王 洋，田迎春

頸動(dòng)脈狹窄屬于常見(jiàn)的動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，當(dāng)前應(yīng)用最廣泛的兩種術(shù)式為頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)以及頸動(dòng)脈支架植入術(shù)[1]。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是一種從頸動(dòng)脈壁內(nèi)剝除內(nèi)皮和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的手術(shù)，在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，該術(shù)式被認(rèn)為是治療頸動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”。2016年，我國(guó)學(xué)者對(duì)上述兩種術(shù)式治療頸動(dòng)脈狹窄的療效與安全性進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)在術(shù)后安全性及術(shù)后長(zhǎng)期療效方面效果更優(yōu)[2]。雖然頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的治療效果已經(jīng)得到證實(shí)，但其對(duì)病人認(rèn)知功能方面的影響目前尚存在爭(zhēng)議[3]；此外，炎癥反應(yīng)參與頸動(dòng)脈狹窄的病理生理過(guò)程[4]，且手術(shù)等一系列操作會(huì)引起血清炎性因子含量升高，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)。目前，針對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)對(duì)頸動(dòng)脈狹窄病人炎性因子水平影響方面的報(bào)道較少。本研究旨在探討頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)對(duì)頸動(dòng)脈狹窄病人血清炎性因子及認(rèn)知功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月—2019年3月我院收治的300例頸動(dòng)脈狹窄病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全腦血管造影檢查提示頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄≥70%；②臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并抑郁、嚴(yán)重精神類疾??；②無(wú)法配合完成認(rèn)知功能檢查；③合并惡性腫瘤；④臨床資料不全。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為頸動(dòng)脈支架植入術(shù)治療組(對(duì)照組，150例)及頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療組(觀察組，150例)。對(duì)照組，男80例，女70例；年齡40～89(54.18±10.36)歲。觀察組，男82例，女68例；年齡40～89(54.59±10.87)歲。兩組性別、年齡、文化程度、基礎(chǔ)疾病等臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人自愿參加試驗(yàn)并簽署知情同意書。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法 術(shù)前兩組均進(jìn)行常規(guī)檢查，包括心電圖、心臟彩超、頸動(dòng)脈超聲、胸片、實(shí)驗(yàn)室檢查等，根據(jù)檢查結(jié)果判定病人基本狀況、頸動(dòng)脈病變部位及狹窄程度。

對(duì)照組采用頸動(dòng)脈支架植入術(shù)治療。采用股動(dòng)脈入路，進(jìn)行局部麻醉，通過(guò)造影確定狹窄部位、程度、形態(tài)以及狹窄供血區(qū)側(cè)支循環(huán)情況；確定后經(jīng)路徑圖引導(dǎo)，將保護(hù)傘通過(guò)病變狹窄段以遠(yuǎn)釋放，根據(jù)病人病變情況選擇球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張；沿導(dǎo)絲將支架送入，通過(guò)造影對(duì)支架的位置進(jìn)行復(fù)查并準(zhǔn)確釋放后，將保護(hù)傘回收并撤出。

觀察組采用頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療。病人取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，全身麻醉，沿胸鎖乳突肌前緣分離并暴露頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及甲狀腺上動(dòng)脈并依次阻斷，縱向切開(kāi)頸總動(dòng)脈并延長(zhǎng)切口至頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈遠(yuǎn)端，建立頸總動(dòng)脈-頸內(nèi)動(dòng)脈通道后，剝除頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈內(nèi)的斑塊和病變的血管內(nèi)膜，隨后將頸內(nèi)動(dòng)脈縫合，多數(shù)情況下使用貝朗(1 cm×7 cm)補(bǔ)片避免再狹窄。術(shù)后，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)兩組血壓、心率及血氧飽和度，注意觀察手術(shù)區(qū)是否發(fā)生血腫，確保引流管通暢；確保病人血壓處于正常范圍，對(duì)于部分術(shù)后血壓嚴(yán)重升高者立即進(jìn)行降壓治療，防止出現(xiàn)過(guò)度灌注綜合征甚至腦出血等。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用頸動(dòng)脈超聲評(píng)估治療效果，顯效：病人腦部缺血癥狀明顯緩解，且頸動(dòng)脈管腔直徑擴(kuò)大至超過(guò)正常水準(zhǔn)的85%；有效：腦部缺血癥狀基本緩解，且頸動(dòng)脈管腔直徑擴(kuò)大至正常水準(zhǔn)的60%～85%；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。臨床有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②分別于術(shù)前、術(shù)后1 d，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)法測(cè)定血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)表達(dá)水平，ELASA試劑盒及其配套試劑購(gòu)自江蘇寶萊生物科技有限公司，操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。③分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月，采用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表(Mini-mental State Examination，MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)評(píng)估認(rèn)知能力，分?jǐn)?shù)越高，表示認(rèn)知功能越好。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療效果比較 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療效果比較 單位：例(%)

2.2 兩組手術(shù)前后血清炎性因子表達(dá)水平比較 術(shù)前兩組血清IL-6、hs-CRP水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d兩組血清IL-6、hs-CRP水平均高于術(shù)前(P<0.05)，觀察組IL-6、hs-CRP水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后血清炎性因子表達(dá)水平比較(±s)

2.3 兩組手術(shù)前后MMSE、MoCA評(píng)分比較 術(shù)前，兩組MMSE、MoCA評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月，兩組MMSE、MoCA評(píng)分均高于術(shù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)前后MMSE、MoCA評(píng)分比較(±s) 單位：分

3 討 論

有研究指出，約75%的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄病人認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加近7倍，且認(rèn)知功能下降風(fēng)險(xiǎn)增加近3倍，有癥狀和無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈狹窄都與認(rèn)知障礙有關(guān)[5]。楊歡等[6]研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄病人行頸動(dòng)脈支架植入術(shù)后認(rèn)知功能改善；李冬松等[7]研究表明，無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄病人行頸動(dòng)脈支架植入術(shù)后腦血流動(dòng)力學(xué)及認(rèn)知功能提升；王旗等[8-9]指出頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)可增加頸動(dòng)脈狹窄病人腦灌注，改善認(rèn)知功能。上述研究證實(shí)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)與頸動(dòng)脈支架植入術(shù)治療后病人認(rèn)知功能均有改善。本研究結(jié)果顯示，與頸動(dòng)脈支架植入術(shù)相比，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后病人認(rèn)知功能更好，已有研究指出栓塞的發(fā)生可導(dǎo)致認(rèn)知功能下降[10]，故推測(cè)頸動(dòng)脈支架植入術(shù)后病人認(rèn)知功能改善程度不及頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)明顯，可能與其更高的栓塞發(fā)生率相關(guān)。

有研究證實(shí)，炎癥反應(yīng)參與動(dòng)脈粥樣硬化的病理生理過(guò)程，其表達(dá)水平與頸動(dòng)脈狹窄病人病情變化及預(yù)后密切相關(guān)[11]。頸動(dòng)脈狹窄病人術(shù)后炎癥反應(yīng)可通過(guò)影響斑塊的穩(wěn)定性增加術(shù)后心腦血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。故手術(shù)方式的選擇對(duì)于降低炎性因子水平及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、改善病人預(yù)后具有重要意義。王根等[13]指出，頸動(dòng)脈支架植入術(shù)后短期可能加重炎癥的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，并認(rèn)為導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因?yàn)榘邏K處于不穩(wěn)定狀態(tài)；Gabrile等[14]發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后病人存在全身和組織炎癥反應(yīng)，上述研究提示，無(wú)論是頸動(dòng)脈支架植入術(shù)還是頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，均可導(dǎo)致病人炎性因子水平增加。此外，Gabrile 等[14]還指出頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后24 h可檢測(cè)到炎癥和抗炎細(xì)胞因子的高峰。故本研究分別于術(shù)前、術(shù)后1 d測(cè)定兩組病人炎性因子，hs-CRP可作為反映動(dòng)脈粥樣斑塊穩(wěn)定性的敏感指標(biāo)，IL-6表達(dá)水平與顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化具有一定相關(guān)性，hs-CRP及IL-6水平的變化與斑塊的易損狀態(tài)相關(guān)[15-16]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前兩組血清IL-6、hs-CRP水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d兩組血清IL-6、hs-CRP水平均高于術(shù)前(P<0.05)，提示IL-6、hs-CRP與手術(shù)應(yīng)激密切相關(guān)。觀察組IL-6、hs-CRP水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，提示頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)對(duì)炎性因子水平影響較小，分析其原因可能與頸動(dòng)脈支架植入術(shù)中球囊擴(kuò)張等操作環(huán)節(jié)對(duì)斑塊產(chǎn)生機(jī)械性刺激，導(dǎo)致斑塊處于不穩(wěn)定狀態(tài)有關(guān)[13]。

綜上所述，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)在改善頸動(dòng)脈狹窄病人認(rèn)知功能方面優(yōu)于頸動(dòng)脈支架植入術(shù)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可能更低。