尚曉強 段祥林*楊平

髕骨是人體最大的籽骨，構(gòu)成膝關(guān)節(jié)的前部，它與周圍的韌帶、肌腱共同形成伸膝裝置，手術(shù)治療髕骨骨折的目的是維持股四頭肌肌力傳導(dǎo)和力臂的長度[1];髕骨骨折約占全身骨折的1%，因髕骨位置表淺，直接暴力常致其為粉碎性骨折，該類骨折中髕骨分層的也很常見，但對分層后游離軟骨塊的細節(jié)處理報道不多，本科自2016年4月至2019年4月采用紐扣式縫合技術(shù)輔助固定髕骨粉碎性骨折游離軟骨塊患者15例，臨床療效良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入15例患者，男10例，女5例;平均年齡49.7歲（36～63歲）。其中，摔傷9例，交通傷4例，高處墜落傷2例。其中1例男性患者合并右鎖骨骨折，另外1例男性患者合并左尺、橈骨遠端骨折，入院膝關(guān)節(jié)MRI均排除膝關(guān)節(jié)半月板及韌帶損傷。骨折按AO分型均為C型。受傷至手術(shù)時間平均3.5 d（2～7 d）。

1.2 術(shù)前處理

術(shù)前完善血尿常規(guī)、凝血功能、肝生化、腎功能、電解質(zhì)、血糖、心電圖、胸片等檢查，對合并糖尿病及高血壓的患者積極控制血糖及血壓，并糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，改善營養(yǎng)狀態(tài)。所有患者術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片、三維CT檢查及膝關(guān)節(jié)磁共振。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)中紐扣縫線采用強生PDS 1-0可吸收縫線，固定螺釘、克氏針、鋼絲及分體式聚髕器均采自江蘇艾迪爾醫(yī)療科技股份有限公司。常規(guī)應(yīng)用氣囊止血帶，取膝正中縱行切口，深筋膜下游離，充分暴露骨折端，清理關(guān)節(jié)內(nèi)瘀血、斷端血腫，將髕骨游離軟骨用1.5 mm克氏針打孔成4孔紐扣樣，注射器針頭及細鋼絲輔助下將2根PDS可吸收縫線由軟骨面導(dǎo)向髕骨前方備用（見圖1）。復(fù)位髕骨較大骨折塊，復(fù)位后行螺釘、克氏針張力帶和縫線固定，伸膝狀態(tài)下牽拉PDS縫線并以軟骨塊為模板復(fù)位剩下碎小骨折塊，行克氏針臨時固定，用2-0普通可吸收縫線縫合髕前筋膜，將碎小骨折塊復(fù)位使骨折髕骨形成整體，2號愛惜邦不可吸收縫線對髕骨行荷包縫合，于髕骨內(nèi)側(cè)手指觸摸見關(guān)節(jié)面平整后于髕骨上行分體式聚髕器外固定，將游離軟骨導(dǎo)出的2根縫線分別與自身打結(jié)固定于聚髕器上，拔除輔助克氏針。被動活動膝關(guān)節(jié)，檢查骨折端穩(wěn)定性。松止血帶后止血，仔細縫合關(guān)節(jié)囊及股四頭肌擴張部，常規(guī)置引流管，逐層縫合。

圖1 A.擺鋸制作髕骨游離軟骨塊樹脂模型;B、C.將髕骨游離軟骨塊用1.5 mm克氏針打孔成4孔紐扣樣，注射器針頭及細鋼絲輔助下將2根PDS可吸收線由軟骨面導(dǎo)向髕骨前方備用;D、E.粉碎性髕骨骨折樹脂模型固定后示意圖

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后用脫脂棉加壓包扎，常規(guī)冰敷消腫，行膝關(guān)節(jié)可調(diào)支具外固定4～6周;于術(shù)后2 d拔除引流管，行股四頭肌等長收縮功能鍛煉及踝關(guān)節(jié)各向活動，術(shù)后2 d拔除引流管后復(fù)查患側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片及膝關(guān)節(jié)三維CT;術(shù)后5～7 d膝關(guān)節(jié)腫脹減輕后被動屈膝2～3次/d，3～4周屈膝達90°～120°，患者可直腿抬離床面時可保護下地活動[2]。

2 結(jié)果

術(shù)后2周拆線，傷口均甲級愈合。15例患者均獲得6～18個月（平均9.8個月）隨訪，X線平片及膝關(guān)節(jié)CT檢查骨折對位、對線良好，關(guān)節(jié)面平整。術(shù)后6個月隨訪X線片示骨折均骨性愈合，未見軟骨脫落及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎;6個月膝關(guān)節(jié)活動度屈曲平均為（128.00±5.39）°（116°～135°），伸平均為（2.00±1.31）°（-2～6°）;B stman髕骨骨折功能評分平均為29分，其中優(yōu)13例，良2例，優(yōu)良率為100%。

典型病例:患者，男，47歲，騎電動車摔傷，采用紐扣式縫合固定髕骨粉碎性骨折游離軟骨，見圖2。

圖2 A、B.術(shù)前影像學(xué)檢查示右髕骨粉碎性骨折;C、D.髕骨分層，有游離軟骨塊;E、F.紐扣式縫合輔助固定髕骨粉碎性骨折術(shù)后平片;G、H.CT示關(guān)節(jié)面平整，可見縫線骨道;I、J.術(shù)后3個月右膝正側(cè)位片示骨折線模糊;K、L.術(shù)后4周膝關(guān)節(jié)屈105°，伸0°;M、N.術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)屈135°，伸0°

3 討論

髕骨是人體中最大的松質(zhì)骨籽骨，作為伸膝裝置的重要組成部分，骨折移位后均需手術(shù)重建膝關(guān)節(jié)的連續(xù)性，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的生理運動功能[3-4]。根據(jù)髕骨骨折的手術(shù)要求，對開放性骨折、伸膝裝置的破壞、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位大于2 mm或骨折移位大于3 mm的患者均需手術(shù)治療，有學(xué)者指出若髕骨關(guān)節(jié)面錯位大于1mm，創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎發(fā)病率增加20%[5]。目前，對粉碎性髕骨骨折主要采用克氏針張力帶、鈦纜、髕骨爪、微型鋼板、拉力螺釘、鉚釘縫合及絲線縫合技術(shù)，嚴重者還需行部分切除或髕骨全切[6-7]。

髕骨粉碎性骨折中常合并冠狀面骨折塊，游離的軟骨塊給骨折復(fù)位固定帶來較大困難，對該類骨折手術(shù)中很難做到堅強固定。針對分層的髕骨骨折，吳豐財?shù)萚8]報道了3種內(nèi)固定方式:對有一定厚度的游離軟骨塊主要采用Herbert釘固定，軟骨處行埋頭處理;對較薄的游離骨折塊則采用橫斷面克氏針結(jié)合細鋼絲固定;4例游離骨折塊因不能通過以上方式固定則采用絲線固定，總優(yōu)良率93.3%。劉世平和劉亞波[9]報道了36例髕骨分層骨折，對較大游離關(guān)節(jié)骨折塊采用經(jīng)典克氏針張力帶固定，不能行克氏針的則沿髕骨周緣垂直鉆孔行PDS可吸收縫線縫合并結(jié)合帶孔克氏針鈦纜張力帶固定，總優(yōu)良率97%。聚髕器治療冠狀面的骨折也有報道，但對游離軟骨主要通過聚髕器的環(huán)抱聚合效應(yīng)固定[10]，拉出鋼絲技術(shù)簡便易行，骨折塊固定效果良好，但目前病例報道較少[11]。Song等[12]提出使用獨立垂直鋼絲固定髕骨下極較小的分層樣骨折，但并不適用于中段橫行伴有下極分層骨折。

在臨床工作中發(fā)現(xiàn)很多髕骨粉碎性骨折病例可行Herbert螺釘固定的游離軟骨塊對側(cè)骨質(zhì)粉碎或缺損;可行克氏針固定的病例中，因需固定游軟骨塊，克氏針置入位置較深，手術(shù)操作十分困難，術(shù)中常需擴大內(nèi)側(cè)切口，也加重了周邊組織損傷，影響髕骨血運。采用紐扣式縫合固定髕骨粉碎性骨折中的游離軟骨主要有以下優(yōu)點:適應(yīng)證廣，基本適用于所有可復(fù)位固定的骨折類型，針對游離軟骨塊對側(cè)骨質(zhì)粉碎或缺損的病例，因該術(shù)式中加用分體式聚髕器，縫線可直接打結(jié)懸吊于聚髕器上，還能在游離軟骨面與骨折面之間達到垂直加壓。操作方便、損傷小，術(shù)中可將游離軟骨塊取出，置于桌面操作，無需擴大切口，對髕骨血運影響小。固定可靠，PDS雖為可吸收縫線，但單股1-0 PDS線可以維持最大拉力97.48 N，可維持強度56 d，3個月開始降解吸收，6個月完全吸收[13-14]，無論是固定強度還是吸收時間均能滿足骨折的愈合。并發(fā)癥少，紐扣式縫合固定可降低軟骨塊再脫入關(guān)節(jié)腔內(nèi)的概率;因固定可靠，膝關(guān)節(jié)可早期活動，術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)良好;PDS為可吸收縫合線，后期可避免縫線影響關(guān)節(jié)面的光滑性，骨折愈合后也無須二次手術(shù)取出。

粉碎性骨折因固定達不到堅強固定，一般需輔助石膏或支具外固定3～4周。本組病例術(shù)后均行可調(diào)支具外固定4～6周，因考慮PDS縫線固定強度較大，膝關(guān)節(jié)腫脹消退后患者應(yīng)每天屈膝2～3次，主要是膝下放置軟墊將膝關(guān)節(jié)屈膝30°～40°，3周后增加屈膝幅度，術(shù)后隨訪15例患者膝關(guān)節(jié)活動度屈曲平均為128°，效果滿意。本研究中患者無感染、關(guān)節(jié)僵硬、游離骨塊脫落等并發(fā)癥，患者滿意度高。

本研究的不足之處在于該類骨折本身病例數(shù)較少，未設(shè)立對照研究，紐扣式縫線固定的生物力學(xué)也有待進一步研究，但作為固定游離軟骨塊的治療方法之一，該方法能有效固定游離骨折塊，維持復(fù)位，并發(fā)癥少，臨床療效滿意。