王其莉王艷王海云胡芳朱永琴

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 杭州 310006 2.浙江省立同德醫(yī)院

腎病綜合征(nephritic syndrome，NS)是由于腎小球?yàn)V過(guò)膜對(duì)血漿蛋白的通透性增高、大量血漿蛋白自尿中丟失而導(dǎo)致一系列病理生理改變的一種臨床綜合征，以大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥和水腫為其主要臨床特點(diǎn)，是兒童常見的腎臟疾病之一。大部分NS患兒初始糖皮質(zhì)激素治療可獲完全緩解，但有 76%～93%的患兒復(fù)發(fā)[1]，25%～43%呈頻復(fù)發(fā)[2]。呼吸道感染是兒童腎病復(fù)發(fā)的常見誘因。對(duì)于腎病患兒，應(yīng)積極控制感染，部分患兒控制感染后可自發(fā)緩解[3]。反復(fù)呼吸道感染（recurrent respiratory tract infection，RRTI）主要指1年內(nèi)上、下呼吸道感染的次數(shù)頻繁，超出正常范圍的一種臨床綜合征[4]，小兒RRTI的病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，包括環(huán)境、感染及免疫功能紊亂等[5]。

目前腎病綜合征公認(rèn)的一線療法為中長(zhǎng)療程的糖皮質(zhì)激素治療，而長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素使用會(huì)抑制免疫，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，故腎病患兒容易發(fā)生呼吸道感染，而頻繁的呼吸道感染又是腎病復(fù)發(fā)的高危因素，故如何在腎病激素治療過(guò)程中減少呼吸道感染，盡快控制感染癥狀、進(jìn)而減少腎病復(fù)發(fā)次數(shù)、提高腎病緩解率是當(dāng)前醫(yī)療界不斷研究的熱點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要治療方法為在腎病治療過(guò)程中使用免疫調(diào)節(jié)劑、針對(duì)病原學(xué)抗感染治療等。祖國(guó)醫(yī)學(xué)在扶正祛邪原則指導(dǎo)下，各醫(yī)家結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)辨證論治，給中西醫(yī)結(jié)合治療兒童腎病伴反復(fù)呼吸道感染帶來(lái)了新進(jìn)展、新思路。

盛麗先教授，為全國(guó)第五批老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，浙江省名中醫(yī)，從事中醫(yī)兒科臨床、教學(xué)、科研五十余年，在治療兒童腎病綜合征伴反復(fù)呼吸道感染方面進(jìn)行了孜孜不倦的探索，積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將盛師的經(jīng)驗(yàn)及本人學(xué)習(xí)體會(huì)總結(jié)如下，以供參考。

1 病因病機(jī)探討

兒童腎病病理特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，正虛為本，主要表現(xiàn)在肺、脾、腎三臟不同程度的虛損，邪實(shí)為標(biāo)，主要是外感、水濕、濕熱、瘀血等病理產(chǎn)物。肺虛感邪，脾虛濕困，腎虛水泛，日久化熱致瘀，可謂“因虛致實(shí)”；邪實(shí)又反過(guò)來(lái)進(jìn)一步耗傷臟腑之氣，使正氣更虛，從而更易感邪，導(dǎo)致反復(fù)呼吸道感染。

1.1 肺衛(wèi)不固，營(yíng)衛(wèi)失和，易感風(fēng)邪 肺主宣發(fā)衛(wèi)氣以溫分肉，充皮膚，司開闔，藩籬固而腠理密，則外邪難以入侵。而小兒生理上肺常不足，腎病患兒長(zhǎng)時(shí)間使用激素等免疫抑制劑，肺氣耗散，衛(wèi)陽(yáng)不足，固護(hù)失職，營(yíng)陰外泄，營(yíng)衛(wèi)不和，則導(dǎo)致外邪侵襲，尤易感觸風(fēng)邪?！皞陲L(fēng)者，上先受之”，“肺為華蓋”，風(fēng)邪致病，在兒科常見感冒、咳嗽、肺炎喘嗽等呼吸道疾病。“邪之所湊,其氣必虛”,反復(fù)感邪者其氣更虛，正氣不足、營(yíng)衛(wèi)不和而風(fēng)邪稽留，導(dǎo)致病程遷延或變生他證。

1.2 脾運(yùn)不健，土不生金，濕邪內(nèi)患 脾執(zhí)中央，運(yùn)四旁，為氣血生化之源，為水液及精微升運(yùn)轉(zhuǎn)輸之樞紐，可運(yùn)化精微以充養(yǎng)肺氣，即“土能生金”?！拔笧樾l(wèi)之本，脾為營(yíng)之源也”[6]，腎病患兒脾運(yùn)不健，土不生金，肺脾氣虛不能化生營(yíng)衛(wèi)，加重營(yíng)衛(wèi)失和，導(dǎo)致反復(fù)呼吸道感染。

小兒在足量激素使用時(shí)常表現(xiàn)為脾胃功能亢進(jìn)，好食易饑。但事實(shí)上，小兒脾胃之體成而未全，脾胃之氣全而未壯，食入過(guò)多則積滯內(nèi)停，易化生內(nèi)濕，且腎病日久濕邪留戀，又易困阻脾胃，濕濁中阻。外感風(fēng)邪后與痰濕、食積夾雜致病，導(dǎo)致呼吸道感染病程遷延，不易治療。

腎病患兒在低年齡兒童組肺脾不足更為明顯，因出生后從母體所稟賦的先天之氣尚充盛，而后天肺脾的成熟需要一個(gè)過(guò)程。故盛師認(rèn)為兒童腎病伴反復(fù)呼吸道感染的病因病機(jī)主要為腎病患兒肺衛(wèi)不固，營(yíng)衛(wèi)失和，脾運(yùn)不健，土不生金，而風(fēng)邪、濕邪、食積則是貫穿其中的病理因素。

2 中醫(yī)分期論治

對(duì)于無(wú)基礎(chǔ)疾病的反復(fù)呼吸道感染，盛麗先教授主張按急性期、遷延期和恢復(fù)期三期論治[7]，但因腎病患兒感染后易導(dǎo)致尿蛋白陽(yáng)性甚至腎病復(fù)發(fā)，在治療、預(yù)防呼吸道感染過(guò)程需注意預(yù)防腎病復(fù)發(fā)，故盛師提出從急性感染期、臨床緩解期、預(yù)防復(fù)發(fā)期三期論治。

2.1 急性感染期 腎病患兒發(fā)生呼吸道感染具體以上呼吸道感染、化膿性扁桃體炎、肺炎多見。病初常因觸冒風(fēng)邪。風(fēng)邪是本病的主要外邪，吳鞠通云“治上焦如羽,非輕不舉”,盛師喜用風(fēng)藥貫穿急性感染期治療。風(fēng)藥質(zhì)輕味薄，輕清疏解，輕可去實(shí)，可恢復(fù)肺之宣發(fā)肅降功能。上焦之肺氣宣暢，水之源頭正常，水道通調(diào)，水濕泛濫之變自可防護(hù)。治療上呼吸道感染，表現(xiàn)為咳嗽、鼻塞流涕、咽癢咽干者，盛師創(chuàng)經(jīng)驗(yàn)方“疏宣七味湯”[8]，由荊芥、防風(fēng)、蟬衣、僵蠶、薄荷、桔梗、甘草組成，祛風(fēng)疏解、宣化透邪；治療化膿性扁桃體炎，表現(xiàn)為高熱不退，咽紅赤疼痛者，創(chuàng)經(jīng)驗(yàn)方“升降散結(jié)湯”[8]，由蟬衣、僵蠶、姜黃、大黃、桔梗、甘草、浙貝、三葉青組成，本方效仿楊栗山“升降散”，疏風(fēng)散熱，清利咽喉；治療肺炎，表現(xiàn)為持續(xù)高熱、咳嗽劇烈、甚則喘息氣促者，盛師認(rèn)為此時(shí)邪氣漸深，表邪未盡里熱已盛，痰熱濕濁互結(jié)，閉郁于肺，病理特征為表里同病、寒熱夾雜，治療以仲景方“麻杏甘石湯”合經(jīng)驗(yàn)方“退熱五味湯（柴胡、葛根、羌活、白芷、三葉青）”為基礎(chǔ)方[8]99-102，開閉降逆、疏宣泄熱。

在急性感染期，若患兒出現(xiàn)蛋白尿反跳，盛師常在上述方劑基礎(chǔ)上加用玉米須、白茅根各15～30g。玉米須、白茅根治療腎病蛋白尿是盛師研究生導(dǎo)師、浙江省首批名中醫(yī)馬蓮湘（馬老）經(jīng)驗(yàn)，為甘平淡滲利濕之法，無(wú)論腎病各期出現(xiàn)蛋白尿均可應(yīng)用[9]。如患兒出現(xiàn)浮腫，再合以五苓散、五皮飲，利水退腫。

2.2 臨床緩解期 呼吸道感染經(jīng)治療后，急性癥狀消失，但部分患兒仍有咳嗽鼻涕、多汗乏力等表現(xiàn)，或伴蛋白尿+～++，此時(shí)進(jìn)入臨床緩解期，盛師從虛實(shí)兩方面論治。

表現(xiàn)為多汗乏力、低熱不退、咳嗽未凈、偶有鼻涕、胃納欠振者，辨為營(yíng)衛(wèi)不和、余邪留戀。方取仲景“柴胡桂枝湯”，酌加蟬衣、防風(fēng)、羌活、炒米仁、玉米須、白茅根、仙鶴草等。柴胡桂枝湯是小柴胡湯、桂枝湯各減其半量合方而成，配伍蟬衣、防風(fēng)、羌活等風(fēng)藥，在外可行衛(wèi)氣逐余邪，在里可運(yùn)氣血通陽(yáng)氣；配伍炒米仁、玉米須、白茅根淡滲利濕之品，利小便以通陽(yáng)氣。仙鶴草又名脫力草，馬老常用于氣血不足的貧血及血尿患兒[9]，當(dāng)代名醫(yī)中醫(yī)耳鼻喉科大師干祖望教授認(rèn)為仙鶴草是中醫(yī)的激素，此藥扶正力宏而不留邪[8]129。盛師用此，意在益氣養(yǎng)血，消除蛋白尿?？v觀全方，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，扶正祛邪，消除蛋白尿。

表現(xiàn)為多汗、口臭、胃納佳、大便不調(diào)者，辨為濕熱困阻、痰食互結(jié)。此證型患兒平素嗜食肥甘厚味，食積體內(nèi)，阻滯氣機(jī)，積久化熱，濕熱、痰食互滯，治療輕則“三仁湯、二陳平胃散”加減，重則可“甘露飲”加減。若積滯明顯酌加萊菔子、雞內(nèi)金、神曲、山楂等，若痰熱之象明顯酌加連翹、黃芩等，若大便秘結(jié)酌加檳榔、大黃等。中藥治療之外，盛師十分重視對(duì)患兒及家屬飲食喂養(yǎng)的叮囑，因感受外邪后，肺氣失宣，子病及母，脾之運(yùn)化亦處于抑制狀態(tài)，若患兒肆食肥甘厚味，助濕化痰，則易出現(xiàn)濕熱痰食互滯之征，脾土升清降濁功能失調(diào)，腎病即有復(fù)發(fā)之虞。

2.3 預(yù)防復(fù)發(fā)期 此期患兒呼吸道癥狀平息，重點(diǎn)在于預(yù)防呼吸道感染、預(yù)防腎病復(fù)發(fā)。盛師認(rèn)為兒童腎病防復(fù)發(fā)以中土脾臟最為關(guān)鍵，脾虛精微化生不足，也是導(dǎo)致腎臟精氣匱乏、腎病容易復(fù)發(fā)的主要原因。反復(fù)呼吸道感染預(yù)防關(guān)鍵在于肺脾兩臟，而培土又能生金，故在預(yù)防復(fù)發(fā)期倡導(dǎo)從脾治腎、從脾治肺的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，臨床常選“六君子湯、補(bǔ)中益氣湯、升陽(yáng)益胃湯、固元湯”加減治療。其中固元湯為經(jīng)驗(yàn)方，是盛師學(xué)習(xí)李東垣從脾治腎之“升陽(yáng)益胃湯”和董宿補(bǔ)土伏火之“封髓丹”化裁而來(lái)，由黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、防風(fēng)、甘草、黃柏、砂仁等組成。方中太子參、白術(shù)、茯苓、甘草合而為治療脾虛之要方四君子湯，益氣健脾、除濕調(diào)中；重用黃芪益氣利水，合白術(shù)、防風(fēng)又為玉屏風(fēng)，益肺固表、實(shí)衛(wèi)御風(fēng)；黃柏、砂仁、甘草三味合為封髓丹，納氣歸腎。固元湯是盛師治療腎病緩解期的基礎(chǔ)方[10]，全方健脾升清降濁、補(bǔ)土伏火制水，使五臟六腑之精氣納歸于腎，腎中精氣充足也可預(yù)防腎病患兒反復(fù)呼吸道感染。

3 醫(yī)案舉隅

患兒，傅某，男，4歲，2009年1月3日初診。主訴：反復(fù)浮腫、少尿1年余，發(fā)熱伴咳嗽2天?；純?年余前因浮腫、少尿入院，診斷為腎病綜合征（單純型），足量激素治療1周后浮腫消退，尿蛋白轉(zhuǎn)陰。但在激素減量過(guò)程中平均每月1次呼吸道感染。其中因“化膿性扁桃體炎”“肺炎”導(dǎo)致腎病復(fù)發(fā)2次，激素不能順利撤減。2天前發(fā)熱咳嗽，尿蛋白++，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療2天后發(fā)熱咳嗽好轉(zhuǎn)，尿蛋白仍++，為求中醫(yī)治療尋盛師就診?？淘\：外感后低熱未凈，體溫37.5℃，咳嗽有痰，乏力多汗，胃納欠振，尿量減少，尿蛋白++，舌淡紅苔白膩，脈細(xì)滑數(shù)，治以扶正祛邪、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。處方：柴胡6g，黃芩6g，姜半夏6g，桂枝3g，炒白芍 10g，甘草 6g，紅棗 15g，生姜 3g，仙鶴草 15g，蟬衣3g，浙貝9g，玉米須30g，白茅根30g。7劑。

2009年1月10日二診。熱退盡，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，仍多汗，偶咳嗽，流清涕，舌淡紅苔薄白膩，脈細(xì)滑，治以益氣健脾，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。處方：柴胡6g，黃芩6g，姜半夏6g，桂枝 3g，炒白芍 10g，甘草 6g，紅棗 15g，生姜 3g，太子參6g，黃芪9g，防風(fēng)6g，白術(shù)6g。7劑。

2009年1月17日三診。出汗減，不咳無(wú)涕，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)，續(xù)以六君子湯、固元湯、玉屏風(fēng)湯等加減調(diào)治。隨訪1年，呼吸道感染次數(shù)共3次，較前一年明顯減少，腎病未復(fù)發(fā)。

按：腎病患兒素體肺脾腎不足，抗病能力下降，因激素的應(yīng)用而使其陰陽(yáng)氣血進(jìn)一步失于平衡，導(dǎo)致反復(fù)呼吸道感染及腎病復(fù)發(fā)。本患兒初診時(shí)急性感染癥狀已基本緩解，屬臨床緩解期，辨證為營(yíng)衛(wèi)失和、余邪留戀，盛師以柴胡桂枝湯加減，解肌和營(yíng)衛(wèi)，化氣調(diào)陰陽(yáng)，本方適合長(zhǎng)期服用激素、陽(yáng)氣耗損、余邪未盡之腎病伴反復(fù)呼吸道感染患兒。后續(xù)預(yù)防復(fù)發(fā)從脾土入手，從脾治腎，從脾治肺，最終使呼吸道感染次數(shù)減少，腎病緩解。

4 小結(jié)

兒童腎病綜合征病程長(zhǎng)，病情復(fù)雜，伴有反復(fù)呼吸道感染者又導(dǎo)致其變證增多，容易引起腎病復(fù)發(fā)，中醫(yī)藥治療需從整體出發(fā)，兩面兼顧。盛師經(jīng)過(guò)臨證數(shù)十年經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，認(rèn)為兒童腎病綜合征伴反復(fù)呼吸道感染病變臟腑主要責(zé)之于肺脾兩臟功能失調(diào)，而風(fēng)邪、濕邪、食積是貫穿全程的病理因素。治療分三期論治，精選主方，化繁為簡(jiǎn)：急性感染期治療以祛邪為先，常用疏宣七味湯”“升降散結(jié)湯”“麻杏甘石湯”“退熱五味湯”等方治療，并注重風(fēng)藥的運(yùn)用；臨床緩解期從調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、清熱化濕兩方面論治，常用“柴胡桂枝湯”“三仁湯”“二陳平胃散”“甘露飲”等方治療；預(yù)防復(fù)發(fā)期重點(diǎn)治脾，常用“六君子湯”“補(bǔ)中益氣湯”“升陽(yáng)益胃湯”“固元湯”等方治療。盛師用自己的實(shí)踐證明中醫(yī)中藥在防治兒童腎臟疾病中具有的療效及優(yōu)勢(shì)，值得后學(xué)不斷揣摩，總結(jié)學(xué)習(xí)。