陳 益，丁曉仙

（昆山市第一人民醫(yī)院血透室，江蘇 昆山 215300）

目前血液透析仍然是我國(guó)終末期腎臟病患者主要的腎臟替代治療方法[1],最常用的血管通路是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管,但是有些患者因年齡、病情、血管條件等原因無(wú)法使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和頸內(nèi)靜脈作為血管通路，又無(wú)法行人造血管或者不愿意做腹透，股靜脈長(zhǎng)期留置皮下隧道滌綸套導(dǎo)管就成為了有效的選擇。我科從2015年6月開展此項(xiàng)技術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2015年6月～2018年12月在我科行血液透析治療的股靜脈留置帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管患者8例，其中男6例，女2例，平均年齡67.14歲。原發(fā)?。禾悄虿∧I病5例，高血壓腎病2例，慢性腎小球腎炎1例。置管原因：因多次動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞而反復(fù)頸內(nèi)靜脈置管致頸內(nèi)靜脈狹窄并血栓形成者2例，血管條件差同時(shí)無(wú)法或不愿做人造血管和腹透者2例，老年心功能不全不宜行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和頸內(nèi)靜脈置管者4例。

1.2 方法

采用科惠Palindrome股靜脈帶滌綸環(huán)帶卡夫的雙腔導(dǎo)管，置管前均行血管彩超檢查，排除血管畸形。置管采用Seldinger技術(shù)，并采用撕脫性擴(kuò)張導(dǎo)管置管法。置管成功后縫合切口，固定導(dǎo)管，無(wú)菌敷料覆蓋，并囑患者取平臥位，盡量不要彎曲術(shù)肢，注意觀察導(dǎo)管處有無(wú)出血。

2 護(hù) 理

2.1 導(dǎo)管護(hù)理

護(hù)士按無(wú)菌操作原則進(jìn)行操作，需嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生消毒。協(xié)助患者戴好口罩，撤下外層敷料，用快速手消毒后戴無(wú)菌手套進(jìn)行余下操作，消毒導(dǎo)管螺紋處及出口時(shí)必須達(dá)15秒，抽出上次封管肝素時(shí)必須檢查有無(wú)血凝塊，確認(rèn)無(wú)血凝塊后方可再行導(dǎo)管血流量的評(píng)估。在治療過(guò)程中密切觀察患者生命體征變化、導(dǎo)管及管路連接狀況,并告知勿頻繁變換體位，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，以免管路受到壓迫或扭曲，從而影響治療。下機(jī)采用密閉式回血法，采用正確的沖管和封管操作，以彈丸式手法推注生理鹽水，沖管后遵醫(yī)囑用肝素鹽水或尿激酶混合肝素鹽水作為封管液，注入后快速關(guān)閉導(dǎo)管夾，肝素帽封閉導(dǎo)管口，無(wú)菌紗布包裹導(dǎo)管并妥善固定。每周給予患者2-3次換藥，如遇特殊情況，應(yīng)增加換藥頻率，我科使用3M換藥包，一人一包一用。

2.2 健康教育

告知患者及家屬保護(hù)好導(dǎo)管，注意保持敷料及導(dǎo)管周圍皮膚的清潔干燥，并保持會(huì)陰部的清潔衛(wèi)生，患者置管下肢要適當(dāng)?shù)闹苿?dòng)，避免大幅度的運(yùn)動(dòng)或快走，禁止奔跑、跳躍等動(dòng)作，以防導(dǎo)管有脫落的危險(xiǎn)，告知患者禁止用力的抓撓，以防造成皮膚的破損，可以選用透氣性好的敷料及膠布進(jìn)行固定，指導(dǎo)飲食。

2.3 并發(fā)癥預(yù)防

建立有效的血管通路是進(jìn)行血液透析治療的前提條件，導(dǎo)管內(nèi)血栓形成是透析置管患者最常見的并發(fā)癥，以股靜脈置管多見[2]，也是造成導(dǎo)管失功的主要因素之一。所以在透析結(jié)束封管前不僅要做好環(huán)境、用物、操作者的評(píng)估，更重要的是患者的評(píng)估工作，采用正確的沖管和封管操作，囑患者盡量避免壓迫導(dǎo)管預(yù)防血栓形成和血管壁損傷，患側(cè)下肢不得彎曲90°，也不宜過(guò)多起床活動(dòng)。若血栓形成造成導(dǎo)管的血流量不佳，遵醫(yī)囑采用尿激酶溶栓法，即10萬(wàn)U尿激酶1支用生理鹽水5ml稀釋后根據(jù)導(dǎo)管容積分別注入導(dǎo)管的動(dòng)靜脈腔內(nèi)，保留30 min，再回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊，如一次無(wú)效，可重復(fù)進(jìn)行。

感染和導(dǎo)管失去功能是決定帶滌綸套深靜脈留置導(dǎo)管壽命的主要因素[3]。導(dǎo)管感染重在預(yù)防：護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，在透析時(shí)檢查導(dǎo)管口及周圍皮膚有無(wú)分泌物或紅腫熱痛現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并配合處理。如有血痂及時(shí)清理，減少或避免導(dǎo)管口暴露在空氣中，實(shí)施密閉式回血，如敷料滲血或潮濕應(yīng)及時(shí)更換。

3 結(jié) 果

8例患者，所有手術(shù)順利，血流量能滿足透析要求。其中1例患者死亡，2例患者在置管相繼第二、第三個(gè)月出現(xiàn)上機(jī)前導(dǎo)管靜脈端抽血不暢，需要長(zhǎng)期常規(guī)尿激酶溶栓，其余幾例至截稿時(shí)間仍在使用，情況良好。

4 小 結(jié)

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前最常用的永久性透析血管通路，但透齡的延長(zhǎng)、原發(fā)病因素、透析老年化等原因，內(nèi)瘺建立存在問(wèn)題，不能滿足長(zhǎng)期透析的需求。有些患者多次頸內(nèi)靜脈置管導(dǎo)致血管狹窄，無(wú)法再給予置管，人造血管價(jià)格高，股靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管則成為有效的選擇，為內(nèi)瘺失敗、自身血管差或不能造瘺的長(zhǎng)期血液透析患者帶來(lái)了福音[4]。護(hù)理人員要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，尤其是在血液透析上下機(jī)及換藥時(shí)，在人力資源充足的情況下，建議兩人進(jìn)行上下機(jī)操作，做好健康宣教工作，對(duì)于并發(fā)癥做到預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早處理，有記錄。給予患者精細(xì)化的綜合護(hù)理，可減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)導(dǎo)管使用留置時(shí)間，從而減輕患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者的透析質(zhì)量和生活質(zhì)量。