姚龔 蔡兵 李敏 冷云飛 張鵬翼 于沈敏

冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折合并肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻-后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定早在2003年由O'Driscoll教授首次提出[1]。相對于恐怖三聯(lián)征，這種損傷更為少見[2]。一旦發(fā)生漏診或誤診，由于肘關(guān)節(jié)長期不穩(wěn)定導(dǎo)致早期退行性變化甚至創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。隨著對該種損傷認(rèn)識的不斷深入，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為重建一個穩(wěn)定的肘關(guān)節(jié)是治療的重中之重[3]。本研究中共10例患者均采用改良雙切口進(jìn)行治療，隨訪9～14個月，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年5月本院共收治的10例肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻-后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定患者。其中，男7例，女3例;年齡34～71歲，平均年齡47.2歲;左側(cè)4例，右側(cè)6例。致傷原因:摔傷6例，車禍傷4例;均為閉合性損傷。根據(jù)O'Driscoll分型標(biāo)準(zhǔn)對冠狀突骨折進(jìn)行分型[1]:Ⅱ1型為冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折，共8例;Ⅱ2型為前內(nèi)側(cè)面加尖部骨折，共2例。患者主要表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)腫脹、輕度內(nèi)翻畸形、肘關(guān)節(jié)頻繁脫位、肘后三角消失、肘關(guān)節(jié)前側(cè)及外側(cè)壓痛陽性。

1.2 術(shù)前處理

術(shù)前常規(guī)記錄患者的皮膚及軟組織情況，全面評估血管、神經(jīng)情況。術(shù)前行常規(guī)肘關(guān)節(jié)體檢，若發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)外側(cè)有明顯壓痛，或者有淤血、淤斑，則高度懷疑外側(cè)副韌帶損傷可能。術(shù)前一般不做肘關(guān)節(jié)應(yīng)力位試驗，避免引發(fā)患者疼痛加重。術(shù)前常規(guī)檢查肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、肘關(guān)節(jié)CT和三維重建。若有必要，麻醉后進(jìn)行肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻應(yīng)力試驗。明確診斷后應(yīng)及時制動肘關(guān)節(jié)，以減輕腫脹程度。

1.3 手術(shù)方法

采用肘關(guān)節(jié)前正中入路固定橈骨莖突骨折，肘關(guān)節(jié)外側(cè)Kocher入路治療外側(cè)副韌帶斷裂?；颊呷⊙雠P位，患肢置于側(cè)臺上。常規(guī)消毒、鋪巾、上止血帶。首先行肘關(guān)節(jié)前側(cè)入路，切口起自肘橫紋上約2橫指，向下延長約7 cm，切開皮膚、皮下組織，保護(hù)好潛在的貴要靜脈，切開深筋膜，顯露正中神經(jīng)及肱動脈/靜脈神經(jīng)束。采用本院骨科提出的入路間隙進(jìn)入[4]，即從正中神經(jīng)和肱動脈之間進(jìn)行解剖分離，縱行切口肱肌，即可直視下顯露尺骨冠狀突。清理骨折斷端，克氏針臨時固定，C臂機(jī)透視位置滿意后，2枚無頭加壓螺釘垂直骨折線進(jìn)行固定，必要時使用冠狀突鋼板進(jìn)行固定。此時再次行肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻應(yīng)力試驗，發(fā)現(xiàn)肱橈關(guān)節(jié)間隙仍變大。屈肘90°位，取肘關(guān)節(jié)外側(cè)Kocher入路[5]，切開皮膚、皮下組織、深筋膜后，見肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶完全性止點(diǎn)處撕裂，采用1～2枚骨錨釘在肱骨外側(cè)髁處重建肌腱止點(diǎn)，將撕脫的外側(cè)副韌帶及部分關(guān)節(jié)囊重建于止點(diǎn)處。此時再次行肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力試驗，發(fā)現(xiàn)肱橈間隙未有增寬，再施加前臂旋前及軸向應(yīng)力，肱尺關(guān)節(jié)未發(fā)生脫位。沖洗傷口，留置引流，關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)給予抗炎、消腫治療，使用靜脈鎮(zhèn)痛泵2 d，口服非甾體類抗炎藥持續(xù)4周。術(shù)后3周起即開始在支具輔助下加強(qiáng)功能鍛煉，包括肘關(guān)節(jié)屈伸活動及前臂旋轉(zhuǎn)活動。

1.5 評價指標(biāo)

術(shù)后定期門診復(fù)查患者骨折愈合情況，采用攝X線片結(jié)合臨床評估的方式確定骨折是否愈合[6]。采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)（PEPS）評價患肘關(guān)節(jié)功能[7]，主要指標(biāo)包括疼痛（45分）、關(guān)節(jié)活動范圍（20分）、穩(wěn)定程度（10分）、日常功能（25分）4個方面:優(yōu)，>90分;良，75～89分;可，60～74分;差，<60分。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后均獲得9～14個月隨訪，平均12.6個月。骨折均臨床愈合，愈合時間7～15周，平均為11.2周。平均屈曲135.4°±3.4°，平均伸直2.7°±1.2°，平均旋前85.4°±2.3°，平均旋后86.2°±2.3°。所有患者術(shù)后均無肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、肘內(nèi)翻等并發(fā)癥。Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)（MEPS）:優(yōu)8例，良2例。

典型病例：患者，女，65歲。右肘關(guān)節(jié)外傷1 h入院，診斷為肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻-后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定伴冠狀突骨折，根據(jù)O'Driscoll分型對冠狀突進(jìn)行分型，為Ⅱ1型，入院后完善各項實驗室檢查，全麻下行改良雙切口法手術(shù)治療（見圖1）。

圖1 A、B.術(shù)前X線片示尺骨莖突骨折，肘關(guān)節(jié)有輕度內(nèi)翻畸形，肱橈關(guān)節(jié)間隙增大;C、D.術(shù)前二維及三維CT示尺骨冠狀突骨折，骨折塊180°翻轉(zhuǎn);E.術(shù)中采用改良的肘正中切口從肱動脈及正中神經(jīng)的自然間隙進(jìn)入，縱行切斷肱肌暴露冠狀突;F.使用袢鋼板及加壓螺釘后，行肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力試驗，發(fā)現(xiàn)肱橈間隙仍增寬，提示外側(cè)副韌帶損傷;G.術(shù)中行肘關(guān)節(jié)外側(cè)Kocher入路，見橈側(cè)副韌帶從肱骨外側(cè)髁完全性斷裂，部分關(guān)節(jié)囊也撕裂;H、I.術(shù)中使用2枚雙排錨釘重建側(cè)副韌帶止點(diǎn)，肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力試驗（-）;J、K.術(shù)后4個月門診隨訪攝X線片，示骨折已愈合

3 討論

肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻-后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定常伴有冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折，肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷、肘關(guān)節(jié)脫位。該損傷國內(nèi)外報道均較少，常被漏診、誤診。這種類型的損傷若處理不當(dāng)，后期可遺留肘內(nèi)翻、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。與恐怖三聯(lián)征相比，該種損傷肘關(guān)節(jié)更不穩(wěn)定，常需要手術(shù)治療[8]，應(yīng)該高度重視。

3.1 損傷機(jī)制

肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻-后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的損傷機(jī)制主要是軸向負(fù)荷時肘關(guān)節(jié)受到內(nèi)翻、后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)應(yīng)力?；颊咚さ箷r，肩部往往處于外展前伸，手部撐地受到軸向用力，使肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻、前臂處于旋前并向后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)，外側(cè)副韌帶復(fù)合體從外上髁止點(diǎn)處撕脫。同時，由于冠狀突的前內(nèi)側(cè)約60%無尺骨干支撐，故內(nèi)側(cè)滑車撞擊尺骨冠狀突可引起骨折[9]。

3.2 肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻-后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的診斷

肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻-后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的診斷應(yīng)緊密結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查?；颊哂忻鞔_的外傷病史，就診時肘關(guān)節(jié)呈屈曲位，疼痛劇烈。肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)及外側(cè)均有明顯壓痛。如有條件可試行內(nèi)、外翻應(yīng)力試驗。影像學(xué)檢查方面，常規(guī)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片可發(fā)現(xiàn)尺骨冠狀突有骨折，肱橈關(guān)節(jié)間隙增寬，肘關(guān)節(jié)呈內(nèi)翻半脫位。二維及三維CT重建對判斷損傷類型，特別是冠狀突骨塊的大小、移位情況有很大的幫助。有時還能看到肱骨外上髁的微小撕脫性骨片就更能明確診斷。MRI檢查可發(fā)現(xiàn)外側(cè)副韌帶損傷，但由于急性損傷往往水腫嚴(yán)重，故有時顯示不清。

3.3 肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻-后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的治療

肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻-后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定均為嚴(yán)重暴力損傷，非手術(shù)治療往往效果差，故選擇非手術(shù)治療時應(yīng)非常謹(jǐn)慎[10]。所以目前國內(nèi)外學(xué)者主張應(yīng)早期手術(shù)治療[11]。

3.3.1 重建骨性穩(wěn)定

手術(shù)的主要目的在于重建肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，骨性穩(wěn)定的重建是手術(shù)成功的關(guān)鍵，冠狀突骨折塊的解剖復(fù)位、重建半月切跡是重中之重。有學(xué)者在術(shù)中切除了冠狀突骨折塊，最終療效欠佳[12]。Rhyou等[13]回顧隨訪了18例該類損傷患者后提出，≥6 mm的冠狀突骨折塊需要切開復(fù)位內(nèi)固定，≤5 mm的骨折塊不需要固定。筆者建議所有的冠狀突骨塊均應(yīng)堅強(qiáng)固定。

關(guān)于入路的選擇問題，有學(xué)者[14]采用Hotchkiss內(nèi)側(cè)過頂入路[15]，保護(hù)好前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及尺神經(jīng)，在尺側(cè)腕屈肌兩頭之間或其前緣進(jìn)入并顯露冠狀突。該入路可顯示冠狀突的內(nèi)側(cè)面部分，但是由于是側(cè)方暴露骨折塊，往往能看見骨折塊，但固定時的操作卻非常困難。筆者選擇了改良的前正中切口，該切口由本院骨科首先提出[4]。該切口的入路間隙從正中神經(jīng)及肱動脈之間進(jìn)行解剖分離，縱行切開肱肌，這樣可以直視下暴露冠狀突骨塊。筆者認(rèn)為，該入路雖然需要暴露正中神經(jīng)及肱動脈，并從兩者之間的自然間隙進(jìn)入，但由于此處的分叉神經(jīng)及血管并不多，術(shù)中只要仔細(xì)操作，保護(hù)好神經(jīng)及動脈，手術(shù)還是很安全的。

內(nèi)固定材料可以有很多不同的選擇，目前固定冠狀突的材料可以有螺釘、錨釘、縫合套索、鋼絲張力帶、袢鋼板等。Garrigues等[16]對比了縫合套索和錨釘、螺釘2種方法固定冠狀突骨折，結(jié)果顯示縫合套索技術(shù)療效更好、并發(fā)癥更少，錨釘、螺釘固定存在較高的內(nèi)固定失敗率，但同時縫合套索可能會增加骨折畸形愈合發(fā)生率。Mallard等[17]采用張力帶鋼絲固定冠狀突骨折5例，結(jié)果顯示無1例患者出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)、內(nèi)固定物斷裂和感染，末次隨訪時MEPS評分平均為91.0分，優(yōu)2例，良3例。以上研究的病例樣本量均較少，且對比研究少，仍需要進(jìn)一步研究。筆者認(rèn)為，對于完整的骨塊，使用1～2枚加壓螺釘固定即可，對于粉碎性骨折使用袢鋼板加壓螺釘更好。無論使用哪種內(nèi)固定材料，牢靠的固定效果是必須的。

3.3.2 肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的修復(fù)

肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻-后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定常伴有外側(cè)副韌帶的損傷，但是否需要切開手術(shù)修復(fù)，目前尚無明確定論。發(fā)生新鮮創(chuàng)傷時，軟組織明顯水腫，如果單純縫合外側(cè)副韌帶后，仍需要短時間內(nèi)肘關(guān)節(jié)制動，否則容易再次撕脫。修復(fù)時，可使用縫合錨或經(jīng)骨隧道的縫線，以Krachow法鎖邊縫合，也可以使用雙排錨釘進(jìn)行修復(fù)，以減少縫合張力，并增加足印區(qū)。也有學(xué)者認(rèn)為[18]，修復(fù)了外側(cè)副韌帶后，仍需要使用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ苓M(jìn)行保護(hù)。李國珅等[19]比較了修復(fù)外側(cè)韌帶與鉸鏈?zhǔn)酵夤潭?種方法治療肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻-后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的患者后發(fā)現(xiàn)，兩種方法均可以取得良好的療效，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05）。筆者對10例肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻-后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定患者均使用錨釘修復(fù)了肘關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶，術(shù)后均給予外固定支具固定3周，給韌帶足夠的修復(fù)時間，3周后給予可調(diào)式外固定支具加強(qiáng)功能鍛煉，取得了不錯的療效。

綜上所述，肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻-后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定是一類肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷，若處理不及時，可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，包括肘關(guān)節(jié)退行性病變、肘關(guān)節(jié)僵硬等。早期診斷、早期治療十分關(guān)鍵。筆者認(rèn)為，術(shù)前常規(guī)行X線片及CT檢查有利于明確診斷，術(shù)中采取改良的肘前正中切口可清晰暴露尺骨冠突，使用加壓螺釘或者袢鋼板可牢靠固定骨折斷端，恢復(fù)半月切跡。采用肘關(guān)節(jié)外側(cè)Kocher入路并應(yīng)用錨釘修復(fù)肘關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶，重建軟組織穩(wěn)定。術(shù)后3周起加強(qiáng)肘關(guān)節(jié)功能鍛煉可獲得不錯的療效。但是，目前國內(nèi)外對該類疾病的報道仍較少，仍有很多未知的難題需要進(jìn)一步的臨床探索。