楊 鋒

（鄭州人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003）

肛腸病手術(shù)后大出血是較為嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生率并不算高，查詢國內(nèi)文獻資料約占0.5-1.0%。但是如果不及時處理發(fā)生得肛腸病手術(shù)后大出血，將會引發(fā)嚴重后果，致使患者失血性休克，甚至危及患者生命。筆者對本院2015年1月～2018年12月收治肛腸病術(shù)后大出血病例進行回顧性分析和總結(jié)，找出原因和控制出血的方法。

1 臨床資料

1.1 目前國內(nèi)外關(guān)于出血量的分級和分度

標準尚未統(tǒng)一，肛腸科術(shù)后大出血是肛腸科術(shù)后危急重并發(fā)癥之一，所以筆者建議在臨床上術(shù)后大出血的定量標準不宜過高，根據(jù)實際臨床經(jīng)驗，本院將肛腸科術(shù)后大出血定義為出血量約150 ml（短時間內(nèi)）。

1.2 大出血原因分析

根據(jù)我們臨床統(tǒng)計資料來看，關(guān)于肛腸科術(shù)后大出血的原因主要總結(jié)有以下三方面:患者因素，如排便怒掙、久坐久站、大量活動、全身性疾病、長期口服抗凝藥物導致大出血等;手術(shù)因素，如結(jié)扎線、結(jié)扎線過早脫落、吻合釘脫落或刺激、黏膜被損傷比較多;多因素共同作用導致患者術(shù)后大出血。

1.3 出血的分類

根據(jù)出血的緩急可分慢性出血、急性出血。慢性出血:早期有的沒有明顯出血癥狀，僅排便時帶血，便后滴鮮血、噴血、無便出血、腹脹欲便，矢氣時從肛門內(nèi)有血排出，排尿行走，站立時有血從肛門流出，血色不定、血量不等。急性出血:腹脹欲便，便意頻作，排出盡是血液或血塊，鮮血或紫血塊，甚至一次可排出數(shù)百毫升，有的凝聚呈團狀塊，多的一次可排出1000多ml，嚴重的有腹脹肛墜，便意頻作，甚則邊行走邊從肛門內(nèi)排出鮮血或紫血塊。出血多的病人，多伴有全身癥狀、頭昏、面色晄白無華、出汗心慌。

2 治 療

2.1 一般治療病人全身癥狀

明顯的如頭昏、出汗、面色無華、腹脹便意頻作，只有杜絕了出血源，全身癥狀才能好轉(zhuǎn)，按病情輕重緩急處治，局部止血，全身擴容同時進行，預測失血量的多少，考慮是否輸血，并做好輸血預案的準備，做到有備無患。

2.2 排凈腸腔內(nèi)積血大出血的病人

因肛門括約肌的收縮閉合較緊，血液常逆流積聚腸腔，即使積血排完，有的病人腸腔內(nèi)仍有殘余血液，如排不凈積血，經(jīng)止血處理后有時仍有殘余血液從肛內(nèi)緩慢滲出，往往難以判斷止血后的效果，血止還是未止，需排盡殘存腸腔內(nèi)積血。

2.3 尋找出血點

觀察結(jié)扎后痔核壞死脫落情況，看線脫落部位，線脫部位易出血，未脫部位可能性小。結(jié)扎線全脫的看新老創(chuàng)面，新的創(chuàng)面易出血，老的創(chuàng)面出血可能少;從創(chuàng)面色澤觀察注射后的痔核粘膜，創(chuàng)面灰白色多為炎癥，組織液化脆弱易于引起出血，炎癥繼續(xù)發(fā)展，粘膜層受到摩擦，形成新鮮傷口可能引起出血。PPH為釘閉合不嚴，多為吻合口出血，如炎癥繼續(xù)侵犯有的可反復出血。

2.4 縫合止血方法

從出血點上方開始縫合，進出針部位一定要縫到傷口周圍健康組織上，大的傷口可以縱橫交差，荷包式縫合，取針時順針形取出，防止斷針，如縫合針數(shù)較多，亦可交叉縫合?？p合止血后，反復查找有無可疑出血點，確保準確止血徹底，如確無出血可放置肛管皮條以便觀察，又可使腹內(nèi)氣體順利排出。

2.5 縫合止血后

觀察整體觀察病情如發(fā)熱，出血，血象，排尿，留置肛管皮條有無堵塞及滲血情況。定時巡視病情做好記錄，有時病人腹脹看皮條是否通暢，有無堵塞，并可用注射器抽吸觀察是否通暢。

3 討 論

3.1 大出血的患者的手術(shù)應先進行調(diào)理并實施對癥治療后方可安排針對長期服用抗凝藥物

如阿司匹林腸溶片的患者，應先停用藥物1周后查出凝血時間待正常后方可安排手術(shù);對于已行注射治療造成腸黏膜炎癥反應明顯，但仍存在嚴重肛腸疾病需手術(shù)治療者，先進行局部的抗炎對癥治療，待腸黏膜恢復后再行手術(shù)治療。術(shù)中加強外科基本功，防止暴力操作;術(shù)后可給予靜脈止血藥物預防止血;換藥時動作輕柔，避免暴力操作。

3.2 找不到明顯出血點

找不到出血點部位，有時由于腸鏡壓迫血管，肛鏡周徑超過肛管口徑壓迫血管找不到明顯出血點，看到創(chuàng)面但不出血，可從新老創(chuàng)面觀察，新的易出血，陳舊創(chuàng)面出血機會少，并可移動肛門鏡觀察，或取出肛門鏡，用紗布置入腸腔內(nèi)，稍后取出紗布，觀察紗布上出血點，以幫助定位，找到出血部位，遇有這種情況多半是慢性持續(xù)性出血。

3.3 縫合止血順序

從明顯出血點到可疑出血點，看到出血點后從高位開始縫合，再到低位縫合，便于操作;按肛管直腸口徑大小，從上部開始縫合到下部，因縫合后線收緊，肛管口徑變小，影響視野；從小傷口到大傷口進行縫合，防止大傷口縫合后肛管口徑變小，影響操作。

總之，肛腸疾病術(shù)后大出血，臨床上發(fā)生率極低，多為嚴重并發(fā)癥之一。因此要求肛腸科的醫(yī)師，對需要行痔手術(shù)的病人，認真選好適應癥，手術(shù)時止血徹底，對施行手術(shù)的病人，要充分估計到術(shù)后治療期間的安全，術(shù)后盡量避免引起原發(fā)性出血，對可疑出血點，術(shù)中采取完善止血措施，做到防患于未然。