裴現(xiàn)偉，張國秋*

（1.青海大學研究生院，青海 西寧 810000；2.青海大學附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，青海 西寧 810000）

1 正常滑膜

滑膜是一種特殊的結(jié)締組織，圍繞著運動關(guān)節(jié)、肌腱，形成滑囊和脂肪墊的襯里。在滑膜關(guān)節(jié)中，滑膜密封滑膜腔和液體。滑膜主要是通過產(chǎn)生潤滑素和透明質(zhì)酸維持滑液體積和組成。關(guān)節(jié)軟骨沒有內(nèi)在的脈管系統(tǒng)或淋巴供應(yīng)，因此它依賴于鄰近的組織（軟骨下骨和SM）來提供對維持軟骨細胞和關(guān)節(jié)軟骨健康至關(guān)重要的營養(yǎng)。這些滑膜細胞已經(jīng)通過免疫組織化學和細胞化學方法鑒定為巨噬細胞和成纖維細胞;后者是健康滑膜中的主要細胞群。

2 OA滑膜的變化

OA患者滑膜的組織學形態(tài)以滑膜內(nèi)膜增生、滑膜下纖維化和間質(zhì)血管化為特征，大量白細胞在細胞黏附分子和炎癥細胞因子的作用下從血管中進入滑膜中，在OA滑膜免疫細胞中，巨噬細胞和T淋巴細胞是起主導地位的炎癥細胞[1]。然而在滑膜中的巨噬細胞浸潤在OA和RA中都很常見。這些巨噬細胞可以聚集并形成多核巨細胞（MGCs）以改善吞噬作用，并且與未發(fā)炎的OA滑膜細胞對比，在發(fā)炎的OA和RA滑膜中巨細胞數(shù)量增加相似的。正是因為在 OA滑膜中存在很多的軟骨碎屑，導致OA和RA顯示略微不同的多核巨噬細胞。炎癥機制的激活反過來吸引免疫細胞，增加血管生成并誘導軟骨細胞的表型轉(zhuǎn)變。

3 滑膜炎和結(jié)構(gòu)進展

如上所述，滑膜炎在軟骨退化中具有重要的病理生理學基礎(chǔ)。來自影像學研究的證據(jù)也表明滑膜炎在OA關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)退化中具有重要作用。Ayral及其同事在對422名膝OA患者進行的一項大型研究中評估了滑膜炎對脛骨股骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)進展的重要性。所有患者均在基線和1年時接受了關(guān)節(jié)鏡檢查，主要結(jié)果是關(guān)節(jié)鏡下軟骨病評分的變化?；ぎ惓蟾媛蕿?0%，滑膜有“炎癥”外觀的受試者（21%）的軟骨病評分為3.11（1.07-5.69）的優(yōu)勢比（OR）[2]。

4 細胞因子的作用

OA患者的滑膜在早期出現(xiàn)單核細胞浸潤水平的增高，導致各炎癥介質(zhì)被高水平的表達，其中包括白細胞介素-1，TNF-α等一些細胞因子。細胞因子和生長因子在OA滑膜高水平的表達破壞軟骨細胞。這些因子最初可能是由滑膜產(chǎn)生的并通過滑液擴散到軟骨中，在體外和體內(nèi)的研究已經(jīng)證明在OA中IL-1和TNF-α是主要參與關(guān)節(jié)軟骨破壞的開始和進展的分解代謝細胞因子。這些細胞因子刺激軟骨細胞產(chǎn)生化學物質(zhì)MMPs可以降解基質(zhì)蛋白和膠原蛋白。然后軟骨細胞進一步產(chǎn)生IL-1，然后進一步刺激MMP的產(chǎn)生。

5 非甾體類抗炎藥

隨機對照試驗證明，NSAIDs可有效減輕OA的疼痛，功效被認為是由于抗炎或抗滑膜作用。一項針對200名膝關(guān)節(jié)OA患者的大型研究顯示，布洛芬可降低膝關(guān)節(jié)OA急性發(fā)作時軟骨和滑膜代謝的指標(包括CTX-II) 。

6 皮質(zhì)類固醇

皮質(zhì)類固醇，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)注射的那些，經(jīng)常用于治療OA，并且推測皮質(zhì)類固醇減輕疼痛的機制是通過對滑膜的影響。皮質(zhì)類固醇抑制促炎化學物質(zhì)白細胞介素1和6以及TNF-α的產(chǎn)生以及降低COX-2的表達。類固醇還抑制T細胞的產(chǎn)生，增殖和活化，已顯示其滲入OA關(guān)節(jié)中的滑膜。有許多研究證實了關(guān)節(jié)內(nèi)類固醇治療疼痛的OA髖的有效性。

7 潛在的療法

在最新的文獻中總結(jié)了可以改變炎癥成分的生物療法，包括抗TNF壞死因子、生長因子藥物、降低趨化因子藥物、IL-1拮抗劑等，詳細地解釋了它們在各個OA試驗中確切作用[3]。

8 結(jié) 論

即使考慮到研究之間的差異，盡管存在這些差異，但是總結(jié)目前的研究情況，OA滑膜炎與OA患者關(guān)節(jié)出現(xiàn)的疼痛和活動障礙等癥狀息息相關(guān)，同時也證實滑膜炎在骨質(zhì)增生、軟骨的退化起著關(guān)鍵作用。目前許多有效的OA治療方法都有抗滑膜炎作用，但需要進一步的大規(guī)模臨床試驗來證實抗滑膜炎藥物在癥狀和結(jié)構(gòu)改變中的作用。