周 莉，江 華，沈流燕，鄧 楠，曾國利，陳曉飛，楊 均

急性腦梗死是神經(jīng)系統(tǒng)常見危重癥之一，可因神經(jīng)功能損傷導(dǎo)致感覺運(yùn)動功能障礙；其中重癥病人因嚴(yán)重吞咽困難、意識障礙等問題，難以自主進(jìn)食，多需通過營養(yǎng)支持以維持機(jī)體正常機(jī)能[1]。目前，對于重癥急性腦梗死病人營養(yǎng)支持多采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持，即通過空腸營養(yǎng)管有效補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)，并較腸外營養(yǎng)支持更有助于保護(hù)腸道黏膜屏障功能完整性[2]。已有研究顯示，單純腸內(nèi)營養(yǎng)支持后重癥急性腦梗死病人仍存在明顯腸道菌群紊亂問題[3]；而這一現(xiàn)象往往導(dǎo)致腸黏膜屏障功能下降，全身炎癥及應(yīng)激反應(yīng)過度激活，嚴(yán)重影響病情康復(fù)進(jìn)程。有研究報道顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)支持中加入雙歧桿菌有助于糾正腸道菌群紊亂，但在改善營養(yǎng)狀態(tài)方面較單純營養(yǎng)支持效果局限[4]，而能否通過聯(lián)合多種益生菌進(jìn)一步提高臨床獲益尚無明確定論。本研究旨在探討強(qiáng)化益生菌方案輔助腸內(nèi)營養(yǎng)治療重癥急性腦梗死的療效及作用機(jī)制，以期為后續(xù)臨床治療提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2017年1月—2019年3月收治的重癥急性腦梗死病人124例，以隨機(jī)抽簽法分為對照組與觀察組，每組62例。對照組，男37例，女25例；年齡(67.33±5.85)歲；體重(67.26±4.91)kg；格拉斯哥昏迷評分(GCS)為(7.53±1.28)分；合并肺部感染8例(12.90%)。觀察組，男35例，女27例；年齡(66.50±5.71)歲；體重(68.04±4.99)kg；GCS評分(7.45±1.24)分；合并肺部感染10例(16.13%)。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②發(fā)病至就診時間<48 h；③GCS評分≤9分；④年齡18～75歲；⑤本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且病人或家屬知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①短暫性腦缺血發(fā)作；②腦出血；③近6個月顱腦外傷、活動性出血、腦血管意外病史及行外科大手術(shù)；④既往胃腸道手術(shù)史或消化系統(tǒng)疾病史；⑤惡性腫瘤；⑥心、腦、肝、腎功能障礙；⑦營養(yǎng)不良；⑧嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；⑨過敏體質(zhì)；⑩臨床資料不全。

1.3 治療方法 兩組均給予吸氧、營養(yǎng)神經(jīng)、控制顱內(nèi)壓、降血壓、降血糖、抗感染及維持酸堿平衡等對癥干預(yù)，合并肺部感染者均給予抗生素治療。均早期留置胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，采用腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(商品名：瑞先，費(fèi)森尤斯卡比華瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20160135)靜脈輸注，50～100 mL/h，并逐步加量至每天2 000～2 500 mL。對照組給予雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌散(內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字S19980004)輔助治療，每次2.0 g，每日3次，研磨水化后自胃管鼻飼注入；觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用蠟樣芽孢桿菌活菌(安陽市源首生物藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字S10980014)輔助治療，每次0.5 g，每日3次，水化后自胃管鼻飼注入。兩組療程均為2周。

1.4 觀察指標(biāo) ①營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)：上臂三頭肌肌圍(MAMC)、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)。測量左上臂三頭肌計算MAMC，ALB檢測采用貝克曼AU380型全自動生化分析儀，Hb檢測采用邁瑞B(yǎng)C-5390CRP型全自動五分類血液細(xì)胞分析儀。②采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、同型半胱氨酸(Hcy)及可溶性細(xì)胞間黏附分子-1(sICAM-1)，試劑盒由上海艾迪遜生物技術(shù)有限公司提供。③采用免疫比濁法檢測D-乳酸、二胺氧化酶(DAO)及Cluaudin-4，試劑盒由珠海泉暉生物技術(shù)有限公司提供。④采用放射免疫沉淀法檢測皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)、去甲腎上腺素(norepin ephrine，NE)、丙二醛(malondialdehyde，MDA)及總抗氧化能力，試劑盒由廣州申弘生物技術(shù)有限公司提供。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后MAMC、ALB及Hb水平比較 觀察組治療后MAMC、ALB及Hb水平均高于對照組與本組治療前(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后MAMC、ALB及Hb水平比較(±s)

2.2 兩組治療前后TNF-α、IL-1β、Hcy及sICAM-1水平比較 觀察組治療后TNF-α、IL-1β、Hcy及sICAM-1水平均低于對照組與本組治療前(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后TNF-α、IL-1β、Hcy及sICAM-1水平比較(±s)

2.3 兩組治療前后腸道黏膜屏障功能指標(biāo)水平比較 觀察組治療后D-乳酸、DAO及Cluaudin-4水平均低于對照組與本組治療前(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后腸道黏膜屏障功能指標(biāo)水平比較(±s)

2.4 兩組治療前后應(yīng)激指標(biāo)水平比較 觀察組治療后NE、Cor及MDA水平均低于對照組與本組治療前(P<0.05)；觀察組治療后總抗氧化能力高于對照組與本組治療前(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后應(yīng)激指標(biāo)水平比較(±s)

3 討 論

重癥急性腦梗死病人因早期機(jī)體即處于嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，導(dǎo)致代謝狀態(tài)和免疫功能持續(xù)下降，因營養(yǎng)缺乏導(dǎo)致高血糖和低蛋白血癥陸續(xù)發(fā)生[6]；同時病人因無法順利進(jìn)食，難以滿足機(jī)體正常營養(yǎng)代謝需求，誘發(fā)營養(yǎng)不良及抵抗力下降，不利于臨床預(yù)后改善。故如何有效改善重癥急性腦梗死病人營養(yǎng)狀態(tài)已成為增加臨床獲益的關(guān)鍵[7]。

近年來，研究證實(shí)，在腸內(nèi)營養(yǎng)支持基礎(chǔ)上加用益生菌可在一定程度上改善腸道微生態(tài)平衡，糾正菌群紊亂，從而提高消化道對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收作用[8]；雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌散是臨床最常用的益生菌類型，其中雙歧桿菌和嗜酸乳桿菌成分可直接經(jīng)消化道屏障進(jìn)入腸道，調(diào)節(jié)腸道菌群比例，加快腸道菌群屏障修復(fù)進(jìn)程，進(jìn)而發(fā)揮抑制腸道細(xì)菌移位和病原菌繁殖的作用[9]。

蠟樣芽孢桿菌比傳統(tǒng)細(xì)菌類微生物制劑在人體內(nèi)對于抗生素和消化酶耐受性更佳，且不會被胃酸和膽汁酸破壞[10]；其用于重癥急性腦梗死病人可能機(jī)制為：①可暫時性作為腸道益生菌進(jìn)行生長繁殖，調(diào)節(jié)腸道菌群比例；②直接黏附病毒及細(xì)菌并抑制其生長繁殖；③中和腸道毒素，加快腸道黏膜上皮細(xì)胞修復(fù)進(jìn)程，提高營養(yǎng)物質(zhì)吸收效果；④阻斷核因子-κB(NF-κB)信號通路激活，避免“瀑布”炎癥反應(yīng)發(fā)生；⑤上調(diào)多胺類和分泌型免疫球蛋白A(sIgA)合成分泌水平，增強(qiáng)腸道黏膜免疫保護(hù)功能；⑥直接覆蓋于腸道表面形成保護(hù)性菌膜，減輕腸道毒素吸收水平和侵襲損傷程度；⑦刺激腸道上皮細(xì)胞分泌生物酶及維生素，可協(xié)同增強(qiáng)抗生素對于病原菌抑殺效應(yīng)[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后MAMC、ALB及Hb水平均高于對照組與本組治療前(P<0.05)，證實(shí)加用蠟樣芽孢桿菌有助于改善重癥急性腦梗死病人營養(yǎng)狀態(tài)，對于提高術(shù)后康復(fù)效果具有重要意義；觀察組治療后TNF-α、IL-1β、Hcy、sICAM-1、D-乳酸、DAO、Cluaudin-4、NE、Cor、MDA及總抗氧化能力均顯著優(yōu)于對照組與本組治療前(P<0.05)。已有研究顯示，腸道內(nèi)益生菌廣泛參與腸道黏膜屏障形成過程，而該屏障完整性對于保證營養(yǎng)物質(zhì)良好吸收具有重要意義[13-14]；其中D-乳酸和DAO在腸道菌群紊亂過程中可顯著增多并釋放入血；而Claudin-4作為腸黏膜上皮細(xì)胞間咬合蛋白，隨著黏膜屏障損傷嚴(yán)重程度增加，血清Cluaudin-4水平顯著升高。國外學(xué)者研究證實(shí)，急性腦梗死病人體內(nèi)腸道菌群紊亂及移位是炎癥反應(yīng)啟動、炎癥因子過量釋放及腸道吸收功能下降關(guān)鍵始動因素[15]；其中TNF-α、IL-1β及Hcy均屬于促炎細(xì)胞因子，并可介導(dǎo)炎癥級聯(lián)激活環(huán)節(jié)，導(dǎo)致腦組織微循環(huán)通透性和多種損傷分子局部聚集量增加；而sICAM-1能夠趨化白細(xì)胞和氧自由基向腦組織血管內(nèi)皮細(xì)胞趨化，加重腦組織損傷，影響機(jī)體康復(fù)進(jìn)程。多項(xiàng)臨床報道證實(shí)，機(jī)體異常應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致腸道消化吸收功能下降，營養(yǎng)不良狀態(tài)發(fā)生風(fēng)險顯著升高[16-17]；NE和Cor均屬于腎上腺相關(guān)激素，兩者水平與應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重程度呈正相關(guān)；MDA和總抗氧化能力則能夠敏感反映機(jī)體氧化應(yīng)激損傷程度。

綜上所述，強(qiáng)化益生菌方案輔助腸內(nèi)營養(yǎng)治療重癥急性腦梗死可有效改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，而這一優(yōu)勢可能與其能夠有效抑制腸道炎癥反應(yīng)水平、保護(hù)腸道黏膜屏障功能及減輕應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān)。