fù)位組36 例、短縮復(fù)位組23 例與植骨復(fù)位組28例，3組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究符合倫理原則并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核允許實施。

表1 3組患者一般資料比較(x±s)

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用重建鋼板或解剖鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療：影像學(xué)引導(dǎo)下確認(rèn)骨折情況后，患者取仰臥位，頭朝向健側(cè)，根據(jù)骨折情況選擇全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。麻醉生效后墊高患側(cè)肩胛骨約10 cm，以骨折處為中心開切口，骨膜下剝離，暴露骨折端，根據(jù)實際情況予以不同處理方法：(1)常規(guī)復(fù)位組：小心將移位的大骨塊復(fù)位固定，清除血腫、細(xì)碎骨塊，注意盡量保留碎骨塊的軟組織連接，以減少骨膜損傷。碎骨塊太多者應(yīng)用雙10-0絲線捆綁再固定，使骨塊充分復(fù)位。復(fù)位完成后選擇合適的鋼板，以至少3 枚螺釘穩(wěn)妥固定。(2)短縮復(fù)位組：對細(xì)小碎骨塊難以固定復(fù)位者適當(dāng)做短縮處理，短縮長度不應(yīng)超過1.0 cm，粉碎細(xì)小骨塊不拼接，直接聚攏在骨折斷端周圍，大骨塊復(fù)位后行縫合處理，以鋼板+螺釘固定。(3)植骨復(fù)位組：該組患者剝離相較前兩組更多，一些患者骨塊血運(yùn)被破壞，骨質(zhì)缺損較為嚴(yán)重，行自體髂骨植骨或異體植骨。應(yīng)用圓規(guī)對鎖骨骨質(zhì)缺損長度進(jìn)行精準(zhǔn)測量，取修整好的合適長度的自體或異體骨充分植入后鋼板穩(wěn)妥固定。其中17例行自體髂骨植骨，11例行異體骨植骨。

所有患者鋼板固定滿意后，將螺釘依次擰好，止血縫合。術(shù)后行抗感染、止血、鎮(zhèn)痛、定期換藥等常規(guī)處理。術(shù)后第2 天開始，指導(dǎo)患者行肩關(guān)節(jié)鐘擺功能鍛煉，逐漸過渡到肩關(guān)節(jié)屈伸功能、抗阻力功能鍛煉等，根據(jù)患者骨折改善情況懸吊三角保護(hù)巾4～12 周。術(shù)后1、2、3個月返院進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查及肩關(guān)節(jié)功能測試，評估患者骨折骨性愈合情況。術(shù)后隨訪12個月以上，復(fù)查骨折恢復(fù)良好后手術(shù)取出內(nèi)固定物。

1.3 觀察指標(biāo) (1)肩關(guān)節(jié)功能：術(shù)后12 個月采用Neer評分量表[5]與日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopaedic Association,JOA)評分量表[6]評估患者肩關(guān)節(jié)功能。Neer評分量表與JOA評分量表均采用0～100計分制。Neer評分量表分別從疼痛、功能、運(yùn)動范圍、解剖4 個維度評估；JOA 評分量表分別從疼痛、功能、旋舉指標(biāo)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、X線功能評價5個維度評估，兩種指標(biāo)評分越高代表恢復(fù)越佳。(2)骨性愈合時間：復(fù)查X線提示骨折端穩(wěn)定，患處未見畸形愈合，無壓痛，骨折線模糊，已形成骨痂代表骨性愈合。(3)術(shù)后并發(fā)癥：包括切口感染、鋼板斷裂、骨折局部粘連、延遲愈合等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用(x±s)表示，多組間比較采用方差分析；計數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者骨性愈合時間、肩關(guān)節(jié)JOA評分及Neer評分比較 3組患者骨性愈合時間，以及術(shù)后12個月的肩關(guān)節(jié)Neer 評分及JOA 功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 3組患者骨性愈合時間、肩關(guān)節(jié)JOA評分及Neer評分比較(x±s)

2.2 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后隨訪12個月，常規(guī)復(fù)位組并發(fā)癥發(fā)生率較高，短縮復(fù)位組并發(fā)癥發(fā)生率較低，但3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

目前臨床上主要采用鋼板內(nèi)固定術(shù)治療鎖骨粉碎性骨折，其治療的主要目的是恢復(fù)骨折端的解剖復(fù)位，減少術(shù)后畸形，改善關(guān)節(jié)功能障礙，降低并發(fā)癥發(fā)生率等[7-8]。鋼板內(nèi)固定術(shù)根據(jù)術(shù)中所用材料的不同可分為重建鋼板與鎖定鋼板，重建鋼板內(nèi)固定術(shù)對粉碎性、明顯移位的骨折有良好可塑性，能夠根據(jù)骨折固定要求形成最合適的彎折狀態(tài)，材料輕薄，穩(wěn)固程度高，對肩頸鎖骨處不會造成嚴(yán)重壓迫[9]。而解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)所采用的鋼板材料形狀為“S”形，充分貼合鎖骨形狀，固定可靠性較高[10-11]。

臨床研究顯示解剖鎖定鋼板或重建鋼板內(nèi)固定術(shù)治療鎖骨中段粉碎性骨折，對改善肩部功能異常、減少骨折不愈合及畸形愈合均有確切療效[12]，但這兩種方法均可引起一些并發(fā)癥，影響預(yù)后效果。除了術(shù)后密切隨訪、早期干預(yù)外，提高手術(shù)操作技巧，以及采用最佳手術(shù)方案，也是降低并發(fā)癥發(fā)生的重點(diǎn)[13-14]。本研究比較術(shù)中不同復(fù)位方法治療鎖骨中段粉碎性骨折患者的效果。結(jié)果顯示，3組患者骨性愈合時間，以及術(shù)后12個月的肩關(guān)節(jié)Neer評分及JOA功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，但術(shù)后骨性愈合時間及術(shù)后12 個月肩關(guān)節(jié)功能評分以短縮復(fù)位組最佳，其次為植骨復(fù)位組。分析其原因可能為在行鎖骨中段粉碎性骨折鋼板內(nèi)固定手術(shù)時，對碎骨進(jìn)行適當(dāng)?shù)亩炭s處理，能減少骨缺損，且無須過度剝離骨膜，術(shù)后恢復(fù)更快，對肩關(guān)節(jié)代償不會帶來額外的影響[15-16]。本研究中我們將碎骨短縮長度控制在1.0 cm以內(nèi)，預(yù)后指標(biāo)與其他兩組相比均未有明顯的差異，說明在鎖骨中段骨折行鋼板內(nèi)固定手術(shù)中，將碎骨短縮控制在1.0 cm以下是比較安全、合理的。

本研究結(jié)果還顯示，常規(guī)復(fù)位組并發(fā)癥發(fā)生率較高，短縮復(fù)位組并發(fā)癥發(fā)生率較低，但3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，其原因可能為本研究樣本量較少所致。常規(guī)復(fù)位時，為追求解剖復(fù)位效果，對碎骨采取鋼絲捆扎，骨膜剝離過多，或是對嚴(yán)重骨缺損者未行短縮或植骨等有效處理措施，術(shù)后更易引起并發(fā)癥。而采用自體骨或異體骨植骨復(fù)位，對解決嚴(yán)重骨缺損問題有良好效果，但同時帶來的缺點(diǎn)是異體植骨可能會出現(xiàn)排異反應(yīng)，對骨塊血運(yùn)帶來影響，使骨折骨性愈合時間延長[17-18]。因此，考慮到鋼板內(nèi)固定術(shù)應(yīng)促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥、住院時間與醫(yī)療費(fèi)用的原則，采用碎骨短縮復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療鎖骨中段粉碎性骨折可能更具優(yōu)勢。本研究中，患者術(shù)后并發(fā)癥主要為鋼板斷裂、切口感染及骨折延遲愈合等，術(shù)后隨訪期間，均未見神經(jīng)血管損傷、肌力下降等嚴(yán)重并發(fā)癥。內(nèi)固定鋼板斷裂是鎖骨中段粉碎性骨折中比較嚴(yán)重的一類術(shù)后并發(fā)癥，導(dǎo)致鋼板斷裂的原因主要有鋼板選擇不當(dāng)、骨膜剝離過多、骨缺損處理不佳和術(shù)后未嚴(yán)格遵醫(yī)囑等。本次研究中有2例患者術(shù)后發(fā)生鋼板斷裂，原因分別為鋼板選擇不當(dāng)與嚴(yán)重骨缺損，1例患者選擇長度較短的重建鋼板，但患者骨折程度較為嚴(yán)重，導(dǎo)致斷端對鋼板的應(yīng)力過大，術(shù)后46 d患者因鎖骨疼痛復(fù)查，診斷為鋼板斷裂；另1 例患者是由于骨缺損較嚴(yán)重引起的鋼板斷裂，對該病例實施手術(shù)時尊重患者及家屬意見選擇重建鋼板內(nèi)固定方案，但患者碎骨較多，有嚴(yán)重骨缺損，行鋼板固定后仍承受較大應(yīng)力負(fù)荷，引起鋼板疲勞斷裂。其他如感染、粘連、延遲愈合等并發(fā)癥，既可能與患者未能嚴(yán)格遵醫(yī)囑、其他部位有感染病灶等因素相關(guān)，也可能與引流不暢、無菌操作缺陷等因素相關(guān)，今后還需做進(jìn)一步探索與改進(jìn)，以提高鋼板內(nèi)固定術(shù)療效，減少并發(fā)癥發(fā)生率。

研究認(rèn)為，骨折手術(shù)時不能盲目追求解剖復(fù)位而造成骨膜過度剝離，要注意盡可能地保護(hù)骨折斷端血運(yùn)[19]，尤其是粉碎性鎖骨中段骨折，碎骨的絕對固定與一期愈合有較大難度。因此需以主要骨折段的橋接固定、維持長度為第一原則，在此基礎(chǔ)上再追求骨折愈合，以免術(shù)后出現(xiàn)鋼板斷裂、骨折不愈合等并發(fā)癥。鋼板的選擇也是保證手術(shù)療效及術(shù)后安全的重點(diǎn)：一是要注意盡可能選擇相同材料配套的鋼板與螺釘；二是注意保證鋼板的機(jī)械性能，術(shù)前向患者講解不同鋼板的優(yōu)劣勢，首先向患者推薦強(qiáng)度最好的鎖定鋼板，或是微塑形的解剖鋼板，最后才選擇需要塑形的重建鋼板，以避免鋼板因塑形、折彎而出現(xiàn)斷裂；三是確保鋼板有足夠長度，其對骨折線兩端均可良好固定，對于鎖骨中段粉碎性骨折最好選擇6～8孔鋼板。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)隨訪，定期復(fù)查，做好康復(fù)指導(dǎo)與注意事項叮囑，提高患者術(shù)后功能康復(fù)鍛煉的依從性，避免因患者自身因素導(dǎo)致的預(yù)后不佳問題。除了手術(shù)治療外，術(shù)后合理應(yīng)用抗生素抗感染，定期換藥，加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病治療控制，對促進(jìn)骨折恢復(fù)也有重要意義。

綜上所述，鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療鎖骨中段粉碎性骨折療效確切，在手術(shù)操作時可根據(jù)實際情況對碎骨進(jìn)行適當(dāng)短縮處理，減少對骨膜的過度剝離，促進(jìn)斷端血運(yùn)，同時要做好術(shù)后功能康復(fù)指導(dǎo)，以加快患者骨折愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生。