葛杜鵑，吳立雨，孫三峰，李祥舒

北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京101400

肩手綜合征（shoulder-hand syndrome，SHS）是腦血管疾病的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，多發(fā)生在腦卒中的恢復(fù)期（1～3 個(gè)月），表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的手部水腫、脹痛、發(fā)紅發(fā)熱，逐漸加重的掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)乃至肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)手部肌肉不可逆性的攣縮與畸形等［1］。 該病發(fā)病率高、致殘率高，且治療難度大，對(duì)患者的日常生活造成嚴(yán)重影響，延緩了疾病的康復(fù)進(jìn)程［2］。 目前，SHS 尚無(wú)特效治療方案，西醫(yī)多運(yùn)用激素治療、口服止痛藥物等減輕疼痛，緩解患者的臨床癥狀。 但是激素治療、止痛藥應(yīng)用無(wú)法阻止疾病的進(jìn)展，且藥物治療不良反應(yīng)多，不能長(zhǎng)期使用。 有研究顯示針灸治療手部腫脹、疼痛具有良好療效，其可消腫散瘀，活血行氣止痛［3］；北京市名老中醫(yī)李祥舒主任［4］應(yīng)用復(fù)方消脹散治療腦卒中后手足腫脹取得較好療效，不僅能消除腫脹，促進(jìn)手足功能恢復(fù)，而且能有效降低致殘率。 本研究應(yīng)用改良復(fù)方消脹散熏洗結(jié)合針刺治療腦梗死后SHS，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1.1 腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn) ①腦卒中中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［5］中有關(guān)中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 ② 腦卒中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》［6］中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 并經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查確診為腦梗死。

1.1.1.2 肩手綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)康復(fù)學(xué)組等制定的《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南（2011 完全版）》［7］中有關(guān)肩手綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；② 腦梗死后 SHS 分期：Ⅰ～Ⅱ期；③ 年齡：40～70 歲；④ 病程：7～120 d；⑤ 患者生命體征平穩(wěn)，能夠配合康復(fù)治療者；⑥患者及家屬知情同意并自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①認(rèn)知障礙或患有精神疾病無(wú)法配合治療；②合并有嚴(yán)重的心肝腎等重要臟器疾病；③ 皮膚過(guò)于敏感無(wú)法接受中藥熏洗治療；④ 重復(fù)腦梗死，SHS 反復(fù)發(fā)作或病情加重者。

1.2 一般資料

選取2019 年3 月—2020 年1 月北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科收治的腦梗死后SHS 患者80 例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組40 例。本研究經(jīng)北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。 2 組性別、年齡、病程、臨床分期等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表 1 2 組一般資料比較（）Table 1 Comparison of general data between two groups （）

表 1 2 組一般資料比較（）Table 1 Comparison of general data between two groups （）

組別對(duì)照組觀察組n 性別 臨床分期男 女 Ⅱ期40 40 16 22 24 18年齡／歲60.6±6.0 61.4±6.7病程／月3.26±1.1 3.60±0.9Ⅰ期32 36 8 4

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 在常規(guī)內(nèi)科治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上給予康復(fù)訓(xùn)練。

2.1.1.1 常規(guī)內(nèi)科治療 進(jìn)行抗血小板聚集、降脂穩(wěn)定斑塊、改善微循環(huán)、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)等治療。

2.1.1.2 常規(guī)護(hù)理 監(jiān)測(cè)血壓和血糖等生命體征、良肢位擺放、適度飲食、規(guī)律作息、保持大小便通暢［8］。

2.1.1.3 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練 由康復(fù)治療師對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一訓(xùn)練指導(dǎo)，所有患者按照肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)的順序進(jìn)行屈、伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋及環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)等主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，以維持與改善患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)。 關(guān)節(jié)活動(dòng)以不引起患者疼痛為宜，并逐漸加大患肢的活動(dòng)度。 此外，根據(jù)患者功能障礙情況給予進(jìn)食、穿衣、洗澡等日常生活訓(xùn)練。 康復(fù)訓(xùn)練 20～30 min／次，l 次 ／d，5 次 ／周，連續(xù)治療1 個(gè)月。

2.1.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予改良復(fù)方消脹散熏洗和針刺治療。

2.1.2.1 改良復(fù)方消脹散熏洗治療 參照《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》的熱療技術(shù)［9］，改良復(fù)方消脹散（生黃芪 10 g，當(dāng)歸 6 g，川芎 6 g，紅花 6 g，白芷 3 g，豨薟草 10 g，生大黃 3 g，地龍 10 g，蜈蚣 1 條，水蛭 3 g）加水煎后濾除藥渣，取中藥湯劑1 500～2 000 mL，放入恒溫桶內(nèi)，待水溫加熱至40～50 ℃時(shí)（健手能耐受的溫度為準(zhǔn)），將偏癱腫脹手置于藥液中，在浸泡同時(shí)，用小毛巾蘸藥液從肘關(guān)節(jié)向腕關(guān)節(jié)邊擦邊按揉至各指間關(guān)節(jié)，20 min／次，2 次／d，5 d／周，連續(xù)治療1 個(gè)月。

2.1.2.2 針刺治療 患者平臥位，雙上肢分別伸直置于身體兩側(cè)，暴露患側(cè)上肢并注意保暖。 選擇患側(cè)上肢極泉下穴（極泉下1 寸）、尺澤穴、內(nèi)關(guān)穴、肩髃穴、肩髎穴、臂臑穴、曲池穴、手三里穴、合谷穴、外關(guān)穴，局部皮膚常規(guī)消毒后，采用0.25 mm×40 mm的一次性針灸針（蘇州醫(yī)療器械廠，東邦牌）針刺極泉下穴、尺澤穴、內(nèi)關(guān)穴。 ① 極泉下穴：采用醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄖ贝?.5～0.8 寸，施提插瀉法，以患側(cè)上肢抽動(dòng) 3 次為度。 ② 尺澤穴：屈肘 120°，直刺 1 寸，施提插瀉法，以患肢手指抽動(dòng)3 次為度。③ 內(nèi)關(guān)穴：直刺0.5～1 寸，采用提插捻轉(zhuǎn)瀉法1 min。 以上操作均不留針。 ④ 其他穴位：患者掌心向下，針刺肩髃穴、肩髎穴、臂臑穴、曲池穴、手三里穴、外關(guān)穴、合谷穴，直刺0. 5～1 寸，施提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法1 min，留針20 min ／次，1 次 ／d，隔日 1 次，3 次 ／周，2 周為 1 個(gè)療程，持續(xù)治療1 個(gè)月。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分 采用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表上肢部分（Fugl-Meyer motor function sacale for upper limb，F(xiàn)MA-U）［10］評(píng)價(jià)上肢運(yùn)動(dòng)功能。 ① 0 分：患肢不能引起任何反射活動(dòng)；② 1 分：可引起部分反射活動(dòng)；③ 2 分：無(wú)停頓完成所有動(dòng)作。 該量表共有33 項(xiàng)，各項(xiàng)評(píng)分為0～2 分，總分為66 分，分?jǐn)?shù)越高表示上肢運(yùn)動(dòng)功能越強(qiáng)。

2.2.2 日常生活能力評(píng)估 采用日常生活能力評(píng)定量表（modified Barthel index，MBI）［11］評(píng)價(jià)日常生活能力。① 100 分：生活能力自理；②≥60 分：日常生活基本自理；③ 41～59 分：日常生活能力中度障礙，需要他人幫助；④ 21～40 分：日常生活能力重度障礙，需依賴他人；⑤ ＜20 分：生活需完全依賴他人。 得分越高表示患者日常生活能力越強(qiáng)。

2.2.3 疼痛程度評(píng)分 采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）［12］評(píng)估患肢的疼痛程度。①0 分：表示無(wú)任何痛感；②10 分：表示疼痛劇烈；③1～9 分：表示輕重不同程度疼痛。 分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重。

2.2.4 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量 采用量角儀測(cè)量肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)定（range of motion，ROM）［13］。測(cè)量時(shí)，患者擺好體位，囑其主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，根據(jù)量角器軸心、固定臂、移動(dòng)臂測(cè)量出相應(yīng)角度。 包括肩關(guān)節(jié)的前屈、后伸、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋角度。

2.2.5 腫脹程度評(píng)估 采用排水法［14］測(cè)量手部水腫程度，將患側(cè)手放入裝滿水的容器中，水面平腕關(guān)節(jié)骨隆突并測(cè)量排出水的體積，同法測(cè)量健側(cè)手，水腫程度為兩者排出水的體積差，重復(fù)測(cè)量3 次，取其平均值。

2.2.6 療效評(píng)價(jià) 參照《偏癱的現(xiàn)代評(píng)價(jià)與治療》［15］相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行療效評(píng)定。 ① 治愈：患肢無(wú)疼痛、水腫、肌肉萎縮表現(xiàn)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常；② 顯效：患肢疼痛、水腫減輕，肌肉萎縮改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)度增強(qiáng)；③有效：患肢疼痛、水腫、肌肉萎縮稍有減輕，活動(dòng)范圍稍好轉(zhuǎn)；④ 無(wú)效：患肢疼痛、水腫、肌肉萎縮以及關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯變化。 有效率＝（治愈＋顯效＋有效）／總例數(shù)×100%。

分別于治療前、治療1 個(gè)月后進(jìn)行以上項(xiàng)目的評(píng)價(jià)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 計(jì)量資料均用（）表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%） 表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2 組治療前后 FMA-U、MBI 評(píng)分比較

見(jiàn)表2。

表 2 2 組治療前后 FMA-U、MBI 評(píng)分比較（）Table 2 Comparison of FMA-U and MBI scores between two groups before and after treatment （）

表 2 2 組治療前后 FMA-U、MBI 評(píng)分比較（）Table 2 Comparison of FMA-U and MBI scores between two groups before and after treatment （）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05.

組別對(duì)照組觀察組FMA-U 評(píng)分 MBI 評(píng)分治療后42.3±4.71）62.3±5.21）2）n 40 40治療前33.1±5.4 32.7±6.1治療前45.7±8.8 44.5±7.7治療后51.6±2.41）68.4±3.71）2）

3.2 2 組治療前后VAS 評(píng)分及水腫程度比較

見(jiàn)表3。

表3 2 組治療前后VAS 評(píng)分和水腫程度比較（）Table 3 Comparison of VAS scores and degree of edema between two groups before and after treatment （）

表3 2 組治療前后VAS 評(píng)分和水腫程度比較（）Table 3 Comparison of VAS scores and degree of edema between two groups before and after treatment （）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05.

組別對(duì)照組觀察組治療后6.3±1.31）3.7±1.11）2）n VAS 評(píng)分 水腫體積差／cm3 40 40治療前7.4±1.7 6.8±1.5治療前6.2±1.2 6.3±0.9治療后4.8±1.11）2.7±0.81）2）

3.3 2 組患者治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

見(jiàn)表4。

3.4 2 組臨床療效比較

見(jiàn)表5。

4 討 論

SHS 是腦卒中后的常見(jiàn)并發(fā)癥，腦卒中后其發(fā)病率可達(dá)12.5%～70%，有研究顯示僅有20%的患者徹底被治愈，多數(shù)患者處于疾病的慢性進(jìn)展中，發(fā)生關(guān)節(jié)的退行性改變［16］。 SHS 患者早期僅出現(xiàn)手部的水腫與疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，容易被患者忽視而錯(cuò)過(guò)最佳的診療時(shí)機(jī)。 隨著疾病的不斷發(fā)展，可出現(xiàn)患肢活動(dòng)嚴(yán)重受限，疼痛與腫脹愈加明顯，最終患肢骨質(zhì)發(fā)生變化，手部出現(xiàn)永久性的畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)度永久喪失，導(dǎo)致患者殘疾。 而患者手功能障礙將嚴(yán)重影響日常生活自理能力，降低生活質(zhì)量，給患者及其家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。 近年來(lái)，手功能康復(fù)治療是神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域關(guān)注的重點(diǎn)與難點(diǎn)之一［17］。目前，對(duì)于 SHS 的發(fā)病機(jī)制尚不明確，交感神經(jīng)功能的改變、末梢神經(jīng)血管障礙、腦卒中后長(zhǎng)期不活動(dòng)引起的廢用性萎縮、遺傳因素、環(huán)境心理因素等均可能與SHS 的發(fā)生與發(fā)展有關(guān)。 因此，早期臨床發(fā)現(xiàn)并積極進(jìn)行康復(fù)治療對(duì)于SHS 的預(yù)后尤為重要。

表4 2 組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（） 度 Table 4 Comparison of shoulder mobility between two groups before and after treatment （） °

表4 2 組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（） 度 Table 4 Comparison of shoulder mobility between two groups before and after treatment （） °

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05.

組別對(duì)照組觀察組n 40 40時(shí)間治療前治療后治療前治療后前屈29.5±3.1 63.3±9.31）30.4±2.5 85.7±8.41）2）后伸13.7±3.1 29.3±3.31）14.2±2.5 52.7±4.41）2）外展38.6±3.1 55.3±5.31）39.2±2.5 67.7±6.41）2）內(nèi)收17.4±5.1 30.7±6.11）16.8±4.5 52.3±6.31）2）外旋13.6±3.1 33.7±4.11）14.2±2.5 50.3±4.91）2）內(nèi)旋46.2±7.1 65.3±8.31）45.8±6.5 77.4±8.71）2）

表5 2 組臨床療效比較Table 5 Comparison of clinical efficacy between two groups

4.1 改良復(fù)方消脹散可有效提高腦梗死后SHS 患者日常生活能力

有研究顯示物理療法、藥物療法在一定程度上可緩解SHS 患者肩手關(guān)節(jié)的腫脹與疼痛，但目前尚沒(méi)有足夠的證據(jù)證明這些療法具有延緩疾病進(jìn)展的作用［18］。 也有研究顯示康復(fù)治療、運(yùn)動(dòng)療法可有效加快血液循環(huán)，緩解肌肉攣縮狀態(tài)，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止關(guān)節(jié)粘連，改善疼痛及腫脹［19］，此外還能加快大腦的代償能力，促進(jìn)腦功能重塑，促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。 但康復(fù)訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)療法的療效受多重因素影響［20］，見(jiàn)效較慢，患者康復(fù)的自信心不足，康復(fù)治療依從性不夠，康復(fù)療效受到較大影響。

本研究在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用改良復(fù)方消脹散進(jìn)行局部熏洗，結(jié)果顯示，與治療前比較，觀察組治療1 個(gè)月后FMA-U 評(píng)分、MBI 評(píng)分明顯升高，這提示改良復(fù)方消脹散熏洗可有效促進(jìn)腦梗死后SHS 患者上肢運(yùn)動(dòng)功能逐步恢復(fù)，從而提高日常生活活動(dòng)能力。 這與改良復(fù)方消脹散局部熏洗具有擴(kuò)張血管、舒緩肌肉緊張，使藥物經(jīng)皮膚直抵病灶，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)靜脈和淋巴回流，消除腫脹，緩解疼痛和提高肢體功能的研究結(jié)果一致［4］。 中醫(yī)學(xué)將腦梗死后 SHS 歸為“中風(fēng)”范疇，主要病機(jī)是脈絡(luò)瘀滯、氣血不通，因此治療應(yīng)以通經(jīng)活絡(luò)，化瘀止痛為主［21］。 改良復(fù)方消脹散方中生黃芪益氣健脾，溫經(jīng)通絡(luò)，利水消腫生?。划?dāng)歸、川芎、紅花、豨薟草、地龍、蜈蚣、水蛭活血通經(jīng)，行氣止痛；白芷解表散寒，祛風(fēng)消腫止痛；生大黃逐瘀通經(jīng)。 全方共奏益氣活血，溫經(jīng)通絡(luò)、消腫止痛之功效。 中藥熏洗的溫?zé)嶙饔门c藥物的特殊作用相結(jié)合，共同調(diào)節(jié)神經(jīng)、肌肉、血管及結(jié)締組織等，減輕疼痛，消除腫脹，改善神經(jīng)肌肉狀態(tài)，從而提高患者參與康復(fù)訓(xùn)練的積極性；患者手部水腫明顯好轉(zhuǎn)，上肢運(yùn)動(dòng)功能持續(xù)改善，有助于提高患者日常生活能力。

4.2 改良復(fù)方消脹散聯(lián)合針刺可有效改善腦梗死后SHS 患者上肢運(yùn)動(dòng)功能

腦梗死后SHS 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，常規(guī)的單一療法往往療效不佳。 有系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究顯示針刺具有疏經(jīng)活絡(luò)、通經(jīng)止痛、調(diào)和氣血陰陽(yáng)之功，是治療SHS 的安全、有效方法之一［22］。 本研究在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上，采用改良復(fù)方消脹散聯(lián)合針刺治療腦梗死后SHS 患者，研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組治療1 個(gè)月后 VAS 評(píng)分、水腫程度明顯更低，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、臨床有效率明顯更高，這提示改良復(fù)方消脹散聯(lián)合針刺可有效改善腦梗死后SHS 患者上肢運(yùn)動(dòng)功能。 本研究應(yīng)用醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄡ槾虡O泉下穴可活血通絡(luò)；針刺尺澤穴可清熱化濕；針刺內(nèi)關(guān)穴可寧心安神，理氣止痛；諸穴同刺，達(dá)醒腦開(kāi)竅、通經(jīng)活絡(luò)、安神定智之效。 有研究顯示，醒腦開(kāi)竅針?lè)筛纳颇X梗死缺血區(qū)域微血管系統(tǒng)的形態(tài)，保護(hù)腦細(xì)胞的功能，改善神經(jīng)遞質(zhì)水平，并減輕氧自由基損傷及抑制鈣離子超載，延緩神經(jīng)元死亡，促進(jìn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重建，從而改善肢體運(yùn)動(dòng)功能，提高日常生活活動(dòng)能力［23］。 肩髃穴、肩髎穴、臂臑穴、曲池穴、手三里穴、合谷穴、外關(guān)穴等穴位，均屬經(jīng)絡(luò)所過(guò)，主治所及，中醫(yī)針灸尋經(jīng)取穴，針刺經(jīng)絡(luò)腧穴，“制其神，令氣易行”，最終氣血運(yùn)行通暢達(dá)到止痛的效果。此外，加之中藥復(fù)方熏洗療法的獨(dú)特作用，能更好地促進(jìn)患肢血液循環(huán)，更有利于針刺效果的發(fā)揮。

5 小 結(jié)

改良復(fù)方消脹散熏洗聯(lián)合針刺治療腦梗死后SHS 患者，可有效改善患者手部腫脹程度，緩解疼痛；提高上肢運(yùn)動(dòng)功能、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和日常生活能力。 該療法操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用較為低廉、不良反應(yīng)少，患者易于接受，值得臨床推廣。 但本研究存在研究時(shí)間較短、樣本量小、分組不夠精細(xì)化等不足之處，在下一步研究中將開(kāi)展大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，并加強(qiáng)出院后隨訪工作使研究更加完整、可信，為腦卒中后肩手綜合征的康復(fù)治療提供可靠依據(jù)。