張磊 劉濤 孔德明 肖繼龍 劉曉寧 戴富強 張海燕 楊潔

第五跖骨基底部骨折是足部發(fā)生率較高的骨折之一[1]。以往由于對該骨折的認識不夠充分，對于是否采用手術治療存在很大的爭議。近年來，隨著對中后足生物力學研究的深入發(fā)現(xiàn)，第五跖骨基底部作為足弓構成部分之一，該部位骨折若得不到正確、有效的處理，很有可能使足底和足弓負重時的壓力分布發(fā)生改變，從而對患者的運動功能產(chǎn)生不利影響。因此，對于符合手術指征的患者有必要采取內(nèi)固定手術治療。目前，該骨折常見的內(nèi)固定物有埋頭加壓中空螺釘（包括Herbert螺釘、Acutrak螺釘?shù)龋?、克氏針、帶線錨釘、小型鋼板等。雖然Herbert螺釘在治療第五跖骨基底部骨折中已經(jīng)有所應用，但一直以來缺乏有力的證據(jù)來證明其與傳統(tǒng)的克氏針內(nèi)固定相比是否具有優(yōu)勢。因此，筆者回顧性地對自2014年1月至2018年10月的44例分別采用Herbert螺釘和克氏針內(nèi)固定術治療的第五跖骨基底Ekrol 2型骨折患者了進行病例對照研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入44例患者，根據(jù)所采用內(nèi)固定物方式不同將其分成2組:Herbert螺釘組24例，男10例，女14例，平均年齡（39.4±4.6）歲;克氏針組20例，男8例，女12例，平均年齡（40.8±5.5）歲。

1.2 術前準備

術前根據(jù)患足腫脹情況給予冷敷、抬高患肢，靜點20%甘露醇、注射用七葉皂苷鈉等，術前0.5～2 h預防性應用抗生素1次。

1.3 手術方法

1.4 術后處理

所有入組病例術后均給予抬高患足，靜點20%甘露醇消腫和注射用帕瑞昔布鎮(zhèn)痛治療3 d。Herbert螺釘組有1例患者和克氏針組有3例患者出現(xiàn)切口或皮膚出針口輕度的感染（局部出現(xiàn)紅腫和少量膿性滲液），在進行頭孢菌素類藥物抗感染治療后切口均順利愈合，2周正常拆線。另外克氏針組1例感染患者在行過清創(chuàng)術后，再給予頭孢菌素藥物抗感染治療后切口延遲愈合。Herbert螺釘組術后當天即可在非負重的情況下開始踝關節(jié)和各個足趾關節(jié)的功能鍛煉。Herbert螺釘可以作為永久植入物，不必行二期內(nèi)固定物取出術。而克氏針組則需要在術后6周拆除足踝外固定裝置并取出克氏針后方可開始踝關節(jié)的恢復性鍛煉。在術后6～12周期間每2周復查1次X線片，根據(jù)骨折愈合情況判斷患足是否可以負重以及負重的力度，術后3個月、6個月、12個月和18個月時復查X線片了解骨折愈合情況。

1.5 評價指標

對比研究兩組病例術后感染例數(shù)（切口或者針道口有紅腫、滲液即視為感染）、骨折愈合時間（X線片顯示骨折線基本消失）、完全負重時間、骨折移位例數(shù)、術后6個月AOFAS踝-后足評分[2]。

1.6 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用獨立樣本 檢驗，計數(shù)資料采用檢驗。<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有入組病例均得到隨訪，隨訪時間為12～18個月，平均（15.6±2.5）個月。兩組患者在感染例數(shù)、完全負重時間、骨折愈合時間、骨折移位例數(shù)、患足AOFAS踝-后足評分方面差異有統(tǒng)計學意義（<0.05，見表1）。

表1 兩組患者各項指標對比

典型病例1:患者，女，51歲，主因扭傷致左足疼痛、活動受限入院。入院后X線檢查確診為左足第五跖骨基底Ekrol 2型骨折。入院第3 d行切開復位埋頭加壓螺釘內(nèi)固定術，術后隨訪期為12個月，見圖1。

典型病例2:患者，女，30歲，主因扭傷致右足疼痛、活動受限3 d入院。入院后X線檢查確診為右足第五跖骨基底Ekrol 2型骨折。入院第2 d行切開復位鈦質(zhì)克氏針內(nèi)固定術，術后隨訪期為12個月，見圖2。

圖2 A.術前X線片可見左足第五跖骨基底Ekrol 2型骨折，斷端分離移位;B.術后X線片顯示右足第五跖骨基底部斷端對位好，但斷端接觸欠緊密;C.術后6周X線片示右足第五跖骨基底骨折線仍存在，較之前稍微增寬;D.術后12個月X線片示右足第五跖骨基底骨折雖骨性愈合，但局部的骨骼形態(tài)發(fā)生輕度改變

3 討論

3.1 第五跖骨基底部骨折的分區(qū)、分型和手術指征

Dameron[3]于1975年報道將第五跖骨近段的骨折劃分為3個區(qū)，其中Ⅰ區(qū)骨折為跖骨粗隆部的撕脫骨折，Ⅱ區(qū)骨折是干骺端與骨干連接部骨折，Ⅲ區(qū)骨折是骨干的應力性骨折，其中Ⅰ區(qū)骨折發(fā)生率最高，約占第五跖骨近端骨折的93%[4]，因此一直是研究的熱點。而Petrisor等[5]又于2006年報道將Ⅰ區(qū)骨折劃分為3型，其中1型為第五跖骨近端粗隆尖部小撕脫性骨折，2型為從第五跖骨粗隆部延續(xù)到骰骨關節(jié)面的骨折，3型為從第五跖骨粗隆部延續(xù)到第四跖骨關節(jié)面的骨折。Ekrol 2型骨折占所有第五跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折的53.4%，而Ekrol 1型和3型分別占40.6%和6%。Heineck等[6]報道第五跖骨基底部骨折移位超過2 mm，或者累及關節(jié)面超過30%就具有手術意義。馬洪冬等[7]通過對比保守和空心螺釘內(nèi)固定治療Ekrol 2型骨折發(fā)現(xiàn)對于符合指征而采用保守治療的患者，其骨折在愈合時間、足踝關節(jié)功能評定以及運動能力方面均差于手術患者。

3.2 將第五跖骨基底部Ekrol 2型骨折作為研究對象的原因

3.3 Herbert螺釘?shù)膬?yōu)勢

3.4 Herbert螺釘內(nèi)固定手術操作的注意事項

通過本研究筆者證實了Herbert螺釘內(nèi)固定相對于傳統(tǒng)的交叉克氏針內(nèi)固定治療第五跖骨基底Ekrol 2型骨折在切口感染率、完全負重時間、骨折愈合時間、內(nèi)固定牢固程度、足踝功能方面確實存在明顯優(yōu)勢。然而Herbert螺釘內(nèi)固定治療第五跖骨基底部骨折在臨床上應用尚不廣泛，通過本研究也證實了該方法可以在臨床上進一步推廣。