范曉玲，張 楠，王 睿

心臟起搏器植入技術(shù)從最初簡單的右室單腔起搏(VVI)到現(xiàn)在的雙腔、三腔起搏及埋藏式自動轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)、心臟再同步化治療除顫器(CRTD)的植入，取得了巨大進(jìn)展。無論是永久性心臟起搏器植入還是電極重置，成功行靜脈穿刺置入電極均是起搏器植入的一個關(guān)鍵步驟。靜脈穿刺植入電極的常規(guī)路徑有頭靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈及近年逐漸被大家認(rèn)可的腋靜脈，本研究就永久性心臟起搏電極植入的常見靜脈入路及其最新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 頭靜脈入路

頭靜脈穿刺置入電極通常采取靜脈切開的方式[1]，在鎖骨下胸大肌與三角肌間行一長約3 cm的水平切口，止血鉗鈍性分離三角肌及胸大肌。于肌間溝可見走行的頭靜脈，將其分離，遠(yuǎn)端結(jié)扎，于頭靜脈表面行長約3 mm的切口[2]，從切口處送入電極導(dǎo)線至心臟目標(biāo)起搏點(diǎn)，透視下明確導(dǎo)線放置位點(diǎn)。但10%～15%的病人頭靜脈細(xì)小，同時植入多根起搏電極或植入粗大的除顫電極較為困難且導(dǎo)絲易脫位[3]；甚至有些病人頭靜脈缺如，術(shù)中需換用其他的靜脈入路[4]，目前，我國經(jīng)頭靜脈穿刺植入電極比例已下降至不足5%[5]。

2 鎖骨下靜脈

鎖骨下靜脈自第一肋外緣由腋靜脈延續(xù)而來，位置固定，管腔較大，且與周圍筋膜結(jié)合緊密，不易塌陷。右側(cè)鎖骨下靜脈走行較左側(cè)陡直，且無胸導(dǎo)管匯入，穿刺時無損傷胸導(dǎo)管的風(fēng)險，所以首選右側(cè)鎖骨下靜脈作為穿刺入路。但鎖骨下靜脈距胸膜近，有損傷胸膜造成氣胸的風(fēng)險；且電極途經(jīng)鎖骨與第一肋間隙，易受鎖骨下血管間肌腱群擠壓造成電極損傷，發(fā)生“鎖骨下擠壓綜合征”，因此，選擇合適的鎖骨下靜脈穿刺進(jìn)針點(diǎn)就顯得尤為重要。目前，有數(shù)種方法輔助穿刺鎖骨下靜脈。近年來，有學(xué)者提出經(jīng)鎖骨上入路穿刺鎖骨下靜脈，其穿刺入路遠(yuǎn)離鎖骨下動脈及胸膜，且不經(jīng)第一鎖肋間隙，氣胸、擠壓綜合征及誤入動脈的發(fā)生率明顯下降[6]。

2.1 解剖標(biāo)志穿刺 即“盲穿”，是鎖骨下靜脈入路最早使用的穿刺方法，即通過鎖骨、胸骨上窩及胸三角肌間溝等體表標(biāo)志定位穿刺。1976年Sterz等[7]首次報道了經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺植入電極的可行性，目前常用的穿刺方法為：取鎖骨中點(diǎn)下向外1 cm作穿刺點(diǎn)，朝向鎖骨上切跡負(fù)壓進(jìn)針，穿刺針進(jìn)入鎖骨與第一肋的間隙，與胸壁成15°～25°夾角，抽出暗紅色靜脈血表示穿刺成功，進(jìn)一步送入導(dǎo)絲直至心腔[8]。

2.2 造影下穿刺 靜脈造影可使術(shù)者對穿刺血管的走行、內(nèi)徑大小及迂曲程度一目了然，準(zhǔn)確引導(dǎo)穿刺進(jìn)針。缺點(diǎn)在于其顯影的一過性，術(shù)中可能需多次造影，且禁用于對造影劑過敏及腎功能不全的病人。造影下穿刺需術(shù)前在同側(cè)前臂淺靜脈留置套管針，經(jīng)套管針快速注入造影劑20 mL，透視下行鎖骨下靜脈顯像并凍結(jié)留圖，以鎖骨下靜脈與第一肋交點(diǎn)作進(jìn)針點(diǎn)，朝向第一肋負(fù)壓進(jìn)針，順利回血表示穿刺成功[9]。

2.3 透視下穿刺 透視可以幫助術(shù)者明確穿刺部位的骨性標(biāo)志，準(zhǔn)確引導(dǎo)進(jìn)針，通常以鎖骨下緣與第一肋外緣交點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針方向與皮膚呈35°～45°夾角[9]。近年來，國內(nèi)外學(xué)者提出了改良鎖骨下靜脈穿刺，透視下取鎖骨和第一肋交界處的第一肋上緣以下、第二肋上緣以上2～3 cm2范圍為穿刺部位，穿刺針頭端未達(dá)鎖骨的內(nèi)側(cè)緣，不進(jìn)入胸腔，不會傷及胸膜及肺組織，無血?dú)庑仫L(fēng)險[10-11]。透視下穿刺優(yōu)點(diǎn)在于簡便易操作，無須造影劑輔助；缺點(diǎn)在于透視下穿刺術(shù)者和病人均處于X線照射下。

2.4 超聲下穿刺 超聲可實(shí)時顯示鎖骨下動靜脈及伴隨神經(jīng)的解剖位置，穿刺成功率高且很大程度上降低了氣胸、動脈損傷、血腫等并發(fā)癥的發(fā)生率[12-13]。但該穿刺方法需具備精密的超聲傳感器且需具備專業(yè)的超聲知識。

2.5 鎖骨上入路 以鎖骨中點(diǎn)上緣1 cm處作進(jìn)針點(diǎn)，與鎖骨下緣呈45°夾角負(fù)壓進(jìn)針，進(jìn)針時囑病人屏息或平穩(wěn)呼吸，順利回血表明穿刺成功[14]。經(jīng)鎖骨上入路穿刺，解剖上遠(yuǎn)離胸膜及鎖骨下動脈，不經(jīng)第一鎖肋間隙，發(fā)生氣胸、擠壓綜合征及誤入動脈的概率較低[6]。

3 腋靜脈穿刺

腋靜脈由鎖骨下靜脈延續(xù)而來，走行于胸廓外，遠(yuǎn)離胸膜頂，以胸小肌為界限分為3段[15]，其內(nèi)徑粗大，解剖位置較為固定，穿刺成功率較高，不易損傷胸膜造成氣胸，臨床實(shí)踐證實(shí)，腋靜脈穿刺發(fā)生氣胸、電極斷裂等并發(fā)癥較鎖骨下靜脈明顯降低[16]。腋靜脈盲穿的體表標(biāo)志主要有兩個，一個是Nickalls[17]在1987年提出的體表標(biāo)志法，一個是Magney等[18]于1993年提出的體表定位法，目前臨床上仍有很多學(xué)者采用。于體表行兩條標(biāo)記線，胸鎖關(guān)節(jié)與肩鎖關(guān)節(jié)之間記作 A線，胸骨角與肩胛骨喙突間記作 B線；取A線的中內(nèi)1/3交點(diǎn)記作C點(diǎn)，B線的中外1/3交點(diǎn)記作D點(diǎn)；透視下于 D點(diǎn)處朝向C點(diǎn)負(fù)壓進(jìn)針，與皮膚成30°～45°夾角，順利回血表示穿刺成功。但這兩種盲穿方法較為復(fù)雜，對體表定位要求高，初學(xué)術(shù)者不易掌握，容易出現(xiàn)血腫及氣胸。之后Belott[19]及我國盧軍杰等[20-21]對腋靜脈盲穿法提出改良，穿刺成功率可達(dá)93.9%。腋靜脈也可以采取透視[22]、造影[23]、超聲[24]、分離[25]及導(dǎo)絲引導(dǎo)[26]等方法輔助穿刺。

腋靜脈穿刺可以減少氣胸、鎖骨下擠壓綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生率，且其內(nèi)徑粗大，可同時植入多根起搏電極及粗大的除顫電極，但腋靜脈距上肢較近，術(shù)后短期內(nèi)對病人活動度影響較大[27]。

4 其他靜脈入路

當(dāng)常規(guī)靜脈穿刺入路不可行時，經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺植入電極也是一個可使用的路徑。頸內(nèi)靜脈位置較深，管徑粗大且位置固定，易于體表定位穿刺，操作簡單。右側(cè)頸內(nèi)靜脈與上腔靜脈距離近，緊貼頸動脈外操作容易成功。常取右側(cè)胸鎖乳突肌鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨上緣形成的頸部三角形頂點(diǎn)作進(jìn)針點(diǎn)，以觸及頸動脈的搏動為依據(jù)。優(yōu)點(diǎn)在于發(fā)生氣胸及血栓的風(fēng)險較低，缺點(diǎn)在于增加了電極磨損斷裂的發(fā)生率[28]。另外，頸外靜脈[29]、髂外靜脈及大隱靜脈[30]均可以作為電極植入的靜脈入路，針對上腔靜脈病變及心臟Glenn術(shù)(上腔靜脈-右肺動脈吻合術(shù))后的病人，肝靜脈也可作為電極植入的靜脈入路[31-32]，臨床使用較少，但仍可以作為電極植入備選路徑。

5 小 結(jié)

綜上所述，各常規(guī)靜脈穿刺入路優(yōu)缺點(diǎn)比較見表1。

表1 常規(guī)靜脈穿刺入路比較

盲穿法是最早使用的靜脈穿刺法，利用體表標(biāo)志定位穿刺，無須設(shè)備輔助，操作簡單但損傷血管、誤入動脈及發(fā)生氣胸的風(fēng)險較高；透視及造影輔助穿刺可提高穿刺成功率，但醫(yī)生及病人均不可避免會受到X線照射，且造影法禁用于腎功能不全及造影劑過敏的病人；超聲輔助穿刺可實(shí)時顯示組織解剖毗鄰關(guān)系，成功率高，并發(fā)癥少，但需超聲儀輔助且需具備專業(yè)的超聲知識；導(dǎo)絲引導(dǎo)穿刺成功率高、并發(fā)癥少，但需經(jīng)外周靜脈穿刺植入引導(dǎo)導(dǎo)絲，增加了病人的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且術(shù)中病人及術(shù)者均需暴露在 X線照射下。

各種穿刺方法均存在利弊，臨床上具體選擇時取決于很多因素，包括術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)室設(shè)備條件、病人的血管解剖特點(diǎn)及特殊體位等，術(shù)者應(yīng)根據(jù)當(dāng)時醫(yī)療設(shè)備條件及自身經(jīng)驗(yàn)為病人選取適宜的穿刺方法。