中醫(yī)康復(fù)臨床實踐指南·心肺康復(fù)制定工作組

劉西花 1，李曉旭 1，畢鴻雁 1*，王賢良 2，鄭 心 3，楊玉如 1，郝世杰 3

1 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟南 250014；2 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193；3 山東中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)學(xué)院，山東 濟南250355

本標(biāo)準(zhǔn)按GB／T 1.1—2009 給出的規(guī)則起草。

本標(biāo)準(zhǔn)由中醫(yī)康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)研究基地提出并歸口。

本標(biāo)準(zhǔn)起草單位： 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)學(xué)院。

本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：畢鴻雁、劉西花、王賢良、鄭心、李曉旭、楊玉如、郝世杰。

1 范 圍

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了心肺功能障礙的評估及康復(fù)治療方法。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于我國各級各類康復(fù)機構(gòu)、中醫(yī)醫(yī)院或綜合醫(yī)院的康復(fù)從業(yè)人員正確進行心肺功能障礙患者的康復(fù)治療。

2 術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

心肺康復(fù)是通過全面、規(guī)范的評定，采取綜合醫(yī)療干預(yù)手段，包括藥物、運動、營養(yǎng)、教育、心理等手段，提高患者循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)功能，改善患者生活質(zhì)量，促進其回歸家庭和社會生活［1-2］。

3 心肺系疾病相關(guān)的中醫(yī)四診內(nèi)容

3.1 心系

3.1.1 心虛膽怯證 心悸不寧，善驚易恐，坐臥不安，不寐多夢，易驚醒，惡聞聲響，食少納呆，苔薄白，脈細略數(shù)或細弦。

3.1.2 心血不足證 心悸氣短，頭暈?zāi)垦?，失眠健忘，面色無華，倦怠乏力，納呆食少，舌淡紅，脈細弱。

3.1.3 陰虛火旺證 心悸易驚，心煩失眠，五心煩熱，口干，盜汗，思慮勞心則癥狀加重，伴耳鳴腰酸，頭暈?zāi)垦?，急躁易怒，舌紅少津，苔少或無，脈象細數(shù)。

3.1.4 心陽不振證 心悸不安，胸悶氣短，動則尤甚，面色蒼白，形寒肢冷，舌淡苔白，脈象虛弱或沉細無力。

3.1.5 瘀阻心脈證 心悸不安，心胸疼痛，胸悶不舒，心痛時作，痛如針刺，可因暴怒、勞累而加重，唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或結(jié)或代。

3.1.6 痰火擾心證 心悸時發(fā)時止，受驚易作，胸悶煩躁，失眠多夢，口干苦，大便秘結(jié)，小便短赤。

3.1.7 氣滯心胸證 心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，痛有定處，時欲太息，遇情志不遂時容易誘發(fā)或加重，或兼有胃脘脹悶，得噯氣或矢氣則舒，苔薄或薄膩，脈細弦。

3.1.8 痰濁閉阻證 胸悶重而心痛微，痰多氣短，肢體沉重，肢體肥胖，遇陰雨天而易發(fā)作或加重，伴有倦怠乏力，納呆便溏，咯吐痰涎，舌體胖大且邊有齒痕，苔濁膩或白滑，脈滑。

3.2 肺系

3.2.1 風(fēng)寒壅肺證 喘息咳逆，呼吸急促，胸部脹悶，痰多稀薄而帶泡沫，色白質(zhì)黏，常有頭痛，惡寒或有發(fā)熱，口不渴，無汗，苔薄白而滑，脈浮緊。

3.2.2 表寒肺熱證 喘逆上氣，胸脹或痛，息粗，鼻煽，咳而不爽，吐痰黏稠，伴形寒，身熱，煩悶，身痛，有汗或無汗，口渴，苔薄白或黃，舌邊紅，脈浮數(shù)或滑。

3.2.3 痰濁壅肺證 胸膺滿悶，短氣喘息，稍勞即著，咳嗽痰多，色白黏膩或呈泡沫，畏風(fēng)易汗，脘痞納少，倦怠乏力，舌暗，苔薄膩或濁膩，脈滑。

3.2.4 痰熱郁肺證 咳逆喘息氣粗，胸滿，煩躁，目脹睛突，痰黃或白，黏稠難咯。 或伴身熱，微惡寒，汗不多，口渴欲飲，溲赤，便干舌邊尖紅，苔黃或黃膩，脈數(shù)或滑數(shù)。

3.2.5 痰蒙神竅證 神志恍惚，表情淡漠，譫妄，煩躁不安，嗜睡，甚則昏迷，或伴肢體抽搐，咳逆喘促，咯痰不爽，苔白膩或黃膩，舌質(zhì)暗紅或淡紫，脈細滑數(shù)。

3.2.6 陽虛水泛證 心悸、咳喘，咳痰清稀，面浮，下肢浮腫，甚則一身悉腫，腹部脹滿有水，脘痞，納差，尿少，怕冷，面唇青紫，苔白滑，舌胖質(zhì)黯，脈沉細。

3.2.7 肺腎氣虛證 呼吸淺短難續(xù)，聲低氣怯，甚則張口抬肩倚息不能平臥，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸悶心慌，形寒汗出，或腰膝酸軟，小便清長，或尿有余瀝，舌淡或黯紫，脈沉細數(shù)物理，或有結(jié)代。

4 心肺功能評估

4.1 病史

應(yīng)詳細了解患者心臟病的發(fā)病經(jīng)過、診治經(jīng)過及目前狀況。

4.1.1 現(xiàn)病史 了解有無咳、痰、喘、胸痛、呼吸困難及其他疾病。

4.1.2 既往史 特殊的心臟、呼吸疾病史和手術(shù)史。

4.1.3 個人史 吸煙史、過敏史、職業(yè)史、生活習(xí)慣（酗酒、熬夜）、生活環(huán)境。

4.2 體格檢查

在全面檢查的基礎(chǔ)上重點對心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)進行檢查。

4.2.1 心血管系統(tǒng)評估 如有無頸靜脈怒張、肺部啰音、心臟擴大、奔馬律、心臟雜音等。

4.2.2 呼吸系統(tǒng)評估

4.2.2.1 視診 呼吸的頻率（成人＞24 次／min 或＜12 次 ／min 為異常）、節(jié)律、有無呼吸困難。 如果有呼吸困難，還應(yīng)辨別是吸氣性呼吸困難還是呼氣性呼吸困難；輔助呼吸肌是否參與呼吸；胸廓有無畸形；口唇是否發(fā)紺等。

4.2.2.2 觸診 胸腹部的活動度、胸廓的擴張性、氣管的位置等。

4.2.2.3 叩診 肺部叩診是清音、過清音，還是實音、濁音、鼓音。

4.2.2.4 聽診 呼吸音是否正常，有無啰音（干啰音、濕啰音）及胸膜摩擦音。

4.3 輔助檢查

4.3.1 心臟超聲 超聲心動圖檢查無創(chuàng)且可反復(fù)測定，不僅能夠直接觀察心臟和大血管的結(jié)構(gòu)，也可以隨著心動周期的變化推算心臟泵血功能、收縮功能和舒張功能。 泵血功能測定主要包括左心室每搏排血量（stroke volume，SV）、射血分數(shù)（ejection fraction，EF）、左心室收縮功能。

4.3.2 心電圖 心電圖（electrocardiogram，ECG）是反映心臟興奮的電活動過程，是心臟興奮的發(fā)生、傳播及恢復(fù)過程的客觀指標(biāo)。

4.3.3 動態(tài)心電圖 動態(tài)心電圖因系Holter 首先于1961 年應(yīng)用于臨床，故常將記錄動態(tài)心電圖的系統(tǒng)稱之為Holter 系統(tǒng)。 Holter 系統(tǒng)能在日?；顒舆^程中長時間（24～72 h）不間斷地記錄心電圖形，故又稱長程心電圖，可記錄并發(fā)現(xiàn)短暫發(fā)作的心律失常和一過性心肌缺血等心電圖改變。 在康復(fù)醫(yī)療活動中，Holter 可檢查出癥狀性和無癥狀性心肌缺血以及冠脈痙攣為主的心肌缺血，并用于評價抗心肌缺血藥物和抗心律失常藥物的療效，預(yù)測心肌梗死后再發(fā)梗死。

4.3.4 心臟導(dǎo)管檢查

4.3.4.1 左心室造影 對心室的節(jié)段性運動異常進行定性或定量的分析。

4.3.4.2 指示劑稀釋法心功能測定 測定肺動脈的血液溫度，計算心排血量。

4.3.4.3 放射性核素掃描測定 左心室功能計算不同的左心室功能參數(shù)，左心室腔與心肌計數(shù)值和肺心計數(shù)比值等，亦可預(yù)測心功能的比值。

4.3.5 肺容量測定 肺容量是指肺內(nèi)容納的氣量，是呼吸道與肺泡的總?cè)萘?，反映外呼吸的空間。 肺容量共有4 個基礎(chǔ)容積（即潮氣量、補吸氣量、補呼氣量和殘氣量）和4 個基礎(chǔ)肺活量（即深吸氣量、功能殘氣量、肺活量和肺總量），除殘氣量和肺總量外，其余指標(biāo)可用肺量計直接測定。

4.3.6 肺通氣功能測試 肺通氣功能能夠客觀和動態(tài)地觀察評價治療效果。 通氣功能的測定包括每分鐘通氣量、肺泡通氣量、最大通氣量以及時間肺活量等項目的測試。

4.3.7 氣體代謝測試

4.3.7.1 動脈血氣分析 血液氣體分析是對呼吸生理功能的綜合評定。 動脈血氣分析是一種很有價值的診斷工具，可客觀地評價患者的氧合、通氣及酸堿平衡情況。

4.3.7.2 呼吸氣分析 呼吸氣分析是測定通氣量及呼出氣中O2和CO2的含量，并據(jù)此推算吸入O2、CO2排出量等各項氣體代謝的參數(shù)。 主要包括攝氧量、最大攝氧量、無氧閾值、峰值吸氧量、無氧能力、代謝當(dāng)量。

4.4 呼吸困難程度分級

通過讓患者做一些簡單的動作或短距離行走，即可根據(jù)患者出現(xiàn)氣短的程度對呼吸功能做初步評定。

4.5 功能性肺殘疾分級

MOSER 于1980 年針對功能性肺殘疾，提出呼吸困難分級法，用于最初建立預(yù)期目標(biāo)和康復(fù)計劃。

4.6 心功能分級

根據(jù)1928 年美國紐約心臟病學(xué)會制訂的心功能分級標(biāo)準(zhǔn)。

4.7 運動耐力的評估

4.7.1 6 min 步行試驗 6 min 步行試驗（6-minute walking test，6MWT）對于缺血性心臟病患者是一項簡便、易行、安全、可重復(fù)的客觀評價心臟功能的方法，要求患者在走廊里盡可能行走，測定6 min 內(nèi)步行的距離。6 min 內(nèi)，若步行距離＜150 m，為重度心功能不全；150～425 m 為中度心功能不全；426～550 m 為輕度心功能不全。 6MWT 結(jié)果可用于評定患者心臟儲備功能，評價藥物治療和康復(fù)治療的療效。主要適用于：病情穩(wěn)定的慢性心力衰竭患者心功能的評價；心肌缺血患者運動耐量的評價；慢性肺部疾病患者肺功能的評價。

4.7.2 心肺運動試驗 心肺運動試驗（cardiopulmonary exercise testing，CPET）通過測量氣道內(nèi)的氣體交換而同步評估心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)對同一運動應(yīng)激的反應(yīng)情況，同步記錄運動ECG、運動血壓、血氧飽和度、測量外呼吸的氣體交換，反映細胞呼吸功能的變化，優(yōu)于并代替運動ECG。

4.8 體適能評估

4.8.1 肌力的評估

4.8.1.1 等速肌力測試儀 等速運動又稱為可調(diào)節(jié)抗阻運動或恒定角速度運動，其優(yōu)點是關(guān)節(jié)活動中任何一點的肌力均可達到最佳效果，因此在肌力評定和訓(xùn)練上明顯優(yōu)于傳統(tǒng)肌肉收縮運動。 等速肌力測試儀是應(yīng)用等速運動方式對運動系統(tǒng)肌肉功能進行評價，同時測試關(guān)節(jié)運動中主動肌和拮抗肌的任何一點肌肉輸出的力矩值，得到峰力矩體質(zhì)量比、力矩曲線，并可同時進行肌肉做功能力、爆發(fā)力及耐力等功能測試，有助于了解肌肉和神經(jīng)的病損程度，從而制定康復(fù)方案。

4.8.1.2 徒手肌力評定 徒手肌力評定（manual muscle testing，MMT）是評定者在借助重力或徒手施加外在阻力的情況下，受試者所測肌肉或肌群產(chǎn)生最大收縮能力的一種測試方法。

4.8.2 徒手柔韌性評估 坐椅前伸實驗、抓背實驗、改良轉(zhuǎn)體實驗。

4.8.3 平衡能力的評估

4.8.3.1 平衡功能測試儀 平衡功能測試儀是一種創(chuàng)新的基于壓力傳感技術(shù)原理，測量平衡功能和穩(wěn)定性的設(shè)備，通過測量受試者施加在測力平臺上的壓力來測試受試者的平衡及穩(wěn)定性，從而為患者制定康復(fù)方案。

4.8.3.2 簡易平衡能力測試 單腿直立平衡實驗、功能性前伸實驗、2.4 m 起身行走實驗。

5 心肺功能訓(xùn)練

5.1 改善肺通氣與肺容量的訓(xùn)練

良好的肺容量和通氣功能是機體供氧的基礎(chǔ)與前提，改善肺容量和肺通氣對提高心肺功能是很重要的［3-5］，此類方法旨在改善患者的肺容量和肺通氣，提高心肺功能。

5.1.1 呼吸控制（Ⅱ級推薦，B 級證據(jù)） 有效的呼吸控制可改善氣短和呼吸困難的癥狀。 對于呼吸控制不好誘發(fā)的患者，可通過特殊的促進和抑制技術(shù)來誘發(fā)，如：調(diào)整合適的體位和姿勢、嗅氣、Scoop 技術(shù)、上胸廓抑制技術(shù)等。

5.1.2 縮唇呼吸（Ⅱ級推薦，B 級證據(jù)） 縮唇呼吸的原理是通過延長呼氣時間，避免呼氣時氣道的過早塌陷，從而減少呼氣末肺容積，延長呼吸周期，降低呼吸頻率，增加每次通氣量。

5.1.3 深呼吸訓(xùn)練（Ⅱ級推薦，B 級證據(jù)） 深呼吸是動用所有的吸氣肌一起用力，即用力深吸氣。 但對于肺氣腫的患者不強調(diào)深吸氣，以免加重氣體的滯留。

5.1.4 舌咽式呼吸（Ⅲ級推薦，C 級證據(jù)） 舌咽式呼吸技術(shù)出現(xiàn)在1950 年，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者在沒有機械通氣的情況下，用嘴唇、軟腭、口、舌、咽、喉也可以吸入足夠的空氣來維持生命。 多用于脊髓損傷的患者。

5.1.5 胸廓松動（Ⅰ級推薦，B 級證據(jù)） 有些患者可能胸廓沒有充足的活動范圍，胸廓本身不能充分地自由移動，使通氣量下降。 治療師可松動緊張的肌肉或肌群，如胸大肌、胸小肌、肋間肌、斜方肌等，之后可對緊張的肋骨節(jié)段進行逐一松動和胸廓的捻轉(zhuǎn)。

5.1.6 神經(jīng)生理促通技術(shù)（Ⅲ級推薦，C 級證據(jù)）有選擇的本體感受和觸覺刺激會產(chǎn)生協(xié)調(diào)的反射反應(yīng)，表現(xiàn)在通氣肌、肋骨的吸氣性膨脹、腹壁偏移增加、腹肌張力增加和呼吸頻率的改變。 主要手法步驟包括：口周刺激法、壓迫上胸段脊柱法、壓迫下胸段脊柱法、前拉底部抬舉法、腹部協(xié)同收縮法、肋間牽拉法、徒手壓迫法。

5.1.7 胸廓擴張訓(xùn)練（Ⅱ級推薦，B 級證據(jù)） 可以是雙側(cè)同時進行，也可以強調(diào)某一側(cè)。 在以肋間呼吸為主的活動中，向下胸部外側(cè)擴張能促進膈肌和肋間肌呼吸。

5.1.8 膈肌松解（Ⅱ級推薦，B 級證據(jù)） 膈肌松解主要通過手法松動膈肌來改善患者的膈肌活動度、運動能力和吸氣能力。

5.1.9 呼吸操（Ⅰ級推薦，A 級證據(jù)） 呼吸操的目的是用來放松全身，增加胸廓及膈肌的運動，改善肺通氣。 設(shè)計原則：可訓(xùn)練相應(yīng)呼吸肌，有利于胸廓運動，不是禁忌動作。

5.1.10 吹氣球訓(xùn)練（Ⅱ級推薦，B 級證據(jù)） 吹氣球可直接升高肺不張?zhí)幹夤軆?nèi)的壓力，主要是因為氣體吸收后，肺不張?zhí)幹夤艿膲毫^周圍支氣管的壓力低，吹氣球使肺內(nèi)壓增高，肺內(nèi)空氣向低壓的支氣管擠壓促使不張的肺得以復(fù)張。 在肺膨脹的同時加大胸腔內(nèi)的壓力，使胸腔內(nèi)壓力由負壓變成正壓，從而排除胸腔內(nèi)殘余的氣體，進一步促進肺復(fù)張。

5.2 氣道廓清技術(shù)

氣道廓清技術(shù)可提高黏液纖毛系統(tǒng)清除分泌物的功能，改善肺通氣，去除氣道上分泌物的潴留，減輕空氣在氣道中的流通障礙和細菌的繁殖，降低肺炎及肺部感染的發(fā)生。

5.2.1 咳嗽（Ⅱ級推薦，B 級證據(jù)） 有效的咳嗽包括深吸氣后關(guān)閉聲門，同時腹肌收縮，增加胸內(nèi)壓和腹內(nèi)壓，接著聲門突然開放，腹肌用力收縮，將肺內(nèi)的空氣快速向外排出。

5.2.1.1 自主咳嗽（Ⅱ級推薦，B 級證據(jù)） 自主咳嗽包括雙咳嗽法、控制咳嗽法，連續(xù)3 個咳嗽。

5.2.1.2 輔助咳嗽（Ⅱ級推薦，B 級證據(jù)） 輔助咳嗽包括海姆立克式、前胸壁壓迫法、利用體位輔助咳嗽。 另外，胸腹部術(shù)后的患者可用傷口支撐法輔助咳嗽。

5.2.2 主動循環(huán)呼吸技術(shù)（Ⅱ級推薦，B 級證據(jù)）主動循環(huán)呼吸技術(shù)適用于年老體弱的患者，可維持患者的血氧飽和能力。 主要由3 個關(guān)鍵步驟組成：呼吸控制、胸廓擴張運動、用力呼氣技術(shù)。 注意每1 個用力呼氣后都需進行1 次呼吸控制，以免引起氣道痙攣。

5.2.3 自主引流（Ⅰ級推薦，B 級證據(jù)） 自主引流是一種在不同肺容積位進行平靜呼吸的氣道廓清方法，以松動、移除和清除支氣管分泌物，改善通氣功能，是一種不需要體位引流特定體位的情況下安靜呼氣的技術(shù)。 自主引流包括3 個階段：松動、聚集和排出。 ①松動：低潮氣量下呼吸用來移除外周分泌物；②聚集：潮氣容積位呼吸用來聚集中間氣道的分泌物；③ 排出：高肺容積位呼吸使分泌物從中心氣道排出。 每個階段的持續(xù)時間取決于分泌物的位置，每個周期的時間取決于分泌物的數(shù)量和黏度。

5.2.4 叩拍（Ⅰ級推薦，B 級證據(jù)） 叩拍是較為傳統(tǒng)的排痰方式。 在涉及的肺段部分，治療者雙手呈杯狀對胸部做有節(jié)律的叩拍，100～480 次 ／min。 以支氣管分泌物從氣道移除或松動為目的，在患者的胸部與治療師的手之間扣住空氣，以便分泌物可以通過吸氣或呼氣而被清除。 可在呼吸的呼氣和吸氣階段同時進行。 叩拍期間應(yīng)注意監(jiān)測患者的血氧飽和度。

5.2.5 震動（Ⅰ級推薦，B 級證據(jù)） 震動是在所涉及的肺段處，通過照顧者對胸壁施加壓力時上肢的持續(xù)共同收縮傳遞產(chǎn)生的振動力，頻率是12～20 Hz。只在呼吸的呼氣階段進行。

5.2.6 體位引流（Ⅰ級推薦，B 級證據(jù)） 體位引流是將患者放在特定體位，盡量使病變部位與主支氣管方向垂直，通過重力作用將小支氣管遠端的痰液排到大支氣管的技術(shù)。 一般在餐后1～1.5 h 后進行。由聽診或X 線決定需引流的部位。每個位置保持5～10 min，痰液較多的部位，根據(jù)患者的耐受程度，可適當(dāng)延長時間。 若在體位引流時結(jié)合其他手法，如深呼吸、咳嗽、叩拍和震動等，停留時間可減少。

5.2.7 運動（Ⅰ級推薦，A 級證據(jù)） 很多運動可以促進氣道廓清有助于分泌物的清除。 運動誘發(fā)的過度換氣清除支氣管分泌物的作用比血碳酸正常的過度換氣更有效。 有研究表明，可有效清除分泌物的運動是有氧運動或耐力訓(xùn)練［6］。

5.3 呼吸肌訓(xùn)練（Ⅰ級推薦，B 級證據(jù)）

呼吸肌無力和萎縮，在需要運動時，其呼吸肌血流量占心輸出量的比例可以從正常人的2%增加到16%，而相應(yīng)供應(yīng)骨骼肌的血流量相對減少，形成所謂“竊流現(xiàn)象”，導(dǎo)致運動耐力下降。

5.3.1 吸氣肌訓(xùn)練（Ⅱ級推薦，B 級證據(jù)） 患者處端坐位或站立位，使用POWER breathe K5 訓(xùn)練儀進行吸氣肌訓(xùn)練，患者夾上鼻塞，嘴巴通過連接1 個吸氣濾嘴用嘴進行呼吸。 根據(jù)提示指導(dǎo)患者進行吸氣訓(xùn)練，POWER breathe K5 訓(xùn)練儀根據(jù)患者的吸氣肌負荷自動施加阻力。 每次訓(xùn)練30 下，每天2 次，安排在早餐和中餐后進行訓(xùn)練，4 周為1 個療程。

5.3.2 體外膈肌起搏治療（Ⅱ級推薦，B 級證據(jù)）通過體表電極片對膈神經(jīng)進行低頻脈沖電刺激，使膈肌移動度增加，進而增加通氣量，促進肺內(nèi)CO2排出，并逐步恢復(fù)患者的膈肌功能。

5.3.3 傳統(tǒng)腹部加沙袋或徒手膈肌力量抗阻訓(xùn)練可有選擇地應(yīng)用傳統(tǒng)的腹部加沙袋或徒手膈肌力量抗阻訓(xùn)練。

5.4 運動訓(xùn)練（Ⅰ級推薦，A 級證據(jù)）

運動訓(xùn)練是心肺康復(fù)的核心內(nèi)容。 運動訓(xùn)練能提高肌肉細胞的有氧和無氧代謝，增加訓(xùn)練肌肉的毛細血管密度，改善心肺系統(tǒng)協(xié)調(diào)工作的能力；顯著提高患者的最大攝氧量（maximum oxygen uptake，VO2max），從而改善呼吸困難，提高運動耐力和生活質(zhì)量［7-9］。運動訓(xùn)練一般包括有氧訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練。

運動處方的制定應(yīng)遵循安全、有效、個性化、全面的原則。 運動處方內(nèi)容一般包括：運動類型、運動頻率、運動時間、運動強度。

5.4.1 有氧運動 有氧運動是運動訓(xùn)練的主要形式。 有氧訓(xùn)練是指運動時以有氧代謝為主的耐力性訓(xùn)練，是一種身體大組肌群參與且持續(xù)時間較長的運動訓(xùn)練，它可提高機體的攝氧量，增進心肺功能，提高身體耐力。 運動類型：走路、慢跑、快跑、騎自行車、游泳、跳繩、劃船和爬樓梯等。 運動頻率：合理的運動頻率是每周3～4 次。運動時間：目前推薦20～60 min 的有氧運動，但不包括熱身和結(jié)束后的整理活動。 運動強度：運動強度是運動處方中最重要的因素，運動強度應(yīng)根據(jù)患者的目標(biāo)而量身定制。 訓(xùn)練強度選擇一般有以下幾種方式：

5.4.1.1 傳統(tǒng)目標(biāo)心率法 傳統(tǒng)運動目標(biāo)心率是最大預(yù)測心率（maxium predicted heart rate，HRmax）［HRmax＝（220－年齡）×（50%～60%）］。

5.4.1.2 峰值攝氧量法 以峰值攝氧量 （peak oxygen uptake，peak VO2）為標(biāo)準(zhǔn)確定運動強度，一般采用50%～80% peak VO2。

5.4.1.3 無氧閾法 采用無氧閾值（anaerobic threshold，AT）（60%VO2max）確定運動強度，起始運動強度推薦為25%～60% VO2max。

5.4.1.4 儲備心率法 目標(biāo)心率＝（最大運動心率－靜息心率）×（60%～80%）＋靜息心率，其中最大運動心率＝220－年齡（女）或205－年齡（男）。

5.4.1.5 靶心率法 靜息心率＋（20～30 次／min），在運動實施過程中應(yīng)遵守以下主觀體力感覺（ratings of perceived exertion，RPE）數(shù)值：低強度有氧運動RPE＜12（輕度），40%～60%最大運動心率；中等強度有氧運動RPE＝12～13（中度），60%～75%最大運動心率；高強度有氧運動RPE＝14～16（重度），75%～90%最大運動心率。一般情況下，低?；颊卟捎酶邚姸扔醒踹\動；中危患者采用中等強度有氧運動或VO2AT 強度；高?；颊卟捎玫蛷姸扔醒踹\動；極高?；颊邥翰唤ㄗh有氧運動，待病情改善后再重新評估。 RPE 是非常實用的工具，尤其是對測量脈搏感覺不適者，主要包括心律失常（心房顫動、心房撲動）患者以及需使用藥物（β 受體阻斷藥、鈣拮抗藥）控制心率的患者。 RPE 可在不干擾有氧運動的同時獲得有效、準(zhǔn)確的評估。

5.4.2 抗阻運動（Ⅰ級推薦，B 級證據(jù)） 抗阻運動可提高肌肉力量和耐力，防止日常生活活動能力減少后產(chǎn)生的肌力下降和肌萎縮［10］。 ① 運動類型：可通過彈力帶訓(xùn)練和啞鈴等來進行上下肢、軀干或全身的力量訓(xùn)練，以患者功能性訓(xùn)練為目標(biāo)選擇合適的抗阻運動方式。 ② 運動強度：建議為1 次重復(fù)最大力量（1 repetition maximum，1RM）的 20%～50%（對于老人、青少年、兒童、高血壓、心臟病患者，1RM 測試具有較高危險性，因此臨床常使用低限阻力測試的值10 RM 預(yù)測最大負荷量）。 ③ 運動時間：1 次8～10 項綜合性訓(xùn)練項目，應(yīng)在15～20 min內(nèi)完成，并且在充分的有氧鍛煉后進行。 ④運動頻率：對初始訓(xùn)練者，建議每周至少2 d 進行單一項目訓(xùn)練，如時間允許，可增至每周3 次的練習(xí)。

5.4.3 柔韌性運動（Ⅰ級推薦，B 級證據(jù)） 柔韌性運動能擴大關(guān)節(jié)韌帶的活動范圍，有利于提高身體的靈活性和協(xié)調(diào)性，減輕意外損傷的發(fā)生。 柔韌性訓(xùn)練可在力量訓(xùn)練和有氧訓(xùn)練前后進行。 運動形式：可通過自體伸展或輔助牽伸訓(xùn)練。 訓(xùn)練方法主要包括：側(cè)頸伸展、肩部旋轉(zhuǎn)、胸廓伸展、肩部伸展、肱三頭肌拉伸、股四頭肌伸展、腘繩肌伸展、腓腸肌伸展等。每個動作保持10～20 s，重復(fù)2～3 次。一般總時間不超過10 min。

5.4.4 平衡訓(xùn)練 （Ⅰ級推薦，B 級證據(jù)） 平衡訓(xùn)練可提高平衡能力，降低跌倒的風(fēng)險，提高運動能力，進而提高生活質(zhì)量。 運動形式：可通過常規(guī)的平衡訓(xùn)練方法，如平衡杠內(nèi)行走、不穩(wěn)定平面上的重心保持等；還可通過平衡訓(xùn)練儀來訓(xùn)練，主要包括增強站位及坐位平衡能力的訓(xùn)練。

5.5 針刺療法（Ⅱ級推薦，C 級證據(jù)）

針刺療法對心肺系統(tǒng)的多種癥狀都具有一定的調(diào)整作用或治療作用。 針刺療法適用于多種心臟病，如風(fēng)濕性心臟病、冠狀動脈硬化性心臟病、高血壓性心臟病、甲狀腺功能亢進性心臟病以及部分先天性心臟病、哮喘等。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證實，針灸并用對機體的免疫、血液、內(nèi)分泌、生殖、泌尿、代謝系統(tǒng)均有良性調(diào)節(jié)作用。 針刺治療作用于大腦皮層，激發(fā)高級神經(jīng)中樞的整合調(diào)整功能，產(chǎn)生一系列神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)機制，調(diào)動起自身潛在的抗病能力，協(xié)同達到恢復(fù)生理平衡、消除病理過程、抵御疾病的目的［11-12］。

5.6 推拿療法（Ⅱ級推薦，C 級證據(jù)）

5.6.1 肺病推拿法（Ⅱ級推薦，C 級證據(jù)） 依據(jù)中醫(yī)有關(guān)肺病的基本推拿治療對患者進行推拿［13］。①患者處仰臥位，按順時針與逆時針方向按摩其腹部與丹田，運用一指禪手法按順序推按患者闌門穴、建里穴、中脘穴、上脘穴、巨闕穴、關(guān)元穴、中府穴、云門穴等穴位，并對患者的胸大肌進行拿揉、拇指平推及掌根按壓。 ②患者處俯臥位，隨著其呼吸節(jié)奏規(guī)律推按患者肺俞穴、腎俞穴、氣海俞及關(guān)元俞等穴位，并根據(jù)患者吸氣時的輕重，掌握推拿的力度，用雙掌由下至上交替輕叩患者的背部，以加快患者肺部痰液的排出。

5.6.2 心病推拿法（Ⅱ級推薦，C 級證據(jù)） 推拿對心系病的治療原則是以寧心定悸為主［14］。① 患者處仰臥位，用輕緩的指摩、揉法于膻中穴，取其“氣會膻中”之意，操作1～2 min。 用拇指按、揉法于內(nèi)關(guān)、神門穴，每穴操作1～2 min。②患者處俯臥位，用輕柔的滾法、揉法交替沿背部膀胱經(jīng)反復(fù)操作，手法操作的重點在第6 胸椎兩側(cè)的背俞穴，操作5 min。用拇指按、揉法于心俞穴，操作1 min。

5.7 太極罐療法（Ⅲ級推薦，C 級證據(jù)）

本法是以“腹乃氣根動氣”為根本，調(diào)整周身氣機，腎間動氣之氣機循十二經(jīng)絡(luò)。 仰臥位選取中脘、滑肉門、大巨、章門、中府、血海、足三里、筑賓諸穴；俯臥位選取督脈、膀胱經(jīng)諸穴進行拔罐。

5.8 耳穴療法（Ⅱ級推薦，C 級證據(jù)）

耳穴療法在心肺康復(fù)的過程中，主要應(yīng)用耳穴壓豆療法，取穴原則就是指在用耳穴治病時選取耳穴的依據(jù)。 常用的穴位有：腎上腺、皮質(zhì)下、神門、心、肺、脾、腎、交感、肝（膽）、小腸、升壓點、降壓點等。 按上述方法選取諸穴進行治療。

5.9 中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)

中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)種類多樣，包括太極拳、八段錦、易筋經(jīng)、六字訣等，導(dǎo)引術(shù)在我國用于養(yǎng)生治病有五千多年的歷史，是一種具有鮮明特色的養(yǎng)生術(shù)、治療術(shù)，是中國古人在數(shù)千年的養(yǎng)生保健實踐中，經(jīng)反復(fù)驗證而總結(jié)出的一種防病治病的方法。

5.9.1 六字訣（Ⅱ級推薦，C 級證據(jù)） 健身氣功“六字訣”鍛煉能夠有效調(diào)節(jié)呼吸功能，對于慢性阻塞性肺病具有良好的康復(fù)效果［13］，而健身氣功“六字訣”主要通過以下幾個途徑改善肺功能：以“六字訣”為代表的健身氣功強調(diào)呼吸的深、細、勻、長，能有效地改善肺通氣、換氣功能，改善血氣變化，起到充分吸進O2，吐出CO2，促進機體代謝；“六字訣”是呼吸配合肢體動作的健身氣功，其運動時呼吸次數(shù)增加，深度增加，肺通氣量大大增加，有助于呼吸肌力量增加，而深長的腹式呼吸能使膈膜上下移動的范圍增大，增強膈肌和輔助肌的力量以及增加肺泡壁彈性纖維網(wǎng)的彈性，呼吸器官得到很大的鍛煉和增強。

5.9.2 八段錦（Ⅱ級推薦，B 級證據(jù)） 八段錦是我國傳統(tǒng)醫(yī)療保健功法之一，融合了中醫(yī)的陰陽五行及經(jīng)絡(luò)學(xué)說，強調(diào)動作緩慢柔和，可導(dǎo)引行氣、調(diào)暢氣血，具有鍛煉平衡能力、防病治病等作用［14］。 練習(xí)過程注重神、氣、形的統(tǒng)一，通過意念調(diào)節(jié)大腦，加強生理與心理的聯(lián)系，效果優(yōu)于單純的肢體運動。

5.9.3 太極拳（Ⅱ級推薦，B 級證據(jù)） 太極拳是中國傳統(tǒng)健身功法，簡單易行而深受廣大群眾的喜愛，是傳統(tǒng)中醫(yī)非藥物療法的代表［15-16］。 對于高血壓患者，太極拳可降低血壓，尤其是收縮期血壓。 堅持練習(xí)太極拳可減少心率波動，降低心臟性猝死的風(fēng)險。太極拳屬于中低強度運動量的有氧運動，結(jié)合了傳統(tǒng)導(dǎo)引、吐納的方法，注重練身、練氣、練意三者之間的緊密協(xié)調(diào)，力求“以心行氣”“以氣運身”“用意不用拙力”。 太極拳習(xí)練過程中，講求呼吸自然沉實，倡導(dǎo)采用深、長、細、緩、勻的腹式呼吸方法（即所謂氣沉丹田），而這一呼吸形式即所謂的橫膈式呼吸，可促進膈肌與腹肌收縮與舒張，從而使腹壓不斷改變。 目前多推薦二十四式太極拳。

5.9.4 易筋經(jīng)（Ⅲ級推薦，C 級證據(jù)） “易”是變通、改換、脫換之意、“筋”指筋骨、筋膜，“經(jīng)”則帶有指南、法典之意。 長期練習(xí)易筋經(jīng)可增強心肌收縮力、順應(yīng)性、舒張功能，促進機體血液循環(huán)，增強呼吸肌肌力和耐力，改善肺功能，從而提高心肺耐力。 目前多推薦十八式易筋經(jīng)［17］。