黃 艷

（陸軍特色醫(yī)學(xué)中心耳鼻咽喉頭頸外科，重慶 400042）

分泌性中耳炎是以中耳積液、聽(tīng)力下降為主要特征的中耳非化膿性炎癥。但在臨床實(shí)際工作中因操作者經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致穿刺失敗或治療效果欠佳的案例屢見(jiàn)不鮮。為提升?？萍夹g(shù)水平，提高治療效果，現(xiàn)將鼓膜穿刺術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)及干預(yù)措施總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年10 月～2019年3月期間，我科門診確診為分泌性中耳炎，實(shí)施鼓膜穿刺術(shù)聯(lián)合鼓室注藥576例。其中男性317例，女性259例，最大年齡79歲，最小年齡6歲。

1.2 方法

患者取側(cè)坐位或仰臥位，患耳面向操作者，調(diào)節(jié)鵝頸燈光源，耳鏡擴(kuò)張外耳道口，充分暴露穿刺術(shù)野，常規(guī)麻醉、消毒后于鼓膜前下象限刺入，固定針柄，輕緩抽吸積液，將近體溫的藥液緩緩注入鼓室腔，注藥畢將患耳朝健側(cè)傾斜45度，使圓窗龕浸浴在藥液中，約30分鐘后起身，予無(wú)菌棉球堵塞外耳道口。

2 不良事件分析及干預(yù)措施

2.1 患者心理因素

由于鼓膜解剖位置特殊，分布有各種神經(jīng)纖維，穿刺會(huì)引起敏感疼痛，患者會(huì)因此恐懼和焦慮，做出不配合行為，從而增加了操作難度和風(fēng)險(xiǎn)性。因此，患者能否正確認(rèn)識(shí)疾病、克服心理恐懼，是順利實(shí)施鼓膜穿刺術(shù)的關(guān)鍵。對(duì)策：簽署知情同意書(shū)，做好病人心理疏導(dǎo)，將其家屬也納入心理干預(yù)中。

2.2 操作者因素

操作者專業(yè)知識(shí)水平和穿刺技術(shù)嫻熟度也是成功的關(guān)鍵要素。操作者應(yīng)熟知解剖學(xué)相關(guān)知識(shí)，了解穿刺禁忌，做好風(fēng)險(xiǎn)把控。

2.2.1 積液殘留

臨床上主要采用單孔鼓膜穿刺聯(lián)合鼓室注藥治療。由于鼓室內(nèi)壁有多個(gè)凸起和小凹，致使積液難以抽吸徹底，且殘留的積液容易再次堵塞原針孔，抽液后中耳腔呈負(fù)壓狀態(tài)，咽口閉合，外界空氣難以進(jìn)入，若不改善中耳氣壓差，將再次形成積液，周而復(fù)始難以解決根本問(wèn)題。對(duì)策：改用雙孔鼓膜穿刺聯(lián)合鼓氣治療[1]，能夠規(guī)避單孔治療的缺陷。

2.2.2 注藥不暢

鼓室注射藥物時(shí)如阻力感強(qiáng)，同時(shí)伴耳部脹痛不適時(shí)，切不可貿(mào)然處之。對(duì)策：若為穿刺針斜面貼合鼓室壁所致，轉(zhuǎn)動(dòng)針尖斜面方向即可解決。若因膠耳導(dǎo)致注藥受阻，可采取雙孔鼓膜穿刺術(shù)聯(lián)合糜蛋白酶鼓室沖洗治療。

2.2.3 鼓膜穿孔

因操作者過(guò)度抽吸鼓室積液致使鼓膜穿孔。抽吸積液時(shí)中耳腔逐漸形成負(fù)壓，靜脈擴(kuò)張充血，若負(fù)壓持續(xù)增大，壓強(qiáng)遠(yuǎn)低于外界大氣壓時(shí)鼓膜將發(fā)生爆孔。對(duì)策：輕緩抽吸和注藥，操作中嚴(yán)密觀察積液顏色和量的變化，觀察鼓膜充血程度和動(dòng)度改變。

2.2.4 耳心脹痛

膠耳會(huì)影響注入鼓室內(nèi)藥液擴(kuò)散吸收，藥液蓄積后體積逐漸增大，鼓膜逐漸向外膨隆，耳心出現(xiàn)漲滿疼痛，若繼續(xù)推注藥液鼓膜將發(fā)生爆孔。對(duì)策：行雙孔鼓膜穿刺術(shù)，并予糜蛋白酶反復(fù)沖洗鼓室，粘液經(jīng)稀釋吸凈后耳部脹痛即刻消失。

2.2.5 耳鳴

穿刺點(diǎn)定位不準(zhǔn)誤傷圓窗會(huì)出現(xiàn)癥狀；鼓室注藥后會(huì)肌肉痙攣，血管搏動(dòng)，會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性耳鳴；

2.2.6 出血

少數(shù)病例解剖異常，鼓室下壁骨質(zhì)缺如，頸靜脈球突入鼓室[4]，鼓膜呈現(xiàn)淡藍(lán)色，此時(shí)不可盲目穿刺，否則出血噴涌不止；

2.3 藥理因素

藥品因其藥理作用可產(chǎn)生療效和不良反應(yīng)。對(duì)策：嚴(yán)格掌握藥物適應(yīng)癥、禁忌癥，掌握劑量與用法，兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)了解藥物間協(xié)同作用，避免因使用不當(dāng)引起嚴(yán)重毒性反應(yīng)。

3 結(jié) 果

追蹤上述576例病例，患者實(shí)施鼓膜穿刺術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性眩暈10例，短暫性耳鳴3例，耳心脹痛3例。其余病例均訴耳悶消失，聽(tīng)力改善。查：鼓膜完整，標(biāo)志清晰，無(wú)出血等不良反應(yīng)。

4 討 論

咽鼓管具有調(diào)節(jié)中耳內(nèi)、外氣壓平衡的作用。當(dāng)咽鼓管受到機(jī)械性或非機(jī)械性阻塞時(shí)，中耳腔逐漸形成負(fù)壓，粘膜中靜脈擴(kuò)張，通透性增加，漏出的血清聚集于中耳，形成積液。雙孔鼓膜穿刺術(shù)聯(lián)合鼓室注藥能使粘液變稀，積液排除更為徹底，通過(guò)鼓室鼓氣治療還可疏通咽鼓管，改善鼓室負(fù)壓狀態(tài)，從而達(dá)到最終治療目的。操作者應(yīng)具備扎實(shí)的解剖學(xué)知識(shí)，了解其血管、神經(jīng)分布以及臨近組織間關(guān)系，了解基礎(chǔ)藥理學(xué)知識(shí)，提高綜合分析判斷能力，提前預(yù)警，制定最優(yōu)方案。實(shí)施穿刺時(shí)定位應(yīng)準(zhǔn)確，避免傷及聽(tīng)小骨、圓窗；進(jìn)針勿過(guò)深，以防刺過(guò)鼓室內(nèi)壁；抽吸注藥應(yīng)輕柔緩慢。針對(duì)治療后出現(xiàn)的不良事件及不適反應(yīng)應(yīng)加強(qiáng)觀察，及時(shí)做好相應(yīng)處置。另外，安撫患者情緒，使其理性克制也是保證治療得以安全實(shí)施、提高成功率的關(guān)鍵。