代書英 王亞楠 徐紅佳 孫衛(wèi)鋒

(河北省眼科醫(yī)院，河北省眼科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北省眼病治療中心斜視與小兒眼科，邢臺(tái)市 054001，電子郵箱：daisy1981@163.com)

斜視是眼科的常見病之一，其中共同性斜視占80%以上[1]。共同性斜視是一種眼外肌及其支配神經(jīng)無器質(zhì)性病變的眼位偏斜，多為急性發(fā)病，其斜視角度不因注視眼別的改變而變化，也不隨注視方向的改變而變化[2-3]。共同性斜視多發(fā)病于6歲以下兒童，其中3歲以下兒童最為常見[4]。手術(shù)治療是共同性斜視的主要治療方式，可以矯正眼位，改善外觀，恢復(fù)或重建雙眼視覺，達(dá)到功能性治愈的目的[5-6]。但是很多共同性斜視患兒年齡太小，手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多[7]。A型肉毒桿菌毒素(botulinum toxin type A，BTXA)是梭狀芽孢桿菌屬肉毒桿菌產(chǎn)生的一種嗜神經(jīng)外毒素，可使受累肌肉發(fā)生去神經(jīng)樣改變，激活酶促反應(yīng)，平衡拮抗肌力量，從而矯正眼位[8-9]，其也能增加藥物局部粘附性和局部停留時(shí)間，并在注射后呈局限性分布，使藥物作用范圍局限化，達(dá)到減少鄰近肌肉受累的目的[10-11]。本研究探討B(tài)TXA治療急性共同性內(nèi)斜視的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年9月到2018年5月在我院住院的急性共同性內(nèi)斜視患兒72例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡2～10歲，智力發(fā)育正常；(2)符合急性共同性內(nèi)斜視的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，單眼發(fā)?。?3)雙眼均可以中心注視，雙眼球在各方向運(yùn)動(dòng)不受限；(4)既往無斜視手術(shù)及其他眼科手術(shù)病史；(5)無神經(jīng)系統(tǒng)及全身器質(zhì)性疾病等；(6)無眼部器質(zhì)性病變，無弱視；(7)檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并麻痹性斜視、旋轉(zhuǎn)斜視患兒；(2)合并其他系統(tǒng)疾病者。根據(jù)治療方法的不同分為手術(shù)組32例與注射組40例，兩組患兒的發(fā)病位置、性別、年齡、發(fā)病到治療時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1?；純杭议L均對(duì)本研究知情同意，本研究已經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患兒臨床資料的比較

1.2 治療方法 手術(shù)組：手術(shù)組患兒給予手術(shù)治療。根據(jù)斜視度大小行單眼內(nèi)直肌后徙術(shù)(16例)、雙眼內(nèi)直肌后徙術(shù)(10例)、單眼內(nèi)直肌后徙聯(lián)合外直肌縮短術(shù)(6例)治療。注射組：注射組患兒給予BTXA注射治療。BTXA購自蘭州生物制品公司(每瓶含量50單位或100單位，批號(hào)：201942224)，用0.9%氯化鈉注射液稀釋BTXA至2～4 mL。本研究采用顯微鏡直視下操作。兒童全身麻醉后，開瞼器開瞼，于鼻下方球結(jié)膜作2 mm微小切口，分離結(jié)膜下組織至鞏膜面，勾取內(nèi)直肌，自勾起處經(jīng)結(jié)膜進(jìn)針至針尖達(dá)內(nèi)直肌附著點(diǎn)后15 mm肌腹內(nèi)注射BTXA，注射劑量取決于斜視度數(shù)。注射標(biāo)準(zhǔn)為：斜視度為15～<30 PD者注射非主導(dǎo)眼內(nèi)直肌2.5～3 mL；斜視度為30～<40 PD者注射雙眼內(nèi)直肌2.5～3 mL；斜視度為≥40 PD者注射雙眼內(nèi)直肌3～3.5 mL[4]。

1.3 觀察指標(biāo) (1)療效：在治療后3個(gè)月對(duì)兩組患兒進(jìn)行療效判定。治愈(正位)：注射后第一眼位殘留斜視度≤5.7 PD；好轉(zhuǎn)：注射后第一眼位殘留斜視度>5.7 PD但≤11.4 PD；無效：注射后第一眼位殘留斜視度>11.4 PD?？傆行?(治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100.0%。(2)斜視度：比較所有患兒治療前與治療后3個(gè)月的斜視度，行斜視眼部照相，用計(jì)算機(jī)軟件程序檢測患兒斜視度。(3)視覺質(zhì)量：治療前及治療后3個(gè)月，患兒戴矯正鏡使用同視機(jī)檢查視覺三級(jí)功能。Ⅰ級(jí)：用車門圖片記錄有無同時(shí)視、自覺斜視角和他覺斜視角；Ⅱ級(jí)：用青蛙圖片記錄有無融合功能及融合范圍；Ⅲ級(jí)：用圓圈圖片記錄有無遠(yuǎn)立體視。(4)術(shù)后隨訪3個(gè)月，記錄兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括結(jié)膜下出血、上瞼下垂等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.00軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒治療總有效率比較 治療后3個(gè)月，手術(shù)組與注射組的總有效率分別為96.9%和95.0%，兩組總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.039，P=0.842)。見表2。

表2 兩組患兒總有效率的比較[n(%)]

2.2 兩組患兒治療前后斜視度的比較 治療前，兩組患兒斜視度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后3個(gè)月，兩組的斜視度均低于治療前(均P<0.05)，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患兒治療前后斜視度的比較(x±s，PD)

2.3 兩組患兒視覺質(zhì)量比較 治療前，兩組患兒的視覺質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后3個(gè)月，兩組的視覺質(zhì)量比較，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后患兒視覺質(zhì)量比較[n(%)]

2.4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較 注射組治療后的并發(fā)癥發(fā)生率低于手術(shù)組(χ2=5.667，P=0.017)。見表5。

表5 兩組患兒治療后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討 論

共同性內(nèi)斜視是一類多發(fā)生于兒童、青少年的斜視性疾病，其特點(diǎn)是急性發(fā)作和伴隨輕中度屈光不正，該病是導(dǎo)致兒童視覺功能異常最常見的原因。該病發(fā)生于新生兒期時(shí)斜視度較小，故不易被發(fā)現(xiàn)，多在3歲左右被發(fā)現(xiàn)[12-13]。早期治療是保證共同性內(nèi)斜視患兒視力和視功能正常發(fā)育的關(guān)鍵，其中最有效的治療方法是手術(shù)治療[14]。斜視手術(shù)屬于創(chuàng)傷性操作，不恰當(dāng)?shù)牟僮鲿?huì)造成眼外肌運(yùn)動(dòng)受限[15-16]。BTXA可選擇性作用于周圍膽堿能神經(jīng)末端，阻止乙酰膽堿釋放，致肌肉暫時(shí)性麻痹，產(chǎn)生去神經(jīng)作用[17]，從而使得被注射的眼部肌肉在足夠長的時(shí)間內(nèi)力量充分減弱，增強(qiáng)拮抗肌收縮力，使得患眼的融合功能得以重建或恢復(fù)[18]。本研究結(jié)果顯示，治療后3個(gè)月兩組總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后3個(gè)月兩組的斜視度均低于治療前(P<0.05)，表明注射BTXA可有效改善共同性內(nèi)斜視患兒的斜視度，效果與手術(shù)治療相當(dāng)。

新生兒出生時(shí)立體視功能并不存在，正常情況下出生后3～4個(gè)月立體視功能開始發(fā)育，4歲左右時(shí)立體視功能已經(jīng)發(fā)育成熟[19]。立體視功能的建立受多種因素影響，其中以斜視最為主要，由于雙眼視軸不平行可引起交叉注視、旁中心注視、復(fù)視、視混淆、弱視等，導(dǎo)致雙眼視覺功能異常[10]。特別是急性共同性斜視患兒可能同時(shí)存在雙重視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，外斜眼出現(xiàn)不同程度、不同范圍的黃斑抑制，可導(dǎo)致雙眼視覺消失[20]。由于兒童眼球小，常規(guī)手術(shù)治療雖然有很好的效果，但是手術(shù)操作易累及鄰近肌肉，常引起復(fù)視，而肉毒桿菌毒素注射并不改變肌肉的解剖位置，能暫時(shí)改善眼位，具有可逆性，有利于視力的提高[21-22]。本研究結(jié)果顯示，治療后3個(gè)月，兩組的視覺質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明在重建患兒的視覺質(zhì)量方面，注射BTXA與手術(shù)治療的效果相當(dāng)。

共同性斜視患兒宜盡早進(jìn)行治療，縮短病程，使患兒的雙眼視覺最大限度的恢復(fù)重建[23]。手術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率較高，且須在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，有一定的風(fēng)險(xiǎn)。BTXA注射治療也有一定的并發(fā)癥，最常見的是上瞼下垂、垂直性斜視[24]。本研究結(jié)果顯示，注射組治療后的并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%(2/40)，低于手術(shù)組的28.1%(9/32)(P<0.05)，表明BTXA注射治療的安全性更好。特別是BTXA注射過程僅需3 min左右，簡化了操作，降低了技術(shù)要求，從而減少了并發(fā)癥的發(fā)生。但是BTXA注射治療也具有一定局限性，BTXA穩(wěn)定期較長，即使在藥物消退后仍存在眼位變化；且部分患兒需重復(fù)注射[25]。此外，本研究的觀察時(shí)間較短，遠(yuǎn)期效果仍有待進(jìn)一步觀察。

綜上所述，BTXA 注射治療急性共同性內(nèi)斜視患兒可改善患兒的斜視度，有利于重建患兒的視覺質(zhì)量，且安全性更好。