丁 燕，李 瑩，袁錦波

（湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，湖南 株洲 412012）

內(nèi)科護(hù)理是一門重要的臨床綜合應(yīng)用性及實(shí)踐性的學(xué)科，傳統(tǒng)的護(hù)理實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目設(shè)置單一，基本上是孤立的，過多關(guān)注操作過程的動(dòng)作、流程[1]，不能較好地培養(yǎng)及考查護(hù)生的綜合臨床運(yùn)用能力及整體護(hù)理觀。為了深入貫徹職業(yè)教育以服務(wù)為宗旨、以就業(yè)為導(dǎo)向、以技能為核心、以素質(zhì)教育為根本的指導(dǎo)思想[2]，更好地培養(yǎng)護(hù)生理論聯(lián)系實(shí)踐的思維能力及發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、溝通及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，以提高護(hù)生今后從事護(hù)理專業(yè)的核心勝任力，我校內(nèi)科護(hù)理教研室自2015年開始進(jìn)行內(nèi)科護(hù)理的實(shí)踐教學(xué)改革，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 研究對(duì)象

采用方便抽樣的方法，隨機(jī)抽取筆者所授課的2015 級(jí)和2016 級(jí)中的兩個(gè)護(hù)理大專大班分別作為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組為108 人，實(shí)驗(yàn)組為110 人，兩組護(hù)生的學(xué)制均為3年。兩組護(hù)生的年齡、性別、入學(xué)成績和已修課程的成績無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 實(shí)施方法

本次實(shí)訓(xùn)改革由課題負(fù)責(zé)人組織本教研室全體教師先進(jìn)行教研教改，根據(jù)課時(shí)安排及本校人才培養(yǎng)方案要求，經(jīng)商榷后選取呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)中的4 個(gè)臨床常見病慢性阻塞性肺疾病、心肌梗死、上消化道大出血、糖尿病為實(shí)訓(xùn)案例。依照臨床護(hù)理路徑，教研組商定了各案例綜合實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目的開設(shè)、教學(xué)方法及實(shí)施過程，共計(jì)16 節(jié)課，涉及疾病健康史采集、護(hù)理體檢、健康管理、健康教育、?？谱o(hù)理操作（如叩擊排痰法、霧化儀的使用、吸痰儀的使用、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電監(jiān)護(hù)、心肺復(fù)蘇、除顫儀的使用、三腔二囊管的使用、輸液泵的使用、快速血糖測(cè)定、胰島素筆的使用）等內(nèi)科臨床常用、必要的實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目[3]。按照臨床護(hù)理工作路徑，依據(jù)患者“入院—住院—出院”的護(hù)理工作過程安排案例情境和護(hù)理任務(wù)。本次研究具體以筆者所授第七章內(nèi)分泌系統(tǒng)中“糖尿病患者護(hù)理”一節(jié)為例，對(duì)照組實(shí)行傳統(tǒng)教學(xué)方法，實(shí)訓(xùn)內(nèi)容開設(shè)單一項(xiàng)目：胰島素筆的使用，教師示范講解完后護(hù)生自己練習(xí)操作，共計(jì)2學(xué)時(shí)；實(shí)驗(yàn)組則將教學(xué)和臨床實(shí)際工作情景結(jié)合，隨機(jī)從臨床抽取真實(shí)病例，再由學(xué)校教師及教學(xué)醫(yī)院教師根據(jù)臨床需要共同確定該患者需要完成的護(hù)理任務(wù)項(xiàng)目，具體綜合實(shí)訓(xùn)實(shí)施方案如下。

2.1.1 綜合實(shí)訓(xùn)病例及任務(wù)單 病例：王某，女，58 歲。主訴：煩渴多飲2年，加重1月，伴視物模糊入院。病史摘要：2年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、疲乏，未予重視。1 個(gè)月前癥狀明顯加重，夜間為甚，伴有視物模糊，尿常規(guī)示尿糖（+++），為明確診斷入院。病程中無惡心嘔吐、無心悸胸悶、無四肢麻木、無明顯消瘦，食納可，二便正常，睡眠較差。既往有原發(fā)性高血壓病史5年，未正規(guī)服藥治療。個(gè)人史無特殊。其父、其姐有糖尿病病史。體格檢查：T 37.0 ℃，P 76 次/min，R 18 次/min，BP 180/100 mmHg，BMI 28 kg/m2。精神不振，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體型肥胖，自主體位，全身皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)，頸軟，甲狀腺不大，心肺檢查未見異常，腹部膨隆，無壓痛，肝脾肋下未觸及，Murphy 氏征（-），移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音4～5 次/min，雙下肢未見水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能ALT 115.9 U/L、AST 76.8 U/L；FBG 7.56 mmol/L；血脂CHOL 6.08 mmol/L、TG 9.68 mmol/L。眼科檢查：雙眼白內(nèi)障。診斷：2 型糖尿病；原發(fā)性高血壓3 級(jí)；高脂血癥；白內(nèi)障。護(hù)士任務(wù)單1：該糖尿病患者的健康教育（主要是飲食指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，具體以某次早餐指導(dǎo)及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)為例）。護(hù)士任務(wù)單2：血糖監(jiān)測(cè)與用藥護(hù)理（胰島素筆的使用）。護(hù)士任務(wù)單3：如何指導(dǎo)患者防治糖尿病足？對(duì)患者開展眼部護(hù)理。

2.1.2 教學(xué)方法及開展形式 整個(gè)內(nèi)科護(hù)理實(shí)訓(xùn)采用小組合作及任務(wù)驅(qū)動(dòng)的學(xué)習(xí)方法。課前將病例及任務(wù)單發(fā)放給護(hù)生，護(hù)生以小組為單位，每小組人員控制在8 人左右，運(yùn)用本次課之前所學(xué)相關(guān)理論知識(shí)及健康評(píng)估、基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)、五官科護(hù)理學(xué)等基礎(chǔ)知識(shí)，并依托網(wǎng)絡(luò)及圖書館資源進(jìn)行課前預(yù)習(xí)及小組演練。課中采用角色扮演法，由教師扮演SP（標(biāo)準(zhǔn)化病人），組內(nèi)護(hù)生代表扮演護(hù)士，或護(hù)理團(tuán)隊(duì)分別按3 個(gè)站點(diǎn)滾動(dòng)完成上述3個(gè)護(hù)理任務(wù)單。教師根據(jù)每組完成情況對(duì)本次實(shí)驗(yàn)情況打分。課后教師組織護(hù)生集體討論，先自我評(píng)價(jià)完成過程中的優(yōu)缺點(diǎn)，再由教師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，共計(jì)4 學(xué)時(shí)。

2.2 評(píng)價(jià)方法

2.2.1 理論及實(shí)踐技能考核 學(xué)期末分別對(duì)兩組護(hù)生進(jìn)行內(nèi)科護(hù)理的理論及實(shí)踐技能考核。理論考試采用閉卷形式，題型包括客觀及主觀題，考教分離，均由出題教師從試題庫中隨機(jī)抽題組卷，滿分計(jì)100 分，兩套試卷題量、題型、分值的分配及難易程度平行。實(shí)踐技能考核為臨床隨機(jī)抽取病例，護(hù)生需要完成其中一項(xiàng)護(hù)理任務(wù)或相關(guān)護(hù)理操作，教師采用統(tǒng)一的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，滿分計(jì)100 分。

2.2.2 問卷調(diào)查 在參考大量國內(nèi)外有關(guān)評(píng)價(jià)方法及指標(biāo)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上[4-5]，自行初步擬訂評(píng)價(jià)條目，再經(jīng)專家咨詢、篩選與修正，形成最終的內(nèi)科護(hù)理實(shí)訓(xùn)效果反饋評(píng)價(jià)問卷。該問卷涉及3個(gè)維度：臨床能力、學(xué)習(xí)能力、教學(xué)效果，共10 個(gè)條目。評(píng)價(jià)結(jié)果采用5 級(jí)分級(jí)法計(jì)分，依次為很差、差、一般、較好、很好5 個(gè)級(jí)別，分別賦值2、4、6、8、10 分。經(jīng)預(yù)實(shí)驗(yàn)，重測(cè)信度系數(shù)為0.915。教師于最后一次實(shí)訓(xùn)課分別發(fā)放，由護(hù)生當(dāng)場(chǎng)填寫，當(dāng)場(chǎng)回收，兩組共發(fā)放問卷218 份，有效回收率為100%。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)用SPSS 18.0 軟件包進(jìn)行處理。兩組護(hù)生的理論和實(shí)踐考核成績采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)比較差異；兩組護(hù)生對(duì)內(nèi)科護(hù)理實(shí)訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 兩組護(hù)生理論和實(shí)踐技能考核成績比較（見表1）

表1 兩組成績比較（±s，分）

表1 兩組成績比較（±s，分）

組別對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組人數(shù)108 110理論成績實(shí)踐成績t P--68.43±0.64 74.68±0.69 6.61＜0.01 80.00±0.89 84.96±0.52 4.76＜0.01

3.2 兩組護(hù)生對(duì)內(nèi)科護(hù)理實(shí)訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)比較（見表2）

表2 兩組護(hù)生對(duì)內(nèi)科護(hù)理實(shí)訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)比較[n（%）]

4 討論

4.1 綜合實(shí)訓(xùn)能提高護(hù)生臨床思維和分析解決問題能力

現(xiàn)代職業(yè)教育理念強(qiáng)調(diào)“以就業(yè)為導(dǎo)向，以能力為本位，以發(fā)展技能為核心”，提出護(hù)理專業(yè)實(shí)踐技能要與護(hù)理崗位、護(hù)理工作任務(wù)對(duì)接，培養(yǎng)護(hù)生以護(hù)理對(duì)象為中心，具備綜合運(yùn)用護(hù)理程序的能力，為進(jìn)入臨床開展系統(tǒng)化整體護(hù)理打下良好的基礎(chǔ)[6]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，綜合實(shí)訓(xùn)有助于提高護(hù)生病情觀察能力、護(hù)理評(píng)估能力，有助于培養(yǎng)護(hù)生分析和解決問題能力，與采用傳統(tǒng)實(shí)訓(xùn)的對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。廖永珍等[7]基于工作過程為導(dǎo)向，針對(duì)高職護(hù)生內(nèi)科護(hù)理學(xué)開設(shè)與改革了綜合實(shí)訓(xùn)，亦發(fā)現(xiàn)改革后可更好地與臨床對(duì)接，他們?cè)陔S機(jī)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，93.15%的護(hù)生認(rèn)為有利于熟悉臨床工作流程，87.67%的護(hù)生認(rèn)為有利于理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合。內(nèi)科護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)采用臨床真實(shí)案例，首先需要護(hù)生對(duì)患者進(jìn)行健康史采集、護(hù)理體檢等護(hù)理評(píng)估，通過評(píng)估發(fā)現(xiàn)患者存在的問題，再有針對(duì)性地向患者提供個(gè)性化護(hù)理，直到出院后的健康教育。整個(gè)護(hù)理任務(wù)單的設(shè)計(jì)完全符合臨床護(hù)士從接診到住院到出院的整個(gè)護(hù)理工作流程，以工作崗位任務(wù)為引領(lǐng)，驅(qū)動(dòng)護(hù)生自主探索學(xué)習(xí)、獨(dú)立思考，在解決問題的過程中，護(hù)生逐漸形成了臨床評(píng)判性思維能力。通過理實(shí)聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)了教學(xué)活動(dòng)與臨床實(shí)踐的對(duì)接，縮短了在校護(hù)生與臨床實(shí)際工作的距離，護(hù)生今后能更好地適應(yīng)并勝任臨床工作。

4.2 綜合實(shí)訓(xùn)能提高護(hù)生團(tuán)隊(duì)合作能力和人際溝通能力

研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組的傳統(tǒng)實(shí)訓(xùn)相比，實(shí)驗(yàn)組護(hù)生在團(tuán)隊(duì)合作及人際溝通方面均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。臨床護(hù)理工作離不開護(hù)士與護(hù)士之間、護(hù)士與醫(yī)務(wù)人員之間、護(hù)士與患者及其家屬之間的相互溝通合作，這就要求護(hù)士善于建立良好的人際關(guān)系[8]。綜合實(shí)訓(xùn)的開展始終以小組為團(tuán)隊(duì)實(shí)施教學(xué)，護(hù)生需要與小組內(nèi)其他成員一起接受工作任務(wù)的分配，小組成員之間相互協(xié)助、相互探討、相互溝通、彼此分工合作，需要較強(qiáng)的團(tuán)隊(duì)意識(shí)才能很好地完成任務(wù)。這種團(tuán)隊(duì)式學(xué)習(xí)環(huán)境利于培養(yǎng)并提高護(hù)生的人際溝通能力，有助于在今后的臨床護(hù)理工作中形成較好的人際關(guān)系。

4.3 綜合實(shí)訓(xùn)能提高護(hù)生的自主學(xué)習(xí)能力

本研究結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組的理論和實(shí)踐成績顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。當(dāng)今社會(huì)醫(yī)學(xué)發(fā)展非常迅速，護(hù)生必須具備不斷接受新事物的能力，而自主學(xué)習(xí)能力的提升代表的是護(hù)理職業(yè)生涯可持續(xù)發(fā)展能力的提升，是護(hù)理專業(yè)學(xué)生適應(yīng)今后崗位需求不可少的能力之一[9]。傳統(tǒng)的教學(xué)只是讓護(hù)生機(jī)械地模仿，護(hù)生花大量時(shí)間往往用于練習(xí)操作而不是思考，大大限制了護(hù)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、創(chuàng)新能力和臨床思維的培養(yǎng)[2]。實(shí)驗(yàn)組的護(hù)生在符合臨床工作路徑前后連貫的案例引導(dǎo)下，在每項(xiàng)任務(wù)的完成過程中，自覺養(yǎng)成了分工與合作的習(xí)慣，經(jīng)過獨(dú)立思考、課前課后積極廣泛查找資料、交流、討論等主動(dòng)學(xué)習(xí)過程，學(xué)習(xí)的主體作用在很大程度上得到發(fā)揮，進(jìn)一步激發(fā)了求知欲和學(xué)習(xí)興趣，護(hù)生能很快把學(xué)到的知識(shí)用于解決實(shí)際問題，同時(shí)加深了對(duì)理論知識(shí)的理解和運(yùn)用。

4.4 綜合實(shí)訓(xùn)能提高教師素質(zhì)，促使教學(xué)不斷改進(jìn)

綜合實(shí)訓(xùn)不僅對(duì)護(hù)生提出新要求，也對(duì)教師在知識(shí)、技能和教學(xué)能力上提出新的挑戰(zhàn)。教師不僅要有扎實(shí)的專業(yè)理論知識(shí)、嫻熟的實(shí)踐操作技能、教學(xué)創(chuàng)新的綜合能力，還要具備豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，即高素質(zhì)的“雙師型”教師。因此，教師需要不斷更新教學(xué)內(nèi)容、豐富知識(shí)結(jié)構(gòu)、及時(shí)準(zhǔn)確地把握臨床護(hù)理新動(dòng)態(tài)，還需鉆研并不斷提高教學(xué)能力和教學(xué)水平，從而更好地培養(yǎng)符合臨床要求的高素質(zhì)護(hù)理專業(yè)人才。