馮葉菡

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

在上尿路結(jié)石患者的治療過(guò)程中，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PNL）在臨床的治療效果已得到廣泛認(rèn)可，逐漸成為治療上尿路結(jié)石的首選方式，相較于傳統(tǒng)的手術(shù)方式而言，PNL的治療優(yōu)勢(shì)更加顯著。目前，臨床將直徑在2.5厘米以上的結(jié)石歸類為復(fù)雜性腎結(jié)石，除此以外，多發(fā)性腎結(jié)石、異位腎結(jié)石、孤立腎結(jié)石等在屬于復(fù)雜性腎結(jié)石的范疇[1]。經(jīng)研究表明[2]，PNL在治療復(fù)雜性腎結(jié)石時(shí)具有創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但手術(shù)仍存在具有較高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，不僅影響患者的預(yù)后情況，更威脅其生命安全。因此患者圍手術(shù)期的相關(guān)護(hù)理工作的開(kāi)展不容忽視?，F(xiàn)本文就經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行綜述，為提高臨床護(hù)理質(zhì)量提供參考。

1 手術(shù)前護(hù)理

在手術(shù)治療前，患者臨床資料的收集是不可少的，它對(duì)了解患者病情的發(fā)生與發(fā)展有重要作用。先了解患者既往是否存在腎結(jié)石或其他結(jié)石疾病，然后檢查患者的血尿、糞便常規(guī)、凝血功能以及腎臟功能；之后再依次完善患者心電圖，腹部平片或胸片等影像學(xué)檢查，了解患者腎結(jié)石的大小，數(shù)量，形態(tài)，位置；觀察患者是否存在肝腎功能的并發(fā)癥或者是原發(fā)性的尿路梗阻等；同時(shí)檢查患者是否出現(xiàn)尿路感染，對(duì)有尿路感染的患者進(jìn)行尿液培養(yǎng)，針對(duì)性地予以抗生素進(jìn)行治療；對(duì)于存在高血壓、糖尿病等慢性疾病的患者，應(yīng)先給予降壓降糖治療，待血壓、血糖穩(wěn)定后再行手術(shù)治療；了解患者的藥物治療史，若患者近期有服用阿司匹林等抗凝藥物，需先停藥兩周，檢查患者的凝血功能，若凝血功能在正常范圍內(nèi)方可進(jìn)行手術(shù)治療[3]。在手術(shù)治療開(kāi)始前，責(zé)任護(hù)士去向患者及其家屬講解手術(shù)治療的具體方式、治療優(yōu)勢(shì)、預(yù)后情況以及治療期間的注意事項(xiàng)等；完善手術(shù)前的背皮和交叉配血，以及腸道準(zhǔn)備等工作，加強(qiáng)患者術(shù)前的心理疏導(dǎo)，緩解患者存在的焦慮抑郁等負(fù)面情緒，避免患者機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)影響手術(shù)的順利進(jìn)行。

2 手術(shù)中的配合及護(hù)理

在手術(shù)治療期間，醫(yī)生，護(hù)士、患者三方之間的配合對(duì)于手術(shù)的順利進(jìn)行有重要作用。因此，在手術(shù)過(guò)程中正確擺放手術(shù)所用的器械儀器，準(zhǔn)確的連接并進(jìn)行性能的調(diào)試是手術(shù)治療的首要條件。而利用PNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石需要用到灌注液，因此在手術(shù)開(kāi)始前需對(duì)灌注液進(jìn)行加熱，保障患者在灌注時(shí)溫度始終維持在36～37攝氏度，避免患者發(fā)生低體溫的癥狀。經(jīng)晁亮[4]等研究證實(shí)，對(duì)63例實(shí)施PNL治療的患者使用溫生理鹽水非灌注泵低壓沖洗，結(jié)果顯示結(jié)石的總清除率高達(dá)84.1%，患者未出現(xiàn)無(wú)低體溫、凝血功能異常、氣胸、胸腹腔積液等并發(fā)癥，可以在提高治療效果的同時(shí)保障患者治療的安全性。

3 手術(shù)后的護(hù)理

3.1 管道護(hù)理

復(fù)雜性腎結(jié)石患者手術(shù)治療后需連接多種管道，如腎造瘺管、尿管或雙J管等，不同的管道在圍手術(shù)期間內(nèi)發(fā)揮不同的作用，如腎造瘺管既可發(fā)揮引流、壓迫止血的作用，也可作為二期取石的通道，預(yù)防患者術(shù)后并發(fā)腎周血腫的癥狀。因此需妥善固定患者的管道，嚴(yán)防發(fā)生管道脫落的現(xiàn)象，并在患者術(shù)后應(yīng)先夾管2小時(shí)，增加患者腎盂的壓力，避免發(fā)生滲血的現(xiàn)象；同時(shí)密切記錄并觀察管道的引流情況，具體包括引流量、引流液的顏色等，若患者出現(xiàn)引流量增多且顏色鮮紅時(shí)，影響夾閉造瘺管；若患者存在引流量大幅度減少時(shí)，則需檢查患者的管道是否發(fā)生脫落或堵塞的現(xiàn)象；另外，定時(shí)擠壓管道，保障管道引流的暢通性；合理調(diào)整引流袋的位置，避免發(fā)生逆行感染的現(xiàn)象。經(jīng)羅大偉[5]等研究證實(shí)，研究組術(shù)后腎造瘺管拔出時(shí)間短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組。對(duì)于留置尿管的患者同樣需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者導(dǎo)尿情況，若導(dǎo)尿管發(fā)生引流不暢的現(xiàn)象則提示可能存在血塊或碎石堵塞的現(xiàn)象，此時(shí)可給予患者生理鹽水沖洗；同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者尿道外口的消毒和清洗，避免發(fā)生尿路感染的現(xiàn)象。經(jīng)周瑩[6]等研究發(fā)現(xiàn)，在開(kāi)展醫(yī)護(hù)一體綜合模式下中加強(qiáng)對(duì)患者導(dǎo)尿管的消毒和擦洗工作，結(jié)果顯示觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、拔除腎造瘺管時(shí)間、拔除導(dǎo)尿管時(shí)間及住院時(shí)間均低于對(duì)照組（P＜0.05）。除此以外，郭蕾[7]等研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)致周到的術(shù)后護(hù)理，密切觀察患者的病情變化可以有效降低應(yīng)用雙J管患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高臨床治療效果，進(jìn)而有效改善患者的術(shù)后恢復(fù)情況，避免患者出現(xiàn)膀胱刺激征的現(xiàn)象。

3.2 并發(fā)癥護(hù)理

PCNL也存在一定的并發(fā)癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，其中感染、出血和損傷是最常見(jiàn)的三種并發(fā)癥。術(shù)后出血是PNL治療患者發(fā)生率最高的并發(fā)癥，發(fā)生時(shí)間主要在患者術(shù)后一周，輕微的出血現(xiàn)象和血尿的癥狀可能是由于引流管理的刺激或碎石在排出過(guò)程中所按造成的損傷；而大出血?jiǎng)t多見(jiàn)于結(jié)石體積偏大、擴(kuò)張過(guò)大或長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)操作對(duì)患者泌尿系統(tǒng)組織的損傷。因此需加強(qiáng)患者術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理，時(shí)刻關(guān)注患者血壓和出血情況，當(dāng)引流管出現(xiàn)量多且顏色鮮紅的引流液時(shí)則提示患者存在出血的癥狀，需立即夾閉引流管道進(jìn)行壓迫止血，必要時(shí)可給予止血藥物進(jìn)行止血，同時(shí)建立靜脈通路維持患者基礎(chǔ)的血容量，根據(jù)患者具體的情況，給予相應(yīng)的抗休克治療；若上述治療措施仍無(wú)法有效感染患者的出血情況，則考慮通過(guò)開(kāi)放性手術(shù)進(jìn)行止血。經(jīng)熊清萍[8]研究發(fā)現(xiàn)，觀察組護(hù)理后并發(fā)癥發(fā)生率為11.76%明顯低于對(duì)照組的32.35%。

4 出院指導(dǎo)

PNL治療的患者住院時(shí)長(zhǎng)通常在6～12天，當(dāng)雙J導(dǎo)管的留置時(shí)間需在1個(gè)月左右，因此在患者出院前需加強(qiáng)對(duì)患者的出院指導(dǎo)，叮囑患者每日的飲水量應(yīng)維持在200ml以上，多食水果、蔬菜和粗纖維等，確保大便的通暢；同時(shí)根據(jù)患者的結(jié)石成分調(diào)整患者的飲食結(jié)構(gòu)，若患者為尿酸結(jié)石則禁止患者食用富含嘌呤的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮等；若患者的結(jié)石為含鈣結(jié)石，則禁止患者服用濃茶、少食竹筍、菠菜等。待患者拔出雙J管后告知患定期復(fù)查，每年復(fù)查3～4次左右，同時(shí)指導(dǎo)患者如何進(jìn)行自我檢查，從而預(yù)防結(jié)石的再次形成。

5 總 結(jié)

PCNL是復(fù)雜性腎結(jié)石患者治療的首選方式，它對(duì)患者而言具有創(chuàng)傷小、痛苦輕等優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后仍存在較高的并發(fā)癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，因此加強(qiáng)患者圍手術(shù)期的護(hù)理干預(yù)，通過(guò)完善術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備工作，加強(qiáng)手術(shù)過(guò)程中的配合及護(hù)理、手術(shù)后的管道及并發(fā)癥護(hù)理，可以在保障患者治療效果的同時(shí)，減少感染、出血等并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的預(yù)后情況，為患者術(shù)后生活質(zhì)量的提高提供保障。